Troubles de pigmentation cicatricielle
Epidémiologie
C’est une affection de l’adulte jeune (en moyenne 25 ans selon les études), avec des extrêmes allant de la puberté jusqu’à la quarantaine. Après 40 ans le sinus pilonidal est exceptionnel. Il touche surtout l’homme de type méditerranéen, maghrébin et caucasien. Il est rare voire inexistant chez les populations noires et asiatiques.
Le sex-ratio est de 03 à 07 hommes pour 01 femme. Son incidence est variable en fonction des ethnies ; elle varie également en fonction des professions ; allant de 0,025 % jusqu’à plus de 08 % dans les populations militaires turques.
C’est une pathologie récidivante avec un taux de récidive variant de 02 % à 40 % selon les études ; mais plus vraisemblablement entre 15 et 30 % sur du très long terme (le taux de récidive augmentant avec le temps). Les récidives peuvent survenir à distance, jusqu’à 20 ans après l’exérèse selon certaines études.
La pathologie du sinus pilonidal est invalidant sur le plan social du fait de sa localisation et du jeune âge des patients. En effet, elle est responsable d’arrêts d’activité et de sport, prolongés et répétés, entre 01 et 02 mois en moyenne, mais pouvant aller jusqu’à plus de 06 mois. Ceci entraine chez ces patients jeunes une gêne considérable dans leurs activités quotidiennes et un retentissement psychologique parfois important .
Rappels « peau et ses annexes »
Epiderme: L’épiderme est la couche la plus superficielle de la peau dont l’épaisseur est variable, maximale pour les régions palmoplantaires (1,5 mm), minimale au niveau des paupières (0,05 mm).
C’est un épithélium malpighien pavimenteux pluristratifié kératinisé, non vascularisé, sa surface comporte des orifices pilosébacés, des pores et des dépressions plus ou moins importantes (réseau microdépressionnaire, empreintes digitales, rides, plis).
Derme: Le derme est un tissu conjonctif dense qui constitue le support solide de la peau, richement vascularisé et innervé. Son épaisseur moyenne est de 01 à 02 mm . Il est particulièrement fin au niveau des paupières et du prépuce (0,6 mm) ; en revanche, il est très épais au niveau des paumes et des plantes (03 mm). Il est globalement plus fin à la face ventrale qu’à la face dorsale du corps et chez la femme que chez l’homme.
Le derme comporte deux régions dont seule la première a une individualité histophysiologique :la zone superficielle entre les crêtes épidermiques ou derme papillaire formée de tissu conjonctif lâche Donc toute incision cutanée perpendiculaire à ces lignes se traduit par un écart spontané important entre les deux berges cutanées, et la fermeture de ces incisions est soumise à une plus forte tension que celle d’incisions parallèles aux lignes de tension. C’est pourquoi les incisions chirurgicales doivent s’efforcer d’être parallèles à ces lignes de tension ou du moins de s’en rapprocher au maximum.
Le derme réticulaire contient aussi de petites artérioles et veinules, des petits nerfs, des follicules pilo-sébacés (sauf au niveau des paumes et des plantes) et les canaux excréteurs des glandes sudorales.
Hypoderme: L’hypoderme est constitué d’une couche de graisse de réserve, ou tissu adipeux blanc, rattaché à la partie inférieure du derme par des expansions de fibres de collagènes et de fibres élastiques.
La localisation anatomique du tissu adipeux est un véritable caractère sexuel secondaire.
Chez l’homme, il est prépondérant au-dessus de la ceinture, au niveau de l’abdomen et des épaules. Chez la femme, au contraire, il se concentre au-dessous de la ceinture, dans la partie basse de l’abdomen et au niveau des hanches, fesses et cuisses. Cette localisation liée au sexe est fortement soulignée en cas d’obésité dont on distingue deux formes, la forme androïde (de type masculin) et la forme gynoïde (de type féminin).
Différents types de cicatrisation
Cicatrisation primaire « suture »:
Consiste à mettre au contact bord à bord l’épiderme et le derme des deux berges de la plaie.
Elle ne peut se concevoir que si :
a) Les berges ne sont pas contuses.
b) La plaie est propre (non infectée et sans corps étranger).
c) La plaie est bien vascularisée.
Cicatrisation primaire retardée:
La condition est le parage passant en périphérie en zone saine, lorsqu’une plaie traumatique est suspecte d’être peu infectée et non ou peu souillée avec des berges contuses ou nécrotiques vues après 06 à 08 heures suivant le traumatisme.
