Spirométrie et « Peak-Flow »

Il s’agit d’une des maladies chroniques les plus fréquentes puisqu’on estime que 300 millions de personnes sont touchées dans le monde (1). Sa prévalence est en augmentation chez les enfants comme chez les adultes. D’ici à 2025, on estime à 100 millions le nombre de nouveaux asthmatiques dans le monde (2).

La prévalence de l’asthme, si elle est importante, reste très variable selon les pays. En Europe, elle varierait de 1,5 % en Roumanie et 2,3 % pour la Suisse jusqu’à 15,3 % pour l’Anglerre ou 18,4 % en Ecosse (3).

Les données de 2 grandes études internationales ont été utilisées pour obtenir ces résultats, les études International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) et European Community Respiratory Health Survey (ECHRS). L’étude ISAAC-1 concernait les populations d’âge entre 13 et 14 ans. L’étude ECHRS-1 concernait les populations de 20 à 44 ans. Les données ont été recueillies dans les centres des pays participants, sur la base de questionnaires-patients écrits. Le diagnostic était posé lorsque la présence d’une respiration sifflante dans les 12 mois précedents était auto-déclarée (3). Pour les autres pays, des données similaires ont été générées à partir d’études publiées. Plusieurs limites à ces résultats étaient cependant avancées par les auteurs de l’étude.

Au Royaume-Uni, le General Practice Research Database (GPRD) a recueilli plus de 30 millions de consultations sur une dizainne d’années grâce à 472 médecins généralistes. Le GPRD retrouvait une prévalence de l’asthme chez les hommes évoluant de 3,44 en 1990 à 5,06 en 1998 et chez les femmes de 3,01 en 1990 à 5,14 en 1998 (4).

En France, 3 grandes enquêtes épidémiologiques ont été conduites à l’aide des mêmes questionnaires que ceux utilisés dans les études ISAAC-1 et ECRHS-1. Elles ont été effectuées au sein de la population générale, par vagues, à intervalles réguliers. Il s’agissait du cycle triennal d’enquêtes en milieu scolaire, de l’enquête décennale santé et de l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS). En utilisant les mêmes questionnaires à chaque vague d’enquête, ces 3 enquêtes constituaient la base de la surveillance de la prévalence de l’asthme en France.

Le cycle triennal d’enquêtes en milieu scolaire était conduit depuis 1999 successivement en classe de troisième, de CM2 et grande section de maternelle, en France (incluant les départements d’outre-mer). Les élèves étaient tirés au sort et interrogés, à l’aide d’un questionnaire standardisé, par le médecin ou l’infirmier scolaire. Le questionnaire reprenait celui de l’enquête ISAAC-1, complété par une question sur la prise de traitement contre les crises d’asthme ou de sifflements au cours des 12 derniers mois.

L’enquête décennale santé de l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) était effectuée environ tous les 10 ans depuis 1960 auprès de ménages tirés au sort résidant en France métropolitaine. La dernière enquête s’était déroulée entre octobre 2002 et septembre 2003. Chaque ménage faisait l’objet de 3 visites d’un enquêteur en 2 mois. Il était de plus demandé à chacun des membres du ménage âgé de 11 ans ou plus de remplir un questionnaire, dont un auto-questionnaire portant sur la santé respiratoire. Celui-ci était issu, pour les enfants âgés de 11 à 14 ans, du questionnaire utilisé dans l’enquête ISAAC-1 et, pour les personnes de 15 ans ou plus, du questionnaire postal de l’enquête ECRHS-1 (5).

L’ESPS était effectuée tous les 2 ans par l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) auprès d’un échantillon d’assurés sociaux et de leurs cohabitants de France métropolitaine. Les personnes étaient interrogées par téléphone (ou par un enquêteur à domicile pour celles n’ayant pas le téléphone). Un volet détaillé sur l’asthme a été inclus dans les vagues d’enquêtes de 1998 et 2006.

Les résultats montraient une prévalence cumulée de l’asthme chez les enfants qui variait, selon l’enquête, de 12,3 à 13,4 %. Environ 8 % des élèves de classe de troisième et de CM2 avaient déclaré avoir pris un traitement pour l’asthme ou pour les crises de sifflements au cours de l’année écoulée, donnant une prévalence de l’asthme actuel (sifflements dans l’année écoulée chez un enfant ayant déjà eu une crise d’asthme ou traitement pour asthme dans l’année écoulée) de près de 9 %. Chez l’adulte, 4,4 % des personnes âgées d’au moins 15 ans déclaraient avoir eu une crise d’asthme au cours des 12 derniers mois. Ils étaient 4,6 % à déclarer prendre actuellement un traitement pour l’asthme, soit une prévalence de l’asthme actuel estimée à 6,0 %(5).

Un panel de 20999 patients, représentatif de la population, a été constitué pour l’enquête IRDES de 2006. D’après le rapport, notre pays compterait plus de 4 000 000 de malades asthmatiques, le taux de prévalence serait de 6,7 % et le taux de prévalence cumulatif de 10,2%. Ce taux de prévalence cumulatif était le pourcentage de personnes qui, au moment de l’enquête, auraient souffert d’asthme au cours de leur vie (6).

