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Anatomie [5]
La parotide est la plus volumineuse des glandes salivaires (30 grammes environ), elle est contenue dans la loge parotidienne qui est ostéo-musculo-aponévrotique, située aux confins de la face et du cou, entre la mandibule en avant et le muscle sterno-cléido-mastoïdien en arrière [5].
Cette loge parotidienne est constituée autour du couple parotide-nerf facial (VII). Ce dernier traverse la parotide et sa blessure reste, pendant l’intervention, une hantise pour le chirurgien. La loge contient aussi de nombreux éléments vasculo-nerveux.
La loge parotidienne (figures 1et 2)
La loge parotidienne est située dans la partie latérale et haute du cou. Elle appartient aux espaces profonds intermédiaires de la face tout comme l’espace para pharyngé [5].
Elle est limitée par :
en avant : la branche montante de la mandibule, le bord postérieur du muscle ptérygoïdien médial et le ligament stylo-mandibulaire. Ces structures séparent la loge de la fosse infra temporale.
en arrière : la région rétro-stylienne de laquelle elle est séparée par le diaphragme stylien que forment l’apophyse styloïde et les muscles styliens.
en haut et en avant, la loge est ouverte sur la fosse infra-temporale entre le processus styloïde en dedans et le condyle mandibulaire en dehors.
en bas : la loge est limitée par la bandelette mandibulaire qui unit l’angle de la mandibule au muscle sterno-cléido-mastoïdien et au ligament stylo-mandibulaire.
en dedans : la loge parotidienne est en rapport avec la région pré stylienne qui correspond à l’espace para pharyngé.
en dehors : la face cutanée, c’est la face importante en clinique et en chirurgie puisqu’elle est visible et déformable, et c’est d’abord la voie chirurgicale [5].
Le contenu de la loge parotidienne
La glande parotide [5]
La parotide est la plus volumineuse des glandes salivaires, de couleur jaunâtre, légèrement lobulée, recouverte par une capsule très mince. De forme prismatique, elle occupe la quasi-totalité de la loge parotidienne ; elle comporte trois faces (antérieure, postérieure et externe), trois bords (antérieur, postérieur et interne), et deux extrémités (supérieure et inférieure). En outre, la glande présente un prolongement antérieur en dehors et en avant du muscle masséter qui se prolonge par le canal excréteur, le canal de STENON. Ce canal sort de la région parotidienne pour gagner la région génienne dans un dédoublement du fascia du masséter à travers le muscle buccinateur et s’abouche dans la cavité buccale au niveau du collet de la 2ème prémolaire supérieure.
En arrière et superficiellement, la glande parotide se prolonge sous le méat acoustique externe en recouvrant le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Plus profondément, un prolongement postérieur peut exister entre le ligament stylo-hyoïdien et le muscle digastrique.
Le nerf facial
C’est l’élément capital de la région du fait de son importance fonctionnelle. Il émerge de la base du crâne par le trou stylo-mastoïdien qui est l’orifice terminal du canal facial, et est situé entre l’extrémité antérieure de la rainure digastrique et la base de l’apophyse styloïde. Le tronc extra-crânien du nerf a d’abord un court trajet rétro-stylien puis il pénètre dans la loge à la partie haute du rideau stylien, au niveau du triangle stylo-digastrique. Dans la loge, il a d’abord un court trajet rétro-glandulaire qui représente la portion où on le découvre chirurgicalement. Il forme la bissectrice de l’angle masto-tympanal puis il s’enfonce dans le parenchyme glandulaire.
Si à l’entrée de la loge, le nerf facial est un élément profond par son trajet très oblique en avant et en dehors il se superficialise vite dans la glande en se divisant à la face externe de la veine jugulaire externe en deux branches :
-branche temporo-faciale : presque horizontale, vers le col du condyle. Elle innerve les muscles peauciers situés au-dessus de l’orifice buccal. Cette branche s’anastomose avec le nerf auriculo-temporal avant de donner des rameaux temporaux, frontaux, palpébraux, sous-orbitaires et buccaux supérieurs.
– branche cervico-faciale : presque verticale vers le gonion. Elle est destinée aux muscles peauciers de la face et du cou situés au-dessous de l’orifice buccal. Elle s’anastomose avec le plexus cervical superficiel et donne des rameaux buccaux, mentonniers et cervicaux. Parfois, il existe une branche intermédiaire : le ramus maximus de FROHSE, satellite du canal de STENON et de l’artère transverse de la face (branche de l’artère temporale superficielle).
Le nerf auriculo-temporal
C’est une branche du nerf mandibulaire. Il pénètre dans la loge par la boutonnière rétro-condylienne de JUVARA, croise la face profonde du pédicule temporal superficiel avant de remonter dans la région pré-tragienne. C’est le nerf sécrétoire de la parotide, sa section est responsable dans les suites opératoires du syndrome de Lucie FREY par sa régénération aberrante vers les glandes sudoripares.
