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Stratégie de lutte contre le paludisme :
Le Plan Stratégique National de lutte contre le paludisme à Madagascar 2013-2017, révisé en 2015, a pour objectif général de « réduire à zéro les décès dus au paludisme et à moins de 5% le taux de positivité quel que soit le moyen de diagnostic biologique dans 15% des districts du pays et à réduire de 50% le taux de positivité au niveau des autres districts par rapport aux données de 2013, d’ici fin 2017 ». La mise en œuvre appliquée suit les différents niveaux de système de santé..
Au niveau central :
Définition des politiques et directives, coordination, orientation, planification des besoins nationaux, suivi et évaluation, appui de la mise en place et de la fonctionnalité des structures décentralisées.
Au niveau intermédiaire (région) :
Désignation d’un point focal ; coordination, suivi de la mise en œuvre des politiques, directives et orientations du Programme, collecte et compilation des données venant des districts, analyse, diffusion des données et des résultats de l’analyse, planification et estimation des besoins au niveau régional, encadrement de l’EMAD (Equipe de Management du District), supervision trimestriellement des districts relevant de sa juridiction.
Au niveau district :
Coordination et suivi des activités des différents intervenants, mise en œuvre les directives, orientations et stratégies du programme selon les qualités requises ; formation et encadrement du personnel du district ; collecte/analyse et diffusion des données des Centres de Santé de Base (CSB) ; appui à la formation, supervision et évaluation des AC (Agent Communautaires) en collaboration avec les Organisation Non Gouvernementaux (ONG) partenaires.
Au niveau des formations sanitaires de base :
Appui à la formation, supervision, fonctionnalité et évaluation des AC, mise en œuvre des activités, établissement et transmission des rapports mensuels.
Au niveau communautaire :
Etablissement des Organisation à Base Communautaire ou OBC selon les termes de référence définis, mise en œuvre de la PCIMEc selon les directives nationales, participation active aux activités de formation et de supervision, approvisionnement, établissement et transmission des rapports.
Traitement du paludisme à Madagascar
Traitement des cas simples :
Le traitement de première intention est la combinaison Artésunate+Amodiaquine quelle que soit la zone d’intervention. Et en deuxième intention l’Artéméther + Luméfantrine. La première prise doit être supervisée par le prestataire.
Dans les zones en pré-élimination une dose unique de primaquine sera ajoutée à ce traitement pour éliminer les gamétocytes. La primaquine est contre-indiquée chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 4 ans.
Chez la femme enceinte la prise en charge est faite avec la quinine sous forme comprimé pendant le premier trimestre de la grossesse. L’ACT est recommandé à partir du deuxième trimestre de la grossesse.
Un accès palustre chez un malade infecté par le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) et sous zidovudine ou efavirenz est traité avec l’antipaludique de deuxième ligne.
Traitement pré-référentiel
En cas de paludisme grave, le site communautaire et les CSB doivent référer en urgence le patient vers un centre avec un plateau technique adéquat après administration d’Artésunate suppositoire pour les enfants de moins de 5 ans. La forme injectable est utilisée pour les individus âgés de 5 ans et plus au niveau CSB.
Traitement des cas graves
Au niveau des hôpitaux : L’Artésunate Injectable est le traitement de choix, à défaut utilisation de la quinine en perfusion
Prise en Charge intégrée des Maladies de l’Enfant au niveau communautaire (PCIMEc)
La prise en charge des cas de paludisme est assurée par les Agents Communautaires (AC) et comporte la confirmation du diagnostic par les RDT et le traitement des cas simples par l’ACT. Les cas de paludisme graves sont référés au CSB le plus proche, après administration d’Artésunate suppositoire[2].
L’anémie :
L’anémie est caractérisée par une baisse du volume des globules rouges et une diminution de la concentration de l’hémoglobine dans le sang. Elle peut être responsable de grave problème de santé. Selon l’OMS, l’anémie est définie comme un taux d’hémoglobine (Hb) <12,0g / dl chez les femmes et < 13,0 g / dl chez les hommes[19].
Chez les enfants, l’anémie est considérée comme sévère si le niveau d’Hb par décilitre de sang est inférieur à 7,0g ; elle est modérée si cette valeur se situe entre 7,0 et 9,9 g/dl et enfin elle est qualifiée de légère si le niveau se situe entre 10,0 et 10,9g/dl[20].
Chez les femmes enceintes, l’anémie sera considérée comme légère si le niveau de l’hémoglobine se situe entre 10,0 et 11,9g/dl, lorsque l’hémoglobine tombe entre 7,0-9,9 g / dl elle est dite modérée et si la concentration en hémoglobine est inférieure à 7,0 g / dl elle est dite grave[21]. L’anémie pendant la grossesse est une cause majeure de morbidité et de mortalité des femmes enceintes et a des conséquences graves tant maternelles que fœtales[21].
