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Division de l’urétre
Division selon l’anatomie
Elle distingue deux parties à savoir :
L‟urètre postérieur, situé au-dessus de l‟aponévrose moyenne du périnée et comprenant l‟urètre prostatique et l‟urètre membraneux oblique en bas et en avant.
L‟urètre antérieur, situé au-dessous de l‟aponévrose moyenne du périnée, il comprend l‟urètre pénien et l‟urètre bulbaire, oblique en haut et en avant
lorsque le pénis est en érection, verticale descendant lorsqu‟il est à l‟état de flaccidité.
Division chirurgicale
Elle distingue trois parties du fait des variations de la gaine canalaire.
L‟urètre engainé de tissu glandulaire : c‟est l‟urètre prostatique où s‟ouvrent l‟utricule et les canaux éjaculateurs.
L‟urètre intermédiaire : Il comprend un segment de deux à trois millimètres couvert en avant de fibres striées émergeant de l‟apex prostatique et un segment périnéal pénétrant dans le bulbe spongieux, et qui fait 1,2 cm
L‟urètre engainé de tissus érectiles : c‟est le corps spongieux long de 12 cm environ. Il est renflé en arrière, effilé en avant et dessine un coude à l‟angle peno-scrotal.
Fixité de l’urétre
On distingue :
L‟urètre fixe, formé par l‟urètre postérieur et le segment périnéal de l‟urètre spongieux.
L‟urètre mobile, formé par le segment de l‟urètre antérieur, variable avec l‟érection.
Dimensions et calibre de l’urétre :
Dimension de l’urétre
L‟urètre masculin a une longueur d‟environ 16 à 20 cm. Ainsi l‟urètre prostatique mesure environ 2,5 à 3 cm, l‟urètre membraneux 1,5 cm environ. L‟urètre perinéo-bulbaire 2,5 cm environ et l‟urètre spongieux 9 à 13 cm environ.
Calibre de l’urétre
Le calibre est de 6 à 11 mm en moyenne, mais selon que l‟urètre soit en état de vacuité ou de réplétion. De virtuel à l‟état de vacuité, l‟urètre présente physiologiquement quatre rétrécissements et trois dilatations à la miction.
Les rétrécissements physiologiques :
Le col vésical.
L‟urètre membraneux.
Entre le cul de sac bulbaire et la fosse naviculaire.
Le méat.
Les dilatations physiologiques :
Le sinus prostatique.
Le cul de sac bulbaire, au niveau du spongieux.
La fausse naviculaire au niveau du gland.
Structure de l’urétre
La paroi urétrale
Elle est formée de trois tuniques, à savoir :
La tunique fibreuse musculaire, présentant une couche interne longitudinale et une couche externe circulaire.
La tunique de tissu érectile, très développée en arrière au niveau du bulbe mais mince au niveau du corps spongieux.
La tunique muqueuse, tapissée d‟un épithélium cylindrique stratifié contenant les glandes de Littré, siège des urétrites.
Vue endoscopique de l’urètre :
L’urètre prostatique se présente ainsi:
Une saillie médiane longitudinale sur la paroi postérieure : le veru montanum.
Trois orifices au sommet du veru : l‟utricule prostatique au milieu, les canaux éjaculateurs de part et d‟autre.
Une gouttière latérale de chaque côté du veru où s‟ouvrent les canaux excréteurs prostatiques.
L’urètre membraneux se présente ainsi:
Des plis longitudinaux.
La crête urétrale qui prolonge le veru.
L’urètre spongieux se présente ainsi : Des plis longitudinaux.
Les orifices des glandes de Cowper.
Les lacunes de Morgagni, qui sont des dépressions tubulaires obliques en arrière, dorsales et latérales.
La valvule de Guérin, repli transversal et dorsal situé à 1 ou 2 cm du méat.
L’appareil sphinctérien urétral :
Il est double :
Le sphincter lisse, formé par les fibres musculaires en continuité avec le detrusor. Il entoure la partie initiale de l‟urètre prostatique sur 1 cm environ.
Le sphincter strié, entoure l‟urètre membraneux et remonte en s‟étalant sur la face antérieure de la prostate.
Vascularisation de l’urètre masculin
Vascularisation artérielle :
Elle respecte la division anatomique de l‟urètre. Ainsi :
L‟urètre prostatique est vascularisé comme la prostate par les branches de l‟artère iliaque interne à savoir :
Les artères hémorroïdales moyennes.
Les artères prostatiques.
Les artères vésicales inférieures.
