Projet, rapport de stage, et mémoire de fin d’études APPLICATION D’UNE NOUVELLE TECHNIQUE CHIRURGICALE DES MENINGIOMES DE LA CLINOIDE ANTERIEURE en PDF
Volet osseux
Après avoir prélevé un lambeau de péricrâne qu’on garde pour une éventuelle plastie dure-mérienne en fin d’intervention, on taille un volet osseux fronto-ptérional. Deux trous de trépan suffisent généralement, mais un troisième peut être réalisé chez les sujets où la dure-mère adhère intimement à la table interne de la voûte du crâne. Cette craniotomie peut aller jusqu’à 2cm, en arrière du trou sus-orbitaire, médialement dans la région frontale, surtout pour les méningiomes clinoïdiens de type III d’AL MEFTY.
Ce volet osseux est à décoller avec attention, de façon à ne pas blesser l’artère méningée moyenne. Il est complété par la suite par le fraisage ou l’ablation à l’aide d’une pince à os du ptérion. Il faut bien décoller la dure-mère à ce niveau à l’aide d’une spatule avant de ronger ou fraiser, car celle-ci épouse intimement l’os. Puis, on arrive à exposer le toit et la paroi externe de l’orbite. On réalise une orbitotomie postérieure limitée. L’angle de raccordement des surfaces temporale et frontale est alors aplani. En dedans, on expose les reliefs externes de la fissure orbitaire supérieure (FOS).
La FOS n’est pas identifiée d’emblée, elle est marquée à l’extérieur par un repli de dure-mère, la bandelette méningo-orbitaire, qui connecte la périorbite à la dure-mère temporopolaire. On décomprime alors cette FOS. On ouvre par la suite la partie postérieure du toit de l’orbite pour exposer le toit du canal optique. Ce repère est important car il faut éviter de traumatiser la face externe de ce canal lors du fraisage ou de l’ablation de l’apophyse clinoïde antérieure (ACA) « à l’aveugle ». On entame par la suite la clinoïdectomie antérieure proprement dite. Pour cela, on peut prendre une fraise diamantée de petit diamètre (4mm), ou une pince à os évitant les conséquences mécaniques de rotation et thermiques du fraisage sur les structures vasculo-nerveuses avoisinantes.
Il est toujours nécessaire de décoller de temps en temps la dure-mère pendant la dissection ou l’évidement intracortical de la clinoïde. Lorsqu’il ne reste que la pointe de l’ACA, on peut la mobiliser par des manoeuvres de rotation sur son axe et ainsi la libérer du toit du sinus caverneux. Il existe souvent un saignement mineur qui se tarit par application de surgicel. Sont maintenant bien exposés le canal optique, l’artère carotide interne paraclinoïdienne et le nerf oculomoteur.
Ouverture de la dure-mère
La dure-mère est souvent tendue à ce niveau, d’autant plus que la tumeur est volumineuse. Il est indispensable d’en optimiser l’ouverture dure-mérienne. Elle est ouverte de façon semi- circulaire, de la surface frontale en temporale suivant une concavité antérieure, centrée sur le ptérion. Une contre-incision antéro-interne permet une ouverture plus large. Cette ouverture durale se continue le long du ligament falciforme permettant l’exposition la gaine optique dans le canal optique . On peut donc ouvrir assez facilement cette gaine du nerf optique. La dure-mère est alors suspendue à l’os pour une meilleure visibilité. Il est conseillé d’utiliser les clips à dure-mère pour les saignements dure-mériens. L’arrosage de la dure-mère de temps en temps par du sérum physiologique évite sa rétraction.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: CONSIDERATIONS ANATOMIQUES
I.1. Les méninges
I.2. La base du crâne
I.3. L’espace clinoïdien antérieur
I.3.1. La description
I.3.2. Les rapports
I.3.3. Les variations anatomiques
DEUXIEME PARTIE: PATIENTS ET METHODES
II.1. L’étude
II.2. La présentation clinique
II.3. La technique chirurgicale
II.3.1. L’installation
II.3.2. L’incision cutanée
II.3.3. Le volet osseux
II.3.4. L’ouverture de la dure-mère
II.3.5. L’exposition tumorale
II.3.6. La coagulation de la base d’insertion
II.3.7. L’évidement tumoral
II.3.8. La dissection artérielle
II.3.9. La dissection du nerf optique
II.3.9. Infiltration du sinus caverneux
II.3.10. La fermeture
II.4. Les résultats
II.4.1. L’exérèse tumorale
II.4.2. Les complications neurologiques
II.4.3. Les résultats visuels
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
III.1. Distinction des méningiomes clinoïdiens
III.2. Indications opératoires
III.3. Bilan préopératoire
III.4. Technique chirurgicale de la base du crâne
III.5. Résultats
III.6. Pronostics
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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