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NEUROBIOLOGIE DE LA FONCTION SEXUELLE
Durant la dernière décennie un regain d’intérêt des recherches sur la neurobiologie de la fonction sexuelle a été noté. Cette attention croissante est en partie due à l’identification des effets délétères des agents pharmacologiques sur le comportement sexuel, à un recensement croissant des troubles sexuels dans les deux sexes et plus récemment, à l’énorme succès du sildénafil dans le traitement des dysfonctionnements érectiles chez l’homme.
Dans cette approche, les différents facteurs (endocriniens, les neurotransmetteurs, le système nerveux central) intervenant dans les différentes phases de réponse sexuelle : le désir, l’excitation et l’orgasme (et l’éjaculation chez l’homme) sont étudiés séparément. Cette classification du dysfonctionnement sexuel est calquée sur le modèle de la réponse sexuelle de Masters et Johnson et sur le modèle triphasé de la réponse sexuelle de Kaplan dans lesquels, désir, excitation et orgasme sont conceptualisés en tant que phases distinctes et séquentielles. Dans la réalité cependant, les troubles du désir, de l’excitation, et de l’orgasme coexistent le plus souvent, suggérant une intégration des phases. Cependant, le désir n’est pas nécessairement précédé d’excitation, comme l’excitation peut également accroître le désir.
Etapes de la réponse sexuelle
le désir sexuel
Le désir sexuel est généralement défini comme une large préoccupation par des idées et expériences sexuelles. Vu qu’il n’y a aucun critère physiologique objectif dans la définition du désir, il est généralement apprécié à travers la fréquence des pensées, des imaginations, des rêves, des souhaits, et de l’intérêt à initier et/ou à s’engager dans des expériences sexuelles. La définition de ce concept est limitée par des facteurs tels que les attitudes, l’occasion et/ou la disponibilité du partenaire, l’humeur et la santé.
l’excitation sexuelle
Etroitement lié au désir, l’excitation sexuelle est définie en termes subjectifs (sensations sexuelles d’excitation) et physiologiques (intumescence génitale).
chez l’homme
L’excitation sexuelle physiologique chez les hommes concerne la régulation de l’hémodynamique pénienne. Cette régulation dépend de messages provenant du système nerveux central et périphérique, et des interrelations complexes entre les neurotransmetteurs, les agents vasoactifs, et les facteurs endocriniens. Dans le tissu sinusoïdal pénien se trouvent une artère centrale et des veines efférentes qui drainent les corps caverneux. Les muscles lisses qui bordent l’espace sinusoïdal et l’artère centrale sont toniques et contractés pendant l’état de flaccidité. L’érection commence par le relâchement des muscles lisses sous la commande de neurones non adrénergiques et non cholinergiques qui, de même que l’endothélium vasculaire, libère le monoxyde d’azote (NO) dans le corps caverneux du pénis. Le deuxième messager, la Guanosine MonoPhosphate cyclique (GMPc), active les effets de NO et cause le relâchement des muscles lisses.
chez la femme
La physiologie de l’excitation chez la femme débute avec l’augmentation de la longueur et du diamètre du clitoris, l’intumescence du vagin, de la vulve, du clitoris, de l’utérus et probablement de l’urètre. Comparable au pénis, le corps caverneux du clitoris se compose d’une trame fibroélastique et d’un faisceau de muscles lisses trabéculaires. La stimulation des nerfs pelviens entraîne un relâchement des muscles lisses clitoridiens et une dilatation des muscles lisses artériels. Avec l’excitation sexuelle, il y a une augmentation du flux sanguin artériel au niveau du corps caverneux clitoridien et une augmentation de la pression intracaverneuse clitoridienne. Ce qui entraîne une tumescence et une protrusion du clitoris. L’engorgement du réseau vasculaire génital augmente la pression à l’intérieur des capillaires vaginaux et par la suite une lubrification de la surface épithéliale de la paroi vaginale (phénomène de transsudat vasculaire et non de sécrétion glandulaire (90)). Les neurotransmetteurs qui commandent la dilatation des muscles lisses artériels et clitoridiens demeurent inconnus.