La branche auriculaire du plexus cervical superficiel
Elle assure l’innervation sensitive du revêtement cutané de la région parotido-auriculaire. Elle remonte sur la face externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien et se divise en deux rameaux :
rameau antérieur à destinée parotidienne ;
rameau postérieur à destinée auriculaire dont la conservation prévient l’anesthésie post-opératoire du pavillon de l’oreille.
Le plexus veineux parotidien
Il est constitué par 4 veines afférentes qui sont :
– la veine maxillaire ;
– la veine temporale superficielle ;
– la veine auriculaire postérieure ;
– la veine occipitale.
Il accompagne le nerf facial dans sa traversée de la glande parotide. Deux veines efférentes quittent ce plexus, la veine jugulaire externe et la veine rétro mandibulaire. Cette dernière est oblique en bas et en avant pour rejoindre soit la veine faciale, soit le tronc veineux thyro-linguo-facial [5].
L’artère carotide externe
Le plan artériel est le plus profond, l’artère carotide externe pénètre dans la loge entre le muscle stylo-hyoïdien et le ligament du même nom.
Elle creuse une gouttière à la face interne de la glande pour pénétrer ensuite dans l’épaisseur du lobe profond où elle adhère à la glande. Elle donne à ce niveau l’artère auriculaire postérieure. Elle se termine en bifurquant à la partie supérieure de la glande en artère temporale superficielle et artère maxillaire interne.
Les lymphatiques
Le système lymphatique parotidien est constitué d’un groupe extra glandulaire et d’un groupe intra glandulaire [8]. Les ganglions lymphatiques de la région parotidienne sont constitués :
• d’un ganglion sus-aponévrotique situé devant le tragus ;
• de deux groupes de ganglions lymphatiques sous-aponévrotiques situés à la face superficielle de la glande parotide :
un groupe antérieur pré́-auriculaire ; un groupe inférieur infra-auriculaire ;
les ganglions profonds intra-glandulaires suivent l’artère carotide externe, la veine jugulaire externe, et les vaisseaux.
Les ganglions lymphatiques de la région parotidienne drainent les lymphatiques provenant du cuir chevelu, de la région temporale, de la région frontale, des paupières et de la racine du nez, de l’oreille externe (auricule, méat acoustique externe, membrane du tympan), de l’oreille moyenne (caisse du tympan, trompe auditive, et cellules mastoïdiennes), de la muqueuse de la cavité́ nasale et de la glande parotide [8][9].
En général l’étude des aires ganglionnaires cervico-faciales repose sur une classification anatomique en 6 niveaux (sites) établie par l’American Head and Neck Society (AHNS), en collaboration avec le Comité́Américain de Chirurgie et Cancérologie ORL, de l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2002) (Figure 5) [10] [11].
Facteurs épidémiologiques
Les cancers de la parotide sont des tumeurs rares qui représentent 1 à 4 % des cancers de la tête et du cou, soit 0,3 % de la totalité des cancers [14]. L’incidence annuelle est 0,4 à 13,5/100 000 habitants. Ses caractéristiques épidémiologiques par rapport aux autres cancers ORL sont :
– Un sex-ratio proche de 1 ;
– Une survenue précoce, autour de 35–50 ans, avec des cas pédiatriques.
Facteurs de risques des tumeurs de la parotide :
Les enquêtes n’ont pas permis d’individualiser d’étiologie dominante ; certains cancers ont pu être attribués à un antécédent d’irradiation de la région parotidienne, et certaines carences vitaminiques pourraient être un élément causal. En 1996 LAND et al [in 15] ont noté une augmentation de l’incidence des tumeurs bénignes et malignes des glandes salivaires parmi les survivants des explosions atomiques comparativement à une population témoin avec un effet dose. Le rôle du tabagisme a été souligné par de nombreux auteurs dans la survenue des tumeurs de Whartin [14].
La mise en évidence de récepteurs aux hormones sexuelles sur la membrane des tumeurs de Whartin pourrait expliquer la dépendance hormonale observée et un mécanisme endocrinien pourrait contrôler la croissance tumorale [14].
Certains auteurs rapportent un risque de 2,5 de cancer des glandes salivaires en cas d’exposition à la poussière de silice [14].
Diagnostic
Diagnostic positif
Les circonstances de découverte
Les circonstances de découverte sont variables [3,16]. Il peut s’agir :
d’une tuméfaction de la région parotidienne ou sous parotidienne évoluant depuis plusieurs mois ou années ;
d’une parésie ou paralysie faciale périphérique ;
d’une douleur spontanée de la région parotidienne ;
d’une adénopathie satellite à la tumeur.
