Projet, rapport de stage, et mémoire de fin d’études LES FRACTURES DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU TIBIA A PROPOS DE 15 CAS PRIS EN CHARGE en PDF
LA FLEXION
– Ce mouvement se passe essentiellement dans l’étage sus-méniscal de l’articulation. il porte la jambe vers la face postérieure de la cuisse (accroupissement) .
– L’axe transversal passe par les tubercules condyliens interne et externe, mais cet axe n’est pas fixe ; en effet, la flexion se compose d’un mouvement de roulement en avant associé à un mouvement de glissement en arrière rendu nécessaire par la disproportion des surfaces articulaires condyliennes et glénoïdiennes.
/ Mais de plus, trois phénomènes se produisent dans la flexion :
– La rotation combinée du tibia
– Le déplacement des ménisques d’avant en arrière.
– Un abaissement de la rotule.
L’EXTENSION
C’est le mouvement inverse, plaçant le genou en rectitude. Une certaine hyper extension est possible chez l’enfant. ce mouvement est inverse du précédent. L’amplitude de la flexion extension est de 150°. Dans l’extension les ménisques sont entraînés en avant par les ligaments ménisco-rotuliens (le quadriceps attire le rotule vers la haut).
LA ROTATION
Active, elle s’associe à la flexion extension :
– Rotation interne dans la flexion.
– Rotation externe dans l’extension.
Passive, elle s’effectue dans l’étage sous-méniscal de l’articulation. l’amplitude est de 40°.
LES MOUVEMENTS DE LATERALITE
– Sur le genou en extension , la constatation d’un mouvement passif de latéralité est pathologique et traduit une rupture ligamentaire .
– Sur le genou légèrement fléchi, de légers mouvements passifs de latéralité sont possibles.
LES MUSCLES MOTEURS
Les fléchisseurs. Le biceps et le demi-membraneux, accessoirement le poplité, le triceps et les muscles de la patte d’oie.
Les extenseurs. Le quadriceps.
Les rotateurs externes. Le biceps.
Les rotateurs internes. Les muscles de la patte d’oie, le biceps, le poplité, le demi-membraneux.
LA STABILITE TRANSVERSALE DU GENOU
Le genou subit d’importants efforts latéraux et la structure des extrémités osseuses traduit ces contraintes mécaniques.
En effet, comme pour l’extrémité supérieure du fémur, on trouve des systèmes de travées qui matérialisent les lignes de force mécanique :
– L’extrémité inférieure du fémur est structurée par deux systèmes trabéculaires : l’un part de la corticale interne et s’épanouit dans le condyle homolatéral (fibres de compression) et dans le condyle contro-latéral (fibres de traction) ; l’autre part de la corticale externe et réalise une disposition symétrique ; un système de travées horizontales unit les deux condyles.
– L’extrémité supérieure du tibia possède une structure semblable avec deux systèmes partant des corticales externe et interne et s’épanouissant sous la glène homo-latérale (fibres de compression) et sous la glène controlatérale (fibres de traction) ; des travées horizontales unissent les deux glènes.
Du fait de l’inclinaison de l’axe fémoral en bas et en dedans, la force (F) appliquée sur l’extrémité supérieure du tibia n’est pas strictement verticale, ce qui permet de la décomposer en une force verticale (v) et une force transversale (t) dirigée horizontalement en dedans. Cette composante (t), en repoussant l’articulation vers le dedans, a tendance à exagérer le valgus en faisant bâiller l’interligne d’un angle (a) ouvert en dedans. C’est le système ligamentaire interne qui s’oppose normalement à une telle dislocation.
Cette composante transversale (t) est d’autant plus forte que le valgus est plus accentué pour une direction F2 correspondant à un valgus de 160° (genou valgum) la composante transversale t2 est deux fois plus grande que pour un valgus normal de 170% (F1 et t1). On en déduit que plus un genou valgum est marqué, plus il sollicite le système ligamentaire interne et plus il a tendance à s’accentuer.
Lors des traumatismes violents portant sur les faces latérales du genou, on peut voir se produire des fractures de l’extrémité supérieure du tibia. Si le traumatisme est appliqué sur la face interne du genou, il tend à redresser le valgus physiologique et détermine d’abord une fracture séparation du plateau tibial interne (1), puis, si la force n’est pas épuisée, une rupture du ligament latéral externe (2). Lorsque le ligament se rompt d’emblée, il ne se produit pas de fracture du plateau.