Des études récentes effectuées sur les animaux suggèrent que le système adrénergique soit responsable de la contraction et que les récepteurs alpha adrénergiques commandent la contraction dans le tissu vaginal et dans le corps caverneux clitoridien. Les études préliminaires suggèrent que le monoxyde d’azote puisse jouer un rôle important dans le relâchement des muscles lisses du corps caverneux clitoridien, et que le peptide vasoactif puisse jouer un rôle important dans le relâchement du tissu vaginal.
l’orgasme
Dans les deux sexes, l’orgasme est caractérisé par un paroxysme du plaisir sexuel. Ce paroxysme s’accompagnant de contractions périnéales au nombre de 3 à 5 et au rythme de 0,8 par seconde (90) et de modifications au niveau des organes reproductrices, des systèmes cardiovasculaires et respiratoires, ainsi que d’une décharge de la tension sexuelle.
Chez l’homme
Chez l’homme, on pense que l’orgasme est sous le contrôle thoracolombaire. Le liquide séminal est propulsé dans l’urètre bulbaire par l’intermédiaire de la libération de norépinéphrine qui agit sur les récepteurs adrénergiques, la musculature lisse du canal déférent, de la prostate et des vésicules séminales. Pendant la phase d’éjaculation, qui est sous le contrôle du réflexe spinal sacré, le sperme est libéré par l’urètre bulbaire. L’ampleur des phénomènes neurophysiologiques centraux rattachés à l’intensité ou à l’expérience de l’orgasme est inconnue. Tandis que l’orgasme est généralement l’aboutissement d’une stimulation génitale et psychologique, l’évidence suggère que la seule stimulation centrale puisse déclencher l’orgasme.
Chez la femme
Beaucoup de femmes ont la capacité d’obtenir des orgasmes multiples. L’orgasme peut-être obtenu par stimulation clitoridienne et vaginale, mais la stimulation des deux mécanismes donne habituellement un plaisir plus intense.
Plusieurs mécanismes peuvent réaliser l’orgasme. Les deux principaux sont la stimulation sensorielle externe de la vulve, du clitoris en particulier, de la peau et des régions muqueuses voisines ; et la stimulation sensorielle interne de la région pelvienne et du mur vaginal.
Cependant ces deux mécanismes sont différents. La première voie (clitoridienne) est sous la commande principale du nerf dorsal du clitoris et la seconde voie n’a pas jusqu’à ce jour pu être mise en évidence.
Facteurs endocrines
Les androgènes
Chez l’homme
Un certain niveau de testostérone est nécessaire au maintien du désir sexuel chez l’homme. Au-delà de ce seuil, le taux de testostérone n’influe pas sur le désir sexuel. L’administration de testostérone aux doses supraphysiologiques est inefficace dans le traitement de la baisse du désir sexuel chez l’homme.
La testostérone est impliquée dans la survenue des érections nocturnes spontanées ; par contre son influence sur la réponse érectile aux stimuli extérieurs n’est pas claire.
Récemment Traish (92) a rapporté que les androgènes exercent un effet direct sur le tissu pénien en entretenant la fonction érectile et que son insuffisance produit un déséquilibre métabolique et structural dans le corps caverneux, ayant pour conséquence une fuite veineuse et un dysfonctionnement érectile.
Chez la femme
La testostérone est impliquée dans le désir sexuel chez la femme mais le mécanisme reste obscur. Beaucoup de femmes avec des taux normaux de testostérone souffrent de baisse du désir sexuel, une fonction sexuelle normale est retrouvée chez des femmes présentant un taux bas de testostérone, et des taux élevés de testostérone ne sont pas habituellement corrélés à une augmentation de la libido.
La thérapie de supplémentation d’androgène s’est avérée efficace dans le traitement d’un groupe de femmes souffrant de baisse du désir sexuel (la plupart des recherches s’est effectuée sur des femmes ménopausées chirurgicalement).
Les études de laboratoire et les études portant sur les variations du cycle menstruel n’ont pas montré de relations évidentes entre le taux de testostérone et le désir sexuel chez les femmes.
Oestrogènes et progestérones
Les oestrogènes et les progestérones ne semblent pas jouer de rôle significatif dans le désir sexuel dans les deux sexes.