L‟urètre membraneux est vascularisé par les artères :
Rectales inférieures (hémorroïdales inférieures).
Les branches de l‟artère honteuse interne.
L‟urètre spongieux est vascularisé par les branches de la division de l‟artère honteuse interne qui sont :
l‟artère du bulbe du pénis.
les artères bulbo-urétrales.
l‟artère dorsale de la verge.
Rapports de l’urètre prostatique
L‟urètre prostatique est en rapport avec :
Le muscle du sphincter interne de la vessie.
La prostate et sa loge.
L‟utricule prostatique et les canaux éjaculateurs.
Rapports de l’urètre membraneux
L‟urètre membraneux est en rapport avec :
Le sphincter strié de l‟urètre qui forme à ce niveau un anneau complet.
L‟aponévrose moyenne du périnée en avant avec la veine dorsale de la verge et le plexus de Santorini, en arrière avec le muscle transverse profond, les fosses ischio-anales et le rectum périnéal, latéralement avec le muscle releveur de l‟anus.
Rapports de l’urètre spongieux
L‟urètre spongieux est en rapport avec :
Le corps caverneux qui forme un dièdre dans lequel chemine l‟urètre spongieux.
Le fascia du pénis, les tissus cellulaires sous cutanés et la peau.
L‟aponévrose moyenne du périnée.
Les muscles périnéaux dont les muscles bulbo-caverneux.
Le muscle transverse superficiel du périnée.
Le muscle transverse profond du périnée.
Physiologie de l’urètre
L‟urètre masculin est le conduit qui s‟étend du col vésical au méat. Il assure essentiellement trois fonctions à savoir :
L’écoulement des urines et des secrétions génitales
Dans sa partie supérieure en amont du veru montanum, l‟urètre est parcouru exclusivement par l‟urine. En aval du veru montanum, c‟est-à dire de l‟abouchement des canaux éjaculateurs, l‟urètre livre passage également au sperme.
La continence des urines
Elle est assurée par l‟urètre membraneux grâce à son système sphinctérien strié.
L’érection
A cette fonction participe l‟urètre spongieux surtout dans sa partie perinéo-bulbaire. Ainsi toute diminution de sa longueur et /ou toute perte de son élasticité s‟oppose à la rectitude du pénis et entrave le coït.
Ces trois fonctions supposent un canal perméable, souple, de calibre normal, car toute anomalie urétrale (rétrécissement, dilation, diverticule, tumeurs) peut avoir des conséquences défavorables à la fois sur l‟appareil urinaire (miction) et l‟appareil génital (éjaculation).
Disons que « l‟urètre n‟est pas seulement le canal excréteur des urines, c‟est surtout un chemin que le médecin doit parcourir pour arriver à la vessie ; le canal qu‟il a à sa charge de rendre libre lorsqu‟il est obstrué, de guérir lorsqu‟il est malade et avant tout, savoir examiner méthodiquement en point par point dans toutes ses parties » [18].
LES RETRECISSEMENTS URETRAUX CHEZ L’HOMME :
Définition
Diminution permanente complète ou incomplète du diamètre de l‟urétre en rapport avec une anomalie intrinsèque de la paroi urétrale.
Cette définition élimine:
– Les obstacles fonctionnels : spasme du sphincter strié ;
– Les obstructions mécaniques : corps étrangers, lithiases ;
– Les tumeurs de l‟urétre.
Physiopathologie
Quelle que soit la cause, la physiopathologie de la sténose urétrale reste la même :
-La lésion initiale est une rupture de la continuité urétrale en rapport avec une abrasion, une ulcération, une perforation, ou une dilacération de tout ou une partie de la paroi.
-La cicatrisation, considérablement favorisée par une dérivation des urines vésicales, est obtenue par épithélialisation de la blessure urétrale. La cicatrisation passe par trois phases : (Figure 6)
1-Phase d‟inflammation : débute par l‟hémostase, la fermeture thrombotique des artères sectionnées et par la constitution d‟un coagulum avec formation de fibrine, une matrice qui favorise la migration de cellules vers la plaie. Une réaction inflammatoire aigue se produit dans le tissu sous jacent, entraînant l‟hyperhémie, l‟exsudation de plasma et de protéines chimiotactiques et l‟infiltration par des granulocytes et des monocytes.
2- Phase de granulation : elle implique une accumulation dense de macrophages et de fibroblastes et la formation de capillaires dans un squelette matriciel oedémateux constitué de fibrine et de collagène. Le fibroblaste joue un rôle central dans la formation du tissu granulaire. La migration des cellules épithéliales basales a lieu dès les premières heures suivant la blessure. Elle se fait à partir des sutures de la plaie et passe sur une matrice provisoire constituée de fibrine et de collagène. La constitution de la membrane basale fait directement suite à la ré-épithélialisation.