Cicatrisation secondaire (ou dirigée):
Indiquée lorsqu’il n’y a pas de possibilités de recouvrement immédiat de la perte de substance. Son inconvénient est qu’elle aboutit le plus souvent à des cicatrices inesthétiques, en plus d’une longue durée de cicatrisation.
L’excision à ciel ouvert en cas de sinus pilonidal représente l’exemple type de cicatrisation dirigée.
Parmi les indications de la cicatrisation dirigée on peut citer :
Les plaies souillées et très septiques.
Les plaies contenant de nombreux corps étrangers qui ne peuvent être tous éliminés, notamment en cas de tatouage par du bitume.
Les plaies avec perte de substance trop importante pour autoriser une suture, mais pour lesquelles une greffe cutanée ne peut être réalisée immédiatement.
Rappel bactériologique
La connaissance de l’épidémiologie bactérienne du kyste pilonidal chronique est primordiale:
Dès la naissance, de nombreux germes de l’environnement et une flore cutanée vont coloniser la peau. Cette flore vit sur la surface et dans la profondeur de l’épiderme. Elle réalise ainsi un écosystème complexe dont la composition résulte d’un équilibre entre les conditions locales et les propriétés métaboliques de ces microorganismes. Classiquement, dans cette flore cutanéo-muqueuse, on distingue deux populations distinctes :
La flore résidente, dont la quantité et la répartition sont relativement stables et qui peuple, sous forme de microcolonies, la couche cornée et les couches superficielles de l’épiderme.
La flore transitaire constituée de micro-organismes vivant librement à la surface des téguments, surtout sur les parties découvertes, qui proviennent de sources exogènes ou d’autres flores commensales de l’organisme (la flore digestive par exemple).
Les micro-organismes qui constituent la flore cutanée colonisent les couches superficielles de l’épiderme et les annexes. Ainsi, les bactéries aérobies se développent sous la forme de microcolonies dans les couches externes du stratum corneum, alors que les bactéries anaérobies se rencontrent principalement dans la profondeur des follicules pileux.
Mécanismes pathogéniques du kyste pilonidal chronique
Les poils ont longtemps été considérés comme étant la cause pathogénique du kyste pilonodal chronique. Le poil s’invagine dans la peau du pli inter fessier créant la maladie pilonidale, selon les mécanismes suivants :
Dans un premier temps : l’élargissement des follicules pileux au niveau du pli interfessier lors de l’adolescence sous l’action des muscles glutéaux constitue la porte d’entrée.
Dans un deuxième temps : par l’action conjuguée des frottements par un effet de dédorage et de sa mise en dépression par les mouvements, le poil encore attaché au follicule s’enfonce créant une réaction inflammatoire qui s’étend au niveau du tissu cellulaire sous cutané et initie le kyste, jouant le rôle d’envahisseur secondaire.
Dans un troisième temps : c’est la contamination bactérienne facilitée par la situation anatomique et l’accumulation de débris pileux, un granulome inflammatoire à corps étranger s’installe avec une extension progressive aux tissus sous-cutanés.
Un abcès peut se former avec un ou plusieurs orifices de drainage étagés sur la ligne médiane entre 04 et 08 cm de la marge anale.
D’autres orifices situés en dehors de la ligne médiane peuvent apparaître correspondant à des extensions suppurées de la cavité primaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
1 – Historique
2 – Epidémiologie
3 – Rappels « peau et ses annexes »
3.1 – Rappel anatomique
3.1.1 – Epiderme
3.1.1.1 – Structure
3.1.2 – Derme
3.1.3 – Hypoderme
3.1.4 – Annexes cutanées
3.1.4.1 – Glandes sudoripares
3.1.4.1.1 – Glandes sudoripares eccrines
3.1.4.1.2 – Glandes sudoripares apocrines
3.1.4.2 – Glandes sébacées
3.1.4.3 – Follicule pileux