L’insuffisance d’œstrogène altère la tumescence génitale chez la femme et ceci peut avoir comme conséquence une altération de la libido et de l’excitation sexuelle.
Prolactine et ocytocine
Les résultats d’études sans groupes de contrôle et des études chez les animaux suggèrent à titre d’hypothèse que la prolactine pourrait avoir un rôle inhibiteur sur la fonction sexuelle dans les deux sexes. Des études avec groupes de contrôle rapportent une augmentation du taux de prolactine et d’ocytocine durant la phase d’excitation sexuelle dans les deux sexes.
Cortisol
L’hypercortisolémie altère la fonction sexuelle dans les deux sexes, probablement par l’augmentation secondaire de la corticotropin-releasing hormone (CRH).
Phéromones
Les phéromones sont des substances sécrétées par des glandes localisées au niveau de l’anus, de la partie terminale du tractus urinaires, des seins et de la bouche.
Leur cible se situe au niveau d’une structure spécialisée de l’organe voméronasal.
Le peu d’étude portant sur les phéromones et la réponse sexuelle rapporte un renforcement de l’attirance sexuelle chez les hommes.
Trouble des conduites sexuelles
Troubles des fonctions sexuelles selon le DSM IV (3) :
Le Manuel Diagnostic et Statistique des troubles mentaux (en anglais Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) quatrième édition (DSM-IV) est le manuel de référence le plus utilisé internationalement pour diagnostiquer les troubles psychiatriques. Ce Manuel est édité par l’Association Américaine de Psychiatrie (APA).
Les diagnostiques de pathologie psychiatrique portés à l’aide du DSM-IV reposent sur l’identification clinique de syndromes et sur les données paracliniques fournies par les examens complémentaires (examens biologiques, imagerie médicale …). Ces diagnostiques sont catégoriels, ils identifient un nombre minimum de critères afin qu’une personne soit considérée comme présentant une pathologie psychiatrique ou neuropsychiatrique.
Troubles du désir :
Baisse du désir sexuel :
C’est une déficience (ou absence) persistante ou répétée de fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité sexuelle. Pour faire la différence entre déficience et absence, le clinicien doit tenir compte des facteurs qui retentissent sur le fonctionnement sexuel, tels que l’âge et le contexte existentiel du sujet.
La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles.
Le dysfonctionnement sexuel n’est pas dû exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (c’est-à-dire une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale.
Aversion sexuelle :
Aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de tout (ou presque tout) contact génital avec un partenaire sexuel.
La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles. Le dysfonctionnement sexuel n’est pas dû exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (c’est-à-dire une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale.
NB : Quand ces troubles ne sont pas liés à une affection médicale ou à une substance, ils résultent souvent de problèmes de couple (90).
Troubles de l’excitation sexuelle :
Trouble de l’excitation sexuelle chez la femme :
Incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate (lubrification, intumescence).
La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles. Le dysfonctionnement sexuel n’est pas dû exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (c’est-à-dire une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale.
Trouble de l’érection chez l’homme :
Incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une érection adéquate.
La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles. Le dysfonctionnement érectile n’est pas dû exclusivement aux effets physiologiques directs d’une substance (c’est-à-dire une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale générale.
NB : La symétrie des définitions dans les deux sexes est remarquable. Néanmoins, autant le trouble de l’érection chez l’homme est facilement identifiable, autant le trouble de l’excitation chez la femme est relativement difficile à étudier. Les femmes elles-mêmes n’ont pas toujours une claire perception de leur niveau d’excitation physique. Il est difficile de différencier chez elles ce trouble d’un trouble du désir.
Le dysfonctionnement érectile est le dysfonctionnement sexuel le plus étudié, le plus traité, le plus médicalisé, c’est-à-dire le plus entré dans le champ de la médecine. Ceci est lié à son caractère très repérable déjà cité, à son importance symbolique pour l’homme (la masculinité), et à la découverte récente (moins de 30 ans) de traitements médicaux efficaces de plus en plus perfectionnés.