3-Phase de formation et de transformation de la matrice : elle dure plusieurs mois. Pendant cette phase, la densité du collagène augmente fortement, les fibres de collagène s‟alignent transversalement par rapport au sens de la plaie, provoquant le rapprochement des incisions et accentuant ainsi la cicatrice. Cette phase se termine par la constitution d‟un tissu peu vascularisé.
En l’absence de dérivation urinaire, la plaie urétrale reste «agressée» par le flux urinaire. Le tissu péri-urétral est irrité, ce qui entraîne une fibrose autour de laquelle le calibre de la lumière urétrale diminue au fur et à mesure que l’épithélialisation couvre la blessure. La fibrose, en particulier sur la paroi antérieure, peut être si intense qu’elle peut s’organiser à distance de la blessure initiale, réalisant parfois des sténoses moniliformes d’une grande longueur.
-Conséquences du rétrécissement :
Les conséquences des rétrécissements de l‟urètre sont représentées par la réalisation d‟un obstacle plus ou moins important à l‟évacuation des urines, ce qui entraîne une faiblesse du jet, avec dysurie. Cet obstacle à l‟évacuation des urines peut majorer de manière dramatique les conséquences d‟une infection urinaire par ailleurs banale, et le rétrécissement de l‟urètre expose tout particulièrement à la survenue d‟une prostatite aiguë, au développement d‟une prostatite chronique, à des risques d‟orchi-épididymites à répétition. À long terme, le retentissement de l‟obstacle prolongé à l‟évacuation des urines sur la vessie et sur le haut appareil est significatif: hypertrophie puis altération du détrusor, voire dilatation du haut appareil, et exceptionnellement, insuffisance rénale obstructive répondant en général à la levée de l‟obstacle.
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
Trois grands tableaux caractérisent les rétrécissements de l‟urètre : un syndrome obstructif, un syndrome irritatif et des troubles de l‟éjaculation.
Syndrome obstructif :
Représenté par La dysurie qui se définit par une gêne à la miction et regroupe :
– Diminution de la force du jet : elle est progressive, souvent plus marquée le matin.
– Miction par poussées abdominales: elle illustre la lutte contre l‟obstruction.
– Retard à l‟initiation du jet.
– Miction en plusieurs temps.
– Sensation de mauvaise vidange vésicale.
– Pollakiurie par vidange incomplète.
– Emission de gouttes retardataires.
– Rétention urinaire: elle existe sous deux formes :
+La rétention aiguë: c‟est une urgence urologique et permet de poser le diagnostic différentiel avec la rétention d‟origine prostatique (HBP ou cancer de la prostate). Les malades sont souvent vus après sondage ou ponction vésicale suspubienne évacuatrice.
+La rétention chronique : elle entraîne un retentissement sur le haut appareil urinaire quelque soit la localisation de la sténose urètrale.
Syndrome irritatif :
La pollakiurie est le symptôme le plus souvent rapporté par les patients. C‟est l‟émission trop fréquente de petites quantités des urines:
– Pollakiurie nocturne : se chiffre en nombre de mictions qu‟elle induit, elle est pathologique si elle dépasse 2 mictions par nuit. C‟est le symptôme le plus précoce.
– Pollakiurie diurne : passe plus facilement inaperçue.
Les troubles éjaculatoires:
Ils sont rares mais peuvent survenir au cours des rétrécissements urétraux avec orgasmes retardés et éjaculation rétrograde.
Il est plus rare que l‟on soit amené à évoquer le diagnostic du rétrécissement de l‟urètre en présence des complications de la maladie :
– Complications infectieuses : épididymites récidivantes, prostatite aigue ou chronique, phlegmon péri-urétral.
– Fistules urétro- cutanées.
Enfin, il est exceptionnel de nos jours que le rétrécissement d‟urètre soit découvert chez un patient exploré pour insuffisance rénale obstructive.
Les éléments du diagnostic
Le diagnostic du rétrécissement urètral repose sur l‟interrogatoire, l‟examen physique, la débimètrie, l‟endoscopie et les techniques d‟imagerie.
Interrogatoire
Il est bien entendu fondamental chez un patient qui consulte pour dysurie, et il importe de rechercher dans les antécédents la notion d‟infections urinaires récidivantes, urètrites à répétition, de manipulations endo-urétrales dans le passé [2], de traumatisme périnéal et de fracture du bassin (diagnostic différentiel).