En parallèle, L’Observatoire de Médecine Générale (OMG) de la Société Française de Médecine Générale (SFMG) a recueilli 7 400 000 consultations et 9 800 000 diagnostics chez 800 000 patients grâce à 220 médecins généralistes de 1994 à 2009. Il retrouvait une prévalence de 2.8 % en 2009 (7). L’OMG s’est arrêté au cours de l’année 2011, faute de financement.

Dans le monde, on estime à 250 000 par an le nombre de décès dus à l’asthme (1). Les taux de mortalité par asthme selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) variaient de 1,6 décès pour 100 000 personnes au Canada à 36,7 décès pour 100 000 personnes en Chine. Ils seraient de 3,2 décès en Angleterre et 6,5 décès pour 100 000 habitants en France (3). Ces données concernaient des taux de mortalité pour un groupe d’âge de 5 à 34 ans. Chaque année en France, 1000 décès seraient imputables à l’asthme chez les moins de 65 ans selon les données fournies par le centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) de l’INSERM. Ces données proviennent directement des certificats de décès. L’âge médian des personnes décédées par asthme était de 78 ans. Le taux de mortalité était calculé à 1,3 décès pour 100 000 hommes et 2,0 pour 100 000 femmes. En 2006, sur les 1038 décès par asthme enregistrés, 64 concernaient des patients de moins de 45 ans.

Le taux standardisé de décès pour asthme en France métropolitaine était en diminution progressive depuis les années 1980 quand un pic de mortalité était survenu (Figure 1).

Année de décés

La cause de ce pic n’a pas été déterminée et certains auteurs évoquaient l’impact possible des épidémies hivernales de grippe (8). Entre 2000 et 2006, la variation annuelle moyenne de la mortalité liée à l’asthme était de −9 % (−11 % par an chez les hommes et −7 % par an chez les femmes). Cette diminution était également observée lorsque l’analyse était restreinte aux enfants et adultes jeunes (âge<45 ans) : elle était entre 2000 et 2006, de −11 % par an en moyenne les deux sexes confondus. L’analyse en causes multiples des données 2000–2005 montrait que la diminution de la mortalité par asthme (asthme en cause principale du décès) était plus marquée que celle de la mortalité liée à l’asthme (asthme en cause principale ou en cause associée de décès), ce qui était en faveur d’une réelle réduction de la mortalité attribuable à l’asthme. La France se situait dans une position moyenne par rapport aux autres pays européens. En 2007, le taux standardisé de mortalité par asthme en France s’élevait à 1,1 pour 100 000 contre 1,0 pour 100 000 dans l’Europe des 27 (9).

Les données sur les hospitalisations provenaient de la base nationale du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Les données du PMSI comprenaient cependant des limites. Certaines hospitalisations pour exacerbations d’asthme pouvaient ne pas être reconnues ou codées comme telles. Un biais de classification avec d’autres maladies respiratoires (notamment la bronchiolite chez l’enfant et la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) chez l’adulte) était également possible.

Enfin, elles ne permettaient pas de distinguer les hospitalisations pour exacerbation d’asthme et les hospitalisations programmées pour bilan.

En France métropolitaine le nombre de séjours hospitaliers pour asthme avait diminué, passant de 62 614 en 1998 à 52 534 en 2008. Plus de la moitié (51,8%) de ces séjours concernaient des enfants de moins de 15 ans. Quelle que soit l’année étudiée, les enfants de moins de 10 ans étaient les plus hospitalisés pour asthme. La durée moyenne des séjours était de 2,8 jours (médiane : 2 jours), 26,3 % des séjours duraient moins de 1 jour. La durée moyenne des séjours diminuait tout d’abord avec l’âge (de 2,4 jours chez les moins de 1 an à 1,6 jour chez les 5 à 9 ans) puis augmentait pour atteindre 6,7 jours chez les 65 ans ou plus. Au total, en 2006, 97 patients étaient décédés au cours du séjour à l’hôpital, soit une proportion de décès à l’hôpital de 18 pour 10 000 séjours.

En France métropolitaine, le taux annuel standardisé d’hospitalisation pour asthme a diminué entre 1998 et 2007 (de 10,8 pour 10 000 en 1998 à 8,4 pour 10 000 en 2007). Toutefois, chez l’adulte de plus de 15 ans, le taux standardisé semblait s’être stabilisé depuis l’année 2004 et chez l’enfant, il était stable sur l’ensemble de la période.

Concernant les séjours pour insuffisance respiratoire associée à un asthme, les taux annuels d’hospitalisation étaient nettement plus faibles et le taux annuel standardisé était de 1 pour 10 000 en 1998 et de 1,2 pour 10 000 en 2007.