3.1.4.3.1 – Propriétés physiques du poil
3.1.4.3.2 – Cycle pilaire
3.1.4.4 – Muscle érecteur du poil (muscle horripilateur)
3.1.4.5 – Ongles
3.2 – Rappel physiologique
3.2.1 – Vascularisation cutanée
3.2.1.1 – Circulation artérielle
3.2.1.2 – Circulation veineuse et lymphatique
3.2.1.3 – Anastomoses artério-veineuses
3.2.1.4 – Innervation cutanée
3.2.2 – Rôle physiologique de la peau
3.2.3 – Cicatrisation cutanée normale
3.2.3.1 – Première phase
3.2.3.2 – Deuxième phase
3.2.3.3 – Troisième phase
3.2.4 – Différents types de cicatrisation
3.2.4.1 – Cicatrisation primaire « suture »
3.2.4.2 – Cicatrisation primaire retardée
3.2.4.3 – Cicatrisation secondaire (ou dirigée)
3.2.5 – Cicatrices pathologiques
3.2.5.1 – Cicatrice hypertrophique
3.2.5.2 – Cicatrice chéloïde
3.2.5.3 – Cicatrice atrophique
3.2.5.4 – Troubles de pigmentation cicatricielle
3.2.5.5 – Cicatrices douloureuses
3.2.5.6 – Cicatrice tatouée
3.2.5.7 – Cicatrices adhérentes
3.2.6 – Retards de cicatrisation
3.2.6.1 – Facteurs locaux
3.2.6.2 – Facteurs généraux
3.3 – Rappel bactériologique
4 – Etio-pathogénie
4.1 – Incidence
4.2 – Etiopathogénie
4.3 – Mécanismes pathogéniques du kyste pilonidal chronique
4.4 – Facteurs favorisants la maladie
5 – Anatomo-pathologie
5.1 – Macroscopie
5.2 – Microscopie
6 – Bactériologie
7 – Diagnostic
7.1 – Interrogatoire
7.2 – Examen clinique complet
7.3 – Classification de Tetzel
7.4– Examens complémentaires
8 – Formes cliniques
8.1 – Formes topographiques
8.2 – Forme asymptomatique
8.3 – Forme aiguë
8.4 – Forme chronique
9 – Diagnostics différentiels
10 – Traitement
10.1 – Buts
10.2 – Méthodes
10.2.1 – Méthodes conservatrices
10.2.1.1 – Mise à plat
10.2.1.2 – Curetage – phénolisation
10.2.1.3 – Technique de Lord Millard
10.2.1.4 – Drainage filiforme élastique
10.2.1.5 – Traitement endoscopique du sinus pilonidal
10.2.2 – Techniques d’exérèse
10.2.2.1 – Excision limitée
10.2.2.2 – Excision large
10.2.2.3 – Exérèse suivie de suture médiane primaire de la plaie
10.2.2.4 – Exérèses suivies de fermeture asymétrique latéralisées parallèles au pli inter fessier ou oblique
10.2.2.4.1 – Technique de Karydakis
10.2.2.4.2 – Technique de Bascom semi-fermée
10.2.3 – Reconstruction
10.2.3.1 – Plastie en Z et dérivée
10.2.3.2 – Plastie en V–Y
10.2.3.3 – Lambeau musculo-cutané de grand fessier
10.2.3.4 – Lambeau rhomboïdal de transposition
10.2.3.5 – Lambeau latéro-losangique de Dufourmentel
10.2.4 – Autres méthodes
11 – Evolutions et complications après traitement
11.1 – Evolution favorable
11.2 – Complications
11.2.1 – Complications post opératoires précoces
11.2.2 – Complications tardives
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE
1 – Introduction
2 – Problématique
3 – Objectifs
3.1 – Objectif principal
3.2 – Objectifs secondaires
4 – Matériels et méthodes
4.1 – Type d’étude
4.2 – Lieu d’étude
4.3 – Période de l’étude
4.4 – Population d’étude
4.5 – Critères d’inclusion
4.6 – Critères de non inclusion
4.7 – Calcul de taille de l’échantillon
4.8 – Techniques d’exploitation des données
4.9 – Déroulement de l’enquête
4.9.1 – Moyen matériel
4.9.2 – Equipe ayant participé à l’étude
4.9.3 – Enquête épidémiologique
4.9.4 – Questionnaire
4.10 – Méthodes
4.10.1 – Protocole d’anesthésie
4.10.2 – Protocole de l’antibiothérapie
4.10.3 – Prélèvements bactériologiques
4.10.4 – Instrumentation
4.10.5 – Préparation à l’intervention
4.10.6 – Installation
4.10.7 – Position de l’équipe chirurgicale
4.10.8 – Techniques
4.10.8.1 – Tracé en losange à grand axe vertical de la région à exciser, centré sur le ou les orifices fistuleux et les fossettes du KPC
4.10.8.2 – Tracé du lambeau latéro-losangique (LLL) de couverture à pédicule inferieur sur la fesse droite
4.10.8.3 – Injection du bleu de méthylène dans le trajet fistuleux à travers le plus grand orifice du KPC