Examen physique
– À la palpation, on peut découvrir :
Un contact lombaire (gros rein).
Un globe vésical.
Rarement une induration péri-urètrale au niveau de l‟urètre pénien ou au niveau du périnée, en regard du rétrécissement [3].
– L‟examen des organes génitaux externes met en évidence éventuellement des signes d‟épididymite ou des nodules épididymaires traduisant des séquelles d‟épididymites dans le passé.
– Toucher rectal : qui va rechercher des signes de prostatite aigue ou chronique.
– Examen général : terrain, antécédents, tares associées.
– L‟examen est complété au besoin par l‟exploration instrumentale de l‟urètre
antérieur à l‟aide d‟une bougie calibre 16 charrière (Ch.) convenablement lubrifiée. Il peut mettre en évidence une banale sténose du méat ou rétroméatique compliquant de manière secondaire, précoce ou tardive, une intervention endoscopique.
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Table des matières
Introduction
Première partie: rappels
HISTORIQUE
Rappels anatomiques
1-Introduction
2- Embryologie de l‟urètre masculin
2-1- L‟urètre postérieur
2-2- L‟urètre antérieur
3- Anatomie descriptive de l‟urètre masculin
3 – 1- L‟origine de l‟urètre
3-2- Trajet et direction de l‟urètre
3 – 3 – Division de l‟urètre
3- 3 – 1- Division selon l‟anatomie
3 – 3 – 2 – Division chirurgicale
3 – 4 – Fixité de l‟urètre
3 – 5 – Dimensions et calibre de l‟urètre
3 – 5 – 1- Dimension de l‟urètre
3 – 5 – 2- Calibre de l‟urètre
3 – 6 – Structure de l‟urètre
3 – 6 – 1 La paroi urétrale
3 – 6 – 2- Vue endoscopique de l‟urètre
3 – 7 – Vascularisation de l‟urètre masculin
3 – 7 – 1 Vascularisation artérielle
3 – 7 – 2- La vascularisation veineuse
3 – 7 – 3 – Les lymphatiques de l‟urètre
3 – 8 – L‟innervation de l‟urètre
3 – 9 – Les rapports de l‟urètre
3 – 9 – 1- Rapports de l‟urètre prostatique
3 – 9 – 2 – Rapports de l‟urètre membraneux
3 – 9 – 3 – Rapports de l‟urètre spongieux
4 – Physiologie de l‟urètre
4. 1- L‟écoulement des urines et des secrétions génitales
4. 2- La continence des urines
4. 3- L‟érection
1- Définition
2-Physiopathologie
3-Diagnostic positif
3-1- Circonstances de découverte
3-2- les éléments du Diagnostic
3-2-1- Interrogatoire
3-2-2- Examen physique
3-2-3- Bilan biologique
3-2-4- Débimétrie
3-2-6- Imagerie
3-2-7 SYNTHÈSE
4-Diagnostic différentiel
5-Etiologies
6- Complications
7-Traitement
7-1- Buts
7-2- Moyens et méthodes
7-2-1- Méthodes chirurgicales
7-2-2- Méthodes à l‟aveugle
7-2-3- Les méthodes endoscopiques
Deuxième partie
8. Cadre d‟étude
9. Patients et méthode
9.1. Patients
9.2. Méthode
Résultats
10-1. Données préopératoires
10.1.1. Age des patients
10.1.2. Manifestations cliniques
10.1.3. Traitement antérieur
10.1.4. Siège de la sténose
10.1.6. Causes de la sténose urétrale
10.2. Données opératoires
10.2.1. Technique opératoire
10.2.2. Réussite de la procédure peropératoire
10.3. Données postopératoires
10.3.1. Durée d‟hospitalisation
10.3.2. Durée de port de la sonde
10.3.3. Résultats à l‟ablation de la sonde
10.3.4. Résultats postopératoire en fonction des antécédents thérapeutiques
10.3.5. Résultats postopératoires en fonction du siège de la sténose
10.3.6. Résultats en fonction de la cause de la sténose
10.3.7.Les complications périopératoires
10.3.8.Survie sans récidive de la sténose
Discussion
1-Age
2- Manifestations cliniques
3- Les données radiologiques
3.1. Le siege de la sténose
3.2. La longueur de la sténose
4- La cause de la sténose
5- Les antécédents thérapeutiques
6- Résultats de l‟UIE
6.2. La durée d‟hospitalisation
6.3. La durée de port de la sonde
6.4. Les récidives
Conclusion
Références Bibliographiques
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