Répartition
A l’échelle mondiale, l`anémie c’est un problème de santé publique qui touche surtout les Pays à faible revenue socio-économique, avec des conséquences importantes pour la santé. Maladies qui affectent plus de un quart de la population mondiale, avec une prédominance pour les pays en voie de développement. Globalement, plus de 1 milliard de personnes dont 56 millions sont des femmes enceintes et dont 950 millions de cas d’anémie légère, 906 millions de cas d’anémie modérée, et 75,6 millions de cas d’anémie sévère en 2013 dans le monde[21].
Dans les pays développés
Dans les pays industrialisés d’Amérique du Nord, d’Europe, d’Océanie et d’Asie, 12 à 18 % des femmes sont anémiques. La carence en fer qui est la première cause d’anémie touche aussi les personnes dont l’apport alimentaire est proche des quantités recommandées. En effet, certaines formes de fer sont mieux absorbées que d’autres, et certains aliments favorisent ou inhibent son absorption; enfin, il existe de nombreuses sources de perte en fer, notamment les parasitoses dont le paludisme qui sont très fréquente dans les pays tropicaux[22].
En Afrique subsaharienne,
En Afrique sub-saharienne, la carence en fer est la principale cause d’anémie. Les femmes en âge de procréer et les enfants constituent les groupes les plus vulnérables. D’après les chiffres de l’OMS, l’anémie en Afrique touche 45 millions d’enfants de moins de 5 ans, 58 millions de femmes en âge de procréer et 11 millions de femmes enceintes[23].Ceci est expliqué essentiellement par une plus forte prévalence de malnutrition, de certaines pathologies infectieuses (par exemple la tuberculose, l’infection à VIH, le paludisme) et des hémoglobinopathies[24].
A Madagascar, la moitié des enfants de 6-59 mois sont atteints d’anémie. Chez les femmes, plus d’un tiers des femmes de 15 à 49 ans (35%) sont anémiques : 29% sous forme légère et 6% sous forme modérée. La prévalence varie selon le milieu de résidence, le niveau d’instruction, le niveau socio-économique du ménage et la parité [25].
Diagnostic
Deux types de signes cliniques sont spécifiques de l’anémie indépendamment de l’étiologie :
– Pâleur cutanéo-muqueuses avec parfois léger ictère (jaunisse)
– Les symptomatologies fonctionnelles anoxiques tel que : asthénie, dyspnée d’effort puis de repos, vertiges, céphalées, tachycardie et souffle cardiaque anorganique.
Le diagnostic est biologique par le dosage de la concentration de l’Hb dans le sang. Les indices érythrocytaires : Volume Corpusculaire Moyen (MCV), Teneur Corpusculaire Moyenne en Hb (MCH) et Concentration Corpusculaire Moyenne en Hb (MCHC) permettent de caractériser le type d’anémie.
Variables étudiés :
Caractéristiques de l’Habitat
Statut d’occupation : propriétaire, locataire, logé à titre gratuit (par employeur ou famille) ou autre Type d’habitat : appartement, maison individuelle, pièces dans une maison avec plusieurs ménages, cabanon ou autre
Nombre de pièces
Type de sol : carrelage, parquet, ciment, vinyles, planches en bois achetés, terres, sable, végétaux ou bois ramassés, autre
Eclairage : électricité, pétrole lampant, bougie, autre ou sans éclairage
Combustible : gaz bouteille, électricité, pétrole, charbon de bois acheté bois acheté ou ramassé, bouses ou autre
Réseau d’électricité : raccordé, réseau disponible ou non
Autre électricité : solaire, groupe électrogène, éolienne
Niveau socio-économique :
Le niveau socio-économique a été construit, en se basant sur les principes des analyses en composantes principales, à partir des données sur les biens et patrimoines des ménages, les caractéristiques des logements comme la disponibilité de l’électricité, le matériau de revêtement du sol, le nombre de pièces utilisées pour dormir et le combustible utilisé pour cuisiner. Un score a été affecté à chacun des ménages possédant ces biens et caractéristiques. La somme des scores obtenus a été le score de chaque ménage et individus qui le composent. L’échantillon a été ensuite divisé en 3 groupes de population, représentant 3 niveaux socio-économique (seuil = tertile) : bas correspondant à la classe pauvre, moyen à la classe moyenne et la valeur les plus élevée à la classe riche de la population.
Moustiquaires :
Campagne d’aspersion Intra domiciliaire au cours des 12 derniers mois.