4.10.8.4 – Excision totale en monobloc du KPC avec hémostase soigneuse et parfaite
4.10.8.5 – Incision du LLL en profondeur depuis l’aponévrose du grand fessier
4.10.8.6 – Transport du lambeau LLL sur la perte de substance
4.10.8.7 – Pansement de la plaie
4.10.8.8 – Examen de la pièce
4.10.9 – Protocole de soins postopératoires
4.10.10 – Protocole du suivi postopératoire
4.10.11 – Aspect de la plastie
4.10.12 – Critères de jugement des résultats
5 – Résultats
5.1 – Fréquence du kyste pilonidal chronique par rapport aux autres affections proctologiques
5.2 – Caractéristiques épidémiologiques des patients
5.2.2 – Sexe
5.2.3 – Niveau d’instruction
5.2.4 – Grade ou statut du malade
5.2.5 – Notion d’antécédent personnel du kyste pilonidal (récidive)
5.2.6 – Notion d’antécédents familiaux du kyste pilonidal
5.2.7 – Notion d’antécédents personnels de Diabète
5.2.8 – Type de diabète
5.2.9 – Tabagisme
5.2.10 – Type de pilosité
5.2.11 – Index de masse corporelle (IMC)
5.2.12 – Hygiène corporelle
5.2.13 – Dépilation de routine
5.2.14 – Type de rasage
5.2.15 – Qualité des sous-vêtements
5.2.16 – Motif de consultation
5.2.16.1 – Ecoulement purulent
5.2.16.2 – Douleur sacro-coccygienne
5.2.16.3 – Prurit
5.2.16.4 – Abcès fistulisé
5.2.17 – Classification de Tezel
5.2.18 – Prélèvement bactériologique
5.2.19 – Type de germe
5.2.20 – Classification du malade selon ASA
5.2.21 – Association aux autres affections proctologiques
5.2.22 – Durée de l’intervention en minutes
5.2.23 – Drainage de la cavité
5.2.24 – Durée d’hospitalisation en jours
5.2.25 – Délai de cicatrisation
5.2.26 – Qualité de la cicatrisation
5.2.27 – Durée d’arrêt de travail
5.2.28 – Complications
5.2.29.1 – Douleur postopératoire
5.2.29.2 – Sepsis de paroi
5.2.29.3 – Sérome
5.2.29.4 – Hématome postopératoire
5.2.29.5 – Désunion secondaire de la plaie
5.2.29.6 – Nécrose des berges
5.2.30 – Retard de cicatrisation de la plaie après exérèse large
5.2.31 – Récidive et échec
5.2.32 – Satisfaction des patients
5.3 – Analyse bivariée
5.3.1 – Répartition des cas selon la notion d’antécédents personnels de Diabète et le Sepsis de la paroi
5.3.2 – Répartition des cas selon la classification de Tezel et la Notion d’antécédents personnels de Diabète
5.3.3 – Répartition des cas selon le sepsis de la paroi et la qualité de la cicatrisation
5.3.4 – Répartition des cas selon la Pilosité et la Classification de Tezel
5.3.5 – Répartition des cas selon le sepsis de la paroi et la Classification de Tezel
5.3.6 – Répartition des cas selon la qualité de la cicatrisation et la Classification de Tezel
6 – Discussion
6.1 – Caractéristiques épidémiologique
6.1.1 – Fréquence
6.1.2 – Age
6.1.3 – Sexe
6.2 – Clinique
6.2.1 – Facteurs de risque
6.2.2 – Manifestations cliniques
6.2.3 – Formes cliniques (Classification anatomo-clinique de TEZEL)
6.2.4 – Formes associées
6.3 – Examens para cliniques
6.4 – Prélèvement bactériologique et résultats des prélèvements
6.5 – Préparation du malade
6.5.1 – Antibioprophylaxie
5.5.2 – Douche et rasage
6.6 – Temps opératoire
6.6.1 – Techniques anesthésiques
6.6.2 – Durée de l’intervention chirurgicale
6.7 – Temps postopératoire
6.7.2 – Durée d’hospitalisation
6.7.3 – Examen anatomo-pathologique
6.7.4 – Cicatrisation
6.7.4.1 – Durée de la cicatrisation
6.7.4.2 – Retard de cicatrisation
6.7.4.3 – Qualité de la cicatrisation
6.7.5 – Complications postopératoires
6.7.5.1 – Douleur postopératoire
6.7.5.2 – Hématome postopératoire
6.7.5.3 – Sérome
6.7.5.4 – Surinfection du site opératoire
6.7.5.5 – Désunion de la plaie opératoire et nécrose des berges
6.8 – Durée d’arrêt de travail
6.9 – Récidive
6.10 – Satisfaction
6.11 – Comparaison de la plastie LLL aux autres techniques selon les données de la littérature
7 – Recommandations et perspectives
CONCLUSION
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