La tendance à médicaliser de la même façon le trouble de l’excitation chez la femme n’en est qu’à ses débuts (90).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- DONNEES GENERALES SUR LES DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS
1- HISTORIQUE
2- NEUROBIOLOGIE DE LA FONCTION SEXUELLE
2-1 Etapes de la réponse sexuelle
2-1-1 le désir sexuel
2-1-2 l’excitation sexuelle
2-1-2-1 chez l’homme
2-1-2-2 chez la femme
2-1-3 l’orgasme
2-1-3-1 Chez l’homme
2-1-3-2 Chez la femme
2-2 Facteurs endocrines
2-2-1 Les androgènes
2-2-1-1 Chez l’homme
2-2-1-2 Chez la femme
2-2-2 Oestrogènes et progestérones
2-2-3 Prolactine et ocytocine
2-2-4 Cortisol
2-2-5 Phéromones
2-3 Neurotransmetteurs et neuropeptides
2-3-1 Monoxyde d’azote (NO)
2-3-2 Sérotonine
2-3-3 Dopamine
2-3-3-1 Chez l’homme
2-3-3-2 Chez la femme
2-3-4 Ephédrine
2-3-4-1 Chez l’homme
2-3-4-2 Chez la femme
2-3-5 Norépinéphrine
2-3-5-1 Chez l’homme
2-3-5-2 Chez la femme
2-3-6 Opioïdes
2-3-6-1 Chez l’homme
2-3-6-2 Chez la femme
2-3-7 Acétylcholine
2-3-7-1 Chez l’homme
2-3-7-2 Chez la femme
2-3-8 Histamine
2-3-9 Gaba
2-4 Système nerveux central (SNC)
3- Trouble des conduites sexuelles
3-1 Troubles des fonctions sexuelles selon le DSM IV (3)
3-1-1-1 Baisse du désir sexuel
3-1-1-2 Aversion sexuelle
3-1-2 Troubles de l’excitation sexuelle
3-1-2-1 Trouble de l’excitation sexuelle chez la femme
3-1-2-2 Trouble de l’érection chez l’homme
3-1-3 Troubles de l’orgasme
3-1-3-1 Trouble de l’orgasme chez la femme (auparavant inhibition de l’orgasme chez la femme)
3-1-3-2 Trouble de l’orgasme chez l’homme (auparavant inhibition de l’orgasme chez l’homme)
3-1-3-3 Ejaculation précoce :
3-1-4 Troubles sexuels avec douleur :
3-1-4-1 Dyspareunie (non due à une affection médicale générale)
3-1-4-2 vaginisme (non due à une affection médicale générale)
3-1-5 Dysfonctionnement sexuel induit par une substance
3-2 Troubles sexuels selon la CIM10 (69)
3-2-1 Absence ou perte de désir sexuel
3-2-2 Aversion sexuelle et manque de plaisir sexuel
3-2-2-1 Aversion sexuelle
3-2-2-2 Manque de plaisir sexuel
3-2-3 Echec de la réponse génitale
3-2-4 Dysfonctionnement orgasmique
3-2-5 Ejaculation précoce : La perturbation n’est pas due à une période d’abstinence sexuelle.