L’utilisation ou non de moustiquaires et le nombre de moustiquaire dans le ménage.
Information sur chaque individu qui compose le ménage :
Code ménage
Nom et prénoms
Sexe : masculin ou féminin et si féminin : enceinte ou non
Niveau d’étude : jamais scolarisé ou en primaire ou en secondaire ou niveau universitaire
Domicile habituel
Notion de séjour ou voyages récents hors de la région (<3mois) et le lieu visité, période de visite
Utilisation de moustiquaire ou de répulsif
Résultats des TDR : négatif ou positif
Si femme entre 15 à 49 ans : la parité
Taux d’Hémoglobine : pour les femmes entre 15 à 49 ans ; Et en fonction du taux d’hémoglobine, l’anémie a été classée selon le degré de sévérité : légère, modérée ou sévère (Tableau II).
Collecte des données :
Une formation au préalable a été effectuée pour les équipes d’investigateurs (agents communautaires et enquêteurs, avant la descente sur terrain. Les questionnaires ont été pré-testés avant le début de l’enquête. Les données parasitologiques ont été collectées à partir d’un dépistage actif qui consistait à détecter l’infection palustre (souvent sans signe clinique d’appel) dans les ménages. Nous nous sommes déplacés chez les gens pour effectuer le diagnostic par le test de diagnostic rapide et en même temps, un prélèvement de sang capillaire auprès des femmes de 15-49 ans pour mesurer le niveau d`hémoglobine à l’aide d’un hémoglobinomètre portatif ou Hemocue. (Figure 8)
Le test de diagnostic rapide (TDR) utilisé a été le test SD BIOLINE Malaria Ag P.f/Pan qui est un test rapide, qualitatif et différentiel permettant la détection de l’antigène HRPII (protéine riche en histidine II) de P. falciparum et de la lacticodéshydrogénase du Plasmodium (pLDH) commune aux espèces de Plasmodium dans le sang total humain.
La cassette de test SD BIOLINE Malaria Ag P.f/Pan contient une bande de membrane pré-revêtue d’un anticorps monoclonal. La ligne de test est pré-revêtue d’un anticorps monoclonal spécifique de l’antigène HRP-II de P. falciparum. Le test a utilisé le principe de l’immunochromatographie. Au fur et à mesure que l’échantillon de sang total circule dans la membrane après l’addition du diluant, les conjugués colorés d’or colloïdal de l’anti-HRP-II se déplacent vers la zone de la ligne du test où ils sont immobilisés par les anticorps monoclonaux anti-HRP-II sur la membrane. Cela conduit à la formation d’une bande de couleur rouge-violet qui indique un résultat réactif (positif). L’absence d’une bande colorée dans la région d’essai indique un résultat de test non réactif (négatif). La ligne de contrôle est utilisée pour le contrôle procédural et devrait
apparaître lorsque le liquide est ajouté au dispositif de test et que les réactifs d’essai sont stables. Sa conservation se fait entre 1 à 40° C pendant 24 mois[30].
Elle permet :
– La détection de l’Ag HRP2 spécifique à P. falciparum et de la pLDH spécifique aux espèces de Plasmodium
– La distinction entre les infections causées par P. falciparum et les autres
Le délai d’obtention du résultat varie de 15 minutes à 30 minutes
Modes d’analyse des données :
Les données ont été directement saisies sur tablette par open data kit (ODK) et analysées avec le logiciel R. Les figures ont été établies avec le logiciel Microsoft Office Excel et Microsoft Office Word. La comparaison des paramètres a été effectuée par le test Khi2 ou le test exact de Fischer pour les proportions, et le test t de student pour les moyennes. Pour déterminer les facteurs de risque de paludisme dans la population d’étude, une régression logistique a été utilisée ; et pour l’anémie chez les femmes, une régression logistique multinomiale a été effectuée pour prendre en compte les différentes classes d’anémie. Le seuil de significativité (p) a été fixé à 0,05.
Considérations éthiques :
Cette étude a été conçue conformément au protocole et aux recommandations internationales en terme d’études cliniques (déclaration d’Helsinki, adoptée par l’Assemblée Mondiale en 1964, recommandations des Bonnes Pratiques Cliniques). Toutes les personnes avant l’inclusion avaient bénéficié d’une information générale sous forme de réunion au niveau de la communauté, puis d’une information écrite éclairée qui précise sur les objectifs de l’étude, les résultats attendus, les modalités pratiques (la réalisation du questionnaire, les prélèvements effectués), la gestion de la confidentialité des données, leur droit au refus de participer à l’étude.