L’association de ces derniers signes est fortement en faveur d’une malignité.
L’interrogatoire
Il doit préciser :
l’âge du patient ;
sa profession ;
ses habitudes alimentaires, la notion d’une intoxication alcoolique ;
la notion d’une radiothérapie cervicale ;
les antécédents chirurgicaux ;
la notion de traumatisme au niveau de la région parotidienne ;
la date de début, le mode évolutif de la tuméfaction, les variations du volume de la tuméfaction avec l’alimentation ;
l’existence de signes associés : douleur de la région parotidienne et rapport de la douleur avec l’alimentation, sécheresse buccale ou oculaire, asymétrie faciale.
L’examen clinique
Examen local
Il doit être rigoureux, systématique et comparatif, exécuté sur un malade assis, la ceinture scapulaire bien dégagée.
– Inspection
La tuméfaction parotidienne comble le sillon rétro mandibulaire puis soulève en dehors le lobule de l’oreille. L’inspection doit préciser l’état de la peau en regard et rechercher l’existence d’une paralysie faciale associée.
L’examen de l’oropharynx est indispensable à la recherche d’une tumeur du lobe profond.
L’otoscopie doit être systématique de même que l’examen endobuccal et dentaire : aspect de l’ostium du conduit parotidien et de la salive (abondante ou rare, claire ou purulente)
– Palpation
Elle permet de confirmer le siège parotidien de la tuméfaction en précisant sa situation par rapport aux repères osseux (branche montante et angle de la mandibule, articulation temporo-mandibulaire, apophyse mastoïde). Elle doit préciser les caractères de la tuméfaction : volume, surface lisse ou irrégulière, limites, consistance (cartilagineuse ou pas), sensibilité, douleur provoquée, mobilité par rapport à la peau et aux plans profonds. Il faut également rechercher :
o Un écoulement de l’orifice endobuccal du conduit parotidien lors de la pression de la glande parotide
o Une tuméfaction sur le trajet du conduit parotidien (palpation bi-manuelle avec un doigt endobuccal)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
1. Embryologie
2. Anatomie
2.1. La loge parotidienne
2.2. Le contenu de la loge parotidienne
2.2.1. La glande parotide
2.2.2. Le nerf facial
2.2.3. Le nerf auriculo-temporal
2.2.4. La branche auriculaire du plexus cervical superficiel
2.2.5. Le plexus veineux parotidien
2.2.6. L’artère carotide externe
2.2.7. Les lymphatiques
3. Physiologie de la salivation
4. Histologie
5. Facteurs épidémiologiques
6. Facteurs de risques des tumeurs de la parotide :
7. Diagnostic
7.1. Diagnostic positif
7.1.1. Les circonstances de découverte
7.1.2. L’interrogatoire
7.1.3. L’examen clinique
7.1.4. Les examens complémentaires
7.1.5. L’anatomie pathologique
7.2. Diagnostic différentiel
7.3. Diagnostic d’extension
8.1. Buts
8.2. Moyens et méthodes
8.2.1. Moyens chirurgicaux
8.2.2. Moyens médicamenteux
8.2.3. Moyens physiques
8.3. Indications
8.3.1. Tumeurs bénignes
8.3.2. Tumeurs malignes
9. Evolution – pronostic
9.1. Tumeurs malignes
9.2. Tumeurs bénignes
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ÉTUDE
1. Cadre d’étude
1.1. Locaux
1.2. Personnel
1.3. Activités
2. Matériels et méthodes
2.1. Type et durée d’étude
2.2. Critères d’inclusion et de non inclusion
2.3. Collectes et analyses des données
2.3.1. L’épidémiologie :
2.3.2. La clinique :
2.3.3. Les examens complémentaires :
2.3.4. Le traitement :
2.3.5. L’évolution
2.3.6. La corrélation cyto-histologique
3. Résultats
3.1. Epidémiologie générale
3.1.2. Répartition selon l’âge
3.1.3. Répartition selon le sexe
3.2. La clinique
3.2.1. Le temps d’évolution de la maladie
3.2.2. Les circonstances de découverte
3.3. Les examens complémentaires
3.3.1. L’imagerie médicale
3.3.2. Les résultats anatomo-pathologiques
3.4. Aspects thérapeutiques
3.4.1. Le type d’intervention chirurgicale
3.4.2. Les suites opératoires
3.4.3. La chimiothérapie complémentaire
3.4.4. La radiothérapie complémentaire
3.5. L’évolution
3.5.1. Les patients perdus de vue
3.5.2. Les patients vivants
3.5.3. Les patients décédés
3.6. Corrélation cyto-histologique
DISCUSSION
4. Discussion
4.1. Epidémiologie
4.2. Diagnostic
4.3. Traitement
4.4. Evolution
4.5. Corrélation cyto-histologique
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
ANNEXES1
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