Lorsque le traumatisme est appliqué sur la face externe du genou, par exemple par un pare-choc de voiture, le condyle externe se déplace d’abord légèrement en dedans, puis s’enfonce dans la glène externe, et enfin fait éclater la corticale externe du plateau : ainsi est réalisée la fracture mixte (tassement – séparation) du plateau tibial externe.
LES FRACTURES
Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia sont surtout de fractures de l’adulte jeune et surtout du sexe masculin. La cause étant les accidents de la route. Chez les sujets âgés, la cause la plus fréquente est la chute verticale d’un lieu élevé menaçant au même titre le calcanéum. Ici les femmes post-ménopausiques forment un lot conséquent.
Le mécanisme est dominé par le valgus forcé. Pour Watson – Jones la fracture est le résultat d’un traumatisme violent en valgus, qui aurait rompu successivement les ligaments LLI et les croisés. En effet, la rupture première du LLI va créer de fait la compression du plateau tibial externe et provoquer la lésion osseuse.
FRACTURES DU PLATEAU TIBIAL EXTERNE
Elles sont les plus fréquentes associant deux formes principales : la séparation par un trait vertical marginal et l’enfoncement de la partie médiane ou sur la partie antérieure détachant une véritable écaille antéro-externe. Mais il faut noter encore que cet enfoncement peut être communitif et l’écaille très mince et fragile. De plus, ces formes sont rarement isolées.
FRACTURES DU PLATEAU TIBIAL INTERNE
La fracture séparation est la forme la plus fréquente du type spino-glenoïdienne. Mais ici, l’enfoncement par contre, est important ouvrant d’une manière significative l’interligne articulaire. Ce diastasis est nettement mesurable sur la radiographie de face.
FRACTURES BI-TUBEROSITAIRES
Elles se présentent comme un double trait de fracture inter-tubérositaire et sous-tubérositaire. Les traits peuvent être en T, en Y ou en V inversé. Mais il existe des associations communitives complexes où la séparation et l’enfoncement se complètent d’une manière compliquée telle qu’à elle seule la radiographie standard ne peut pas définir : il faut l’aide du scanner.
LESIONS ASSOCIEES
Nous citons par ordre de fréquence :
– Les ruptures méniscales traumatiques par désinsertion périphérique ou arrachement des cornes dans les fractures-séparations.
– Les fractures de la tête du péroné fréquentes dans les lésions bitubérositaires.
CLINIQUE ET EVOLUTION
L’interrogatoire du blessé nous précise la violence du traumatisme et son mécanisme. La présence d’une plaie amène au diagnostic de fracture ouverte ou surtout de lésion articulaire ouverte : deux formes impliquant une prise en charge d’urgence car l’infection menace. Le traumatisé est reçu avec le tableau, de gros genou traumatique mais l’importance de l’hémarthrose est telle que la recherche du choc rotulien s’avère infructueuse. La radiographie est l’examen essentiel. Le plus souvent et dans un souci d’économie un cliché de face et de profil suffit à monter les lésions permettant de poser le type anatomo-pathologique.
Toutefois, les traits postérieurs sont plus difficiles à visualiser nécessitant des incidences de ¾ interne ou externe. Si possible, on peut compléter cette exploration par du scanner par une arthroscopie : – on met en image les lésions méniscales – ou surtout les enfoncements centraux [16], [17], [18] Quelles sont les formes EVOLUTIVES ? L’évolution est dominée les séquelles tardives qui sont :
1° Les cals vicieux avec l’instabilité articulaires,
2°les angulations non réductibles,
3°les raideurs articulaires portant sur les mouvements extrêmes,
4°l’arthrose post-traumatique,
5°et les « genoux complexes » avec les différentes composantes séquellaires associées.
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Table des matières
PREMIER CHAPITRE : INTRODUCTION RAPPEL HISTORIQUE
DEUXIEME CHAPITRE ANATOMIE DESCRIPTIVE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU GENOU
1- Faces antérieures
2- Faces supérieures : les plateaux tibiaux
ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE : LE GENOU
1- Région antérieure ou rotulienne
2- Région postérieure du genou ou région poplitée
ANATOMIE FONCTIONNELLE
1- Les mouvements
2- Les muscles moteurs
TROISIEME CHAPITRE : GENERALITES SUR LES FRACTURES
I ETIO-PATHOGENIE
II ANATOMO-PATHOLOGIE ET CLASSIFICATION
III CLINIQUE ET EVOLUTION
IV TRAITEMENT
QUATRIEME CHAPITRE : NOS OBSERVATIONS
CINQUIEME CHAPITRE
COMMENTAIRES
CONCLUSION
SUGGESTIONS
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