Le protocole de cette étude a été soumis pour avis au Comité d’Ethique auprès du Ministère de la Sante Publique de Madagascar (autorisation N°103/MSANP/CE du 12 septembre 2016).
Procédure de consentement :
Le consentement éclairé pour la participation à l’étude a été obtenue par les enquêteurs lors de leur passage et avant le démarrage des questionnaires. Les formulaires de consentement sont subdivisés en une note d’information pour le ménage et en une fiche de consentement proprement dite par personne enquêtée au niveau des ménages, le consentement des mineurs et des personnes inaptes à donner leur avis (personne avec incapacité intellectuelle réduite par exemple) a été demandée auprès de leur tuteur légal.
Les formulaires de consentement étaient en version malgache et française, mais le consentement a été obtenu dans la langue qui convient à la personne, majoritairement en langue malgache.
Confidentialité des données :
Des précautions ont été mise en œuvre de manière à préserver la confidentialité des données recueillies auprès des personnes enquêtées ainsi que les données des résultats biologiques. Ces précautions concernent en particulier :
– L’archivage des dossiers relatifs à l’enquête dans un local fermée à clé,
– La saisie des données informatiques et l’accès au fichier étaient sécurisés par mot de passe.
Prise en charge des malades et approvisionnement des ACT
Les ACT et les TDR ont été fournis gratuitement par L’USAID et President’s Malaria Initiative (PMI). Le projet de recherche a approvisionné les AC en paracétamol et a pris en charge les éventuelles évacuations pour les cas de paludisme grave.
Limite de l’étude :
Une des limites de notre étude demeure sur la représentativité de la population concernant l’anémie. En effet, comme c’est une étude nichée sur un projet de recherche sur le paludisme, nous n’avons pas calculé de taille d’échantillon représentative des femmes en âge de procréer dans cette zone : nous avons proposé à toutes les femmes dépistées pour le paludisme d’être dépistées à l’anémie. Les résultats sur l’anémie retrouvée dans notre travail devraient donc être interprétés
avec attention.
RESULTATS :
Caractéristiques de la population enquêtée :
Durant l’étude, 6340 (99,5%) sur 6368 ménages ont participé à l’étude, avec 27076 (90,1%) individus analysés sur 28469. La population était constituée majoritairement de femmes (14563 soit 53,8% de la population) avec une sex-ratio à 0,8. Les femmes de 15-49ans constituaient 24,3% (6580 femmes) de la population et les enfants de moins de 5ans une proportion de 18,3% (5230 enfants) .Dans l’ensemble, l’âge moyen de la population était de 20,3ans (écart-type ET=17,6). Par ailleurs, plus de 55% de la population ont un niveau d’instruction primaire, 36,0% n’ont aucun niveau d’instruction, 7,6% ont un niveau secondaire et seulement 0,6% ont un niveau universitaire.
Le paludisme dans la population enquêtée
Analyse univariée
Prévalence du Paludisme :
Sur les 27076 individus enquêtés, on a retrouvé 2016 individus avec un TDR positif soit 7,4% IC à 95% (4,9 à 9,9) de la population, avec nette prédominance chez le genre masculin (53,7%) (p < 0,001).
Les femmes seraient plus protégées que les hommes du paludisme (un odds ratio OR à 0,7 avec un intervalle de confiance à 95% IC95%[0,72%-087%])
Selon l’âge :
Les résultats statistiques ont révélé que les tranches d’âge de 5 à 14 ans ont 2 fois plus de risque de contracter le paludisme, avec une proportion de paludisme plus élevée .Tandis que les tranches d’âge ≥ 25 ans sont plus protégés. (p < 0,001) (Tableau III)
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERES PARIES : RAPPELS
I. Paludisme
I.1 Définition
I.2 Profil épidémiologique du paludisme
I.3 Pathogénie
I.4 Diagnostic
I.5 Stratégie de lutte contre le paludisme
I.6 Traitement du paludisme à Madagascar
II. L’anémie
II.1 Répartition
II.2 Diagnostic
II.3 Traitement
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Critères d’inclusion
I.6. Critères d’exclusions
I.7. Critères de non inclusion
I.8. Echantillonnage
I.9. Variables étudiés
I.10. Collecte des données
I.11. Modes d’analyse des données
I.12. Considérations éthiques
I.13. Procédure de consentement
I.14. Confidentialité des données
I.15. Prise en charge des malades et approvisionnement des ACT
II. RESULTATS
II.1 Caractéristiques de la population enquêtée
II.2 Le paludisme dans la population enquêtée
II.3 Anémies dans la population enquêtée
II.4 Paludisme et anémie chez les femmes de 15-49ans
TROISIEME PARTIE :DISCUSSION.
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
LISTE DES TABLEAUX
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