3-2-6 Vaginisme non organique
3-2-7 Dyspareunie non organique
3-2-8 Activité sexuelle excessive
3-2-9 Autres dysfonctionnements sexuels, non dus à un trouble ou une affection organique
3-2-10 Dysfonctionnement sexuel non dû à un trouble ou une affection organique, sans précision
3-3 Troubles sexuels spécifiques d’une culture donnée (63, 68)
3-3-1 Le Koro
3-3-2 Le Daht
3-3-3 L’impuissance causée par la viande de bœuf
3-4 La disparition des sexes
II- TROUBLES SEXUELS ET MALADIES MENTALES
1 NEVROSES
1-1 Trouble panique et trouble obsessionnel compulsif
1-2 Phobie sociale
1-3 Hystérie
1-4 Troubles des conduites alimentaires
2 PSYCHOSES
2-1 La schizophrénie
2-2 La dépression
2-3 La manie
III- PSYCHOTROPES ET TROUBLES SEXUELS
1 LES ANXIOLYTIQUES
2 LES ANTIDEPRESSEURS
4 LES REGULATEURS DE L’HUMEUR
DEUXIEME PARTIE
I- METHODOLOGIE
1- CADRE D’ETUDE
2- TYPE D’ETUDE
3- PERIODE D’ETUDE
4- DEROULEMENT DE L’ENQUETE
5- OUTIL D’ENQUETE
6- CONTRAINTES
II- RESULTATS
1- POPULATION D’ETUDE : CARACTERISTIQUES GENERALES
1-1 Prévalence globale
1-2 Age
1-4 Statut matrimonial
1-5-1 Chez les hommes
1-5-2 Chez les femmes
1-6 Profession
1-7 Adresse
1-8 Ethnie
2- LES DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS ANTERIEURS A LA MALADIE
2-1 Les dysfonctionnements sexuels retrouvés
2-1-1 Chez les hommes
2-1-2 Chez les femmes
3- DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS ET MALADIES MENTALES NON TRAITEES
3-1 Les dysfonctionnements sexuels retrouvés
3-1-1 Chez les hommes
3-1-2 Chez les femmes
3-2 Les maladies mentales en rapport avec des dysfonctionnements sexuels
3-2-1 Chez les hommes
3-2-2 Chez les femmes
3-3 Répartition des dysfonctionnements sexuels selon le diagnostic
3-3-1 Augmentation du désir sexuel
3-3-1-1 Chez les hommes
3-3-1-2 Chez les femmes
3-3-2 La baisse du désir sexuel
3-3-2-1 Chez les hommes
3-3-2-2 Chez les femmes
3-3-3 Diminution de la lubrification et de l’intumescence
3-3-4 Dysfonctionnement érectile
3-3-5 Trouble de l’orgasme
3-3-5-1 Chez les hommes
3-3-5-2 Chez les femmes
3-3-6 Ejaculation précoce
4 PSYCHOTROPES ET DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS
4-1 Dysfonctionnements sexuels retrouvés
4-1-1 Chez les hommes
4-2 Pathologies présentes
4-2-1 Chez les hommes
4-2-2 Chez les femmes
5 LE VECU ET PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS
5-1 Les tentatives de traitements antérieurs
5-1-1 Chez les hommes
5-1-2 Chez les femmes
5-2 Traitement antérieur chez les hommes
5-2-1 Moyens utilisés
5-2-2 Résultats
5-3 Traitement antérieur chez les femmes
5-3-1 Moyens utilisés
5-3-2 Résultats
5-4 Second recours
5-4-1 Chez l’homme
5-4-1-1 Moyens utilisés
5-4-1-2 Résultats
5-5 Le mode de révélation des dysfonctions sexuelles
5-5-1 Chez les hommes
5-5-2 Chez les femmes
5-6 Aspect des patients lors de l’évocation des dysfonctions sexuelles.
5-6-1 Les hommes
5-6-2 Les femmes
5-7 Prise en charge
5-7-1 les moyens utilisés
5-7-1-1 Chez les hommes
5-7-1-1-1 Premier traitement institué
5-7-1-1-2 Résultats
5-7-1-2 Chez les femmes
5-7-1-2-1 Premier traitement institué
5-7-1-2-2 Résultats
5-7-2 Deuxième traitement institué
5-8 L’observance antérieure du traitement psychotrope
5-8-1 Chez les hommes
5-8-2 Chez les femmes
III- DISCUSSION
1- CARACTERISTIQUES GENERALES
1-1 Prévalence globale
1-2 Age
1-3 Sexe
1-4 Statut matrimonial
– Chez les hommes :
– Chez les femmes :
1-5 Niveau d’étude
1-6 Profession
1-7 lieu de provenance
1-8 Ethnie
MENTALE
2-1 Les dysfonctionnements sexuels retrouvés
2-1-1 Chez les hommes
2-1-2 Chez les femmes
3- DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS ET MALADIES MENTALES NON TRAITEES
3-1 Les dysfonctionnements sexuels retrouvés
3-1-1 Chez les hommes
3-1-2 Chez les femmes
4 PSYCHOTROPES ET DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS
4-1 Dysfonctionnements sexuels retrouvés
4-1-1 Chez les hommes
4-1-2 Chez les femmes
5- VECU ET PRISE EN CHARGE
5-1 Chez les hommes
5-2 Chez les femmes
CONCLUSION
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