Un état des lieux de l’asthme aux urgences chez l’adulte a été donné par l’enquête Asthme aigu aux Urgences (ASUR). Cette enquête qui a été conduite en 1997 dans 37 services d’urgences hospitaliers volontaires avait pour objectif de décrire le profil des patients, les caractéristiques des crises et leurs prises en charge aux urgences en fonction de la gravité à l’arrivée. Elle a montré que les crises d’asthme vues aux urgences étaient le plus souvent graves. La prise en charge ne semblait pas optimale puisque près d’un tiers des crises légères ou modérées étaient hospitalisées et près d’un quart des crises les plus graves ne l’étaient pas. Dans l’étude ASUR2 conduite 5 ans plus tard, le taux d’admission était réduit de 40 % mais le taux de rechute (consultation en urgence ou hospitalisation) dans le mois suivant était élevé (plus d’un tiers des cas) (10).

L’ESPS a évalué la qualité de vie des patients asthmatiques à partir de questionnaires synthétiques simples validés au niveau européen. Ces questionnaires évaluaient la perception qu’avait la personne sur son état de santé général ainsi qu’une éventuelle limitation de ses activités courantes. Selon cette étude, 38 % des patients asthmatiques jugeaient leur état de santé « moyen », « mauvais » ou « très mauvais » contre 20 % chez les non asthmatiques. Seuls 15 % des asthmatiques considéraient leurs états de santé « très bon » contre 31 % chez les non asthmatiques. 28 % des asthmatiques se sentaient « limités » ou fortement « limités » dans leurs activités de la vie courante contre 14 % chez les non asthmatiques (11).

Les pathologies respiratoires représentaient un coût important pour la société. En Angleterre, le coût de la toux aiguë était estimé à 1 135 millions d’euros répartis en 1 015 millions d’euros à cause de la diminution de productivité et 120 millions d’euros directement lié au système de soins. Aux Etats-Unis, les affections des voies respiratoires supérieures étaient responsables d’une perte de 18 milliards d’euros, 12 milliards d’euros en raison d’une diminution de la productivité au travail, 6 milliards d’euros du fait d’un important taux d’absentéisme et 170 millions d’euros à cause de l’absentéisme des soignants (12). Elles provoqueraient environ 25 millions de consultations en soins primaires, presque 20 millions de jours d’absence au travail et environ 22 millions de jours d’absence à l’école pour les enfants et les adolescents (13). En Europe, pour les exacerbations d’asthme, les coûts variaient de 580 à 3809 euros selon que l’on se situait dans un pays de l’Est ou de l’Ouest de l’Europe, et qu’il y ait ou non une hospitalisation (14). Le poids économique des pathologies respiratoires dépendaient d’une part des coûts directs liés à la maladie, comme les exacerbations, les hospitalisations ou les traitements, et d’autre part, des coûts indirects, liés à la baisse de productivité au travail, à l’absentéisme important. L’asthme était donc responsable de coûts directs et indirects importants (15).

En France, selon la direction générale de la santé, l’asthme serait responsable de 600 000 journées d’hospitalisation et de 7 000 000 de journées d’arrêt de travail par an. Le coût global de cette pathologie serait de 1,5 milliards d’euros par an. Le coût annuel de la prise en charge par patient asthmatique, serait de 631 ± 299 euros. Les patients stables dépenseraient en moyenne 298 euros par an, s’il n’y a pas de complications, ni d’hospitalisation dans l’année. En cas de crise dans l’année, le coût s’élèverait à 1052 euros par an (16). Les données recueillies lors de l’ESPS recoupées à celles de l’assurance maladie rehausseraient le coût précédemment établi à 1 605 € par an pour la totalité des soins ambulatoires (médicaments, examens complémentaires, transport…).

Selon les recommandations internationales du rapport de 2012 de GINA (1), « aucun test, ni aucune caractéristique clinique spécifique précise, ne définit la présence ou l’absence de l’asthme » . Le diagnostic d’asthme est basé sur les symptômes et les antécedents médicaux du patient. GINA propose un exemple de questionnaire comprenant les questions :

– Le patient présente-t-il une toux nocturne gênante ?

– Le patient a-t-il présenté des crises ou des crises récurrentes de respiration sifflante ?

– Le patient présente-t-il une respiration sifflante ou une toux après un effort ?

– Le patient présente-t-il une respiration sifflante, une opression thoracique ou une toux après une exposition à des pneumallergènes ou des polluants aériens ?

– Chez le patient, le rhume « finit-il par tomber sur les bronches » ou prend-t-il plus de 10 jours pour guérir ?

– Les symptômes s’améliorent-ils en utilisant un traitement antiasthmatique approprié ?

Ce questionnaire est un exemple d’aide au diagnostic et n’est cependant pas validé comme questionnaire de diagnostic ou de dépistage. A ce jour, il n’existe aucun questionnaire diagnostique validé pour l’asthme.

Il existe des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour le suivi et le traitement des patients asthmatiques mais aucune recommandation concernant le diagnostic de l’adulte et de l’enfant de plus de 3 ans. L’HAS ne propose qu’une recommandation pour les enfants de moins de 36 mois (17). Ce dernier est essentiellement clinique et repose sur 3 éléments :

– La symptomatologie clinique, récidivante et à prédominance nocturne.

– La normalité de la radiographie thoracique.

– L’efficacité d’un traitement « antiasthmatique » d’épreuve.

La Société de Pneumologie de langue Française (SPLF) ne propose pas de recommandation pour le diagnostic de la maladie.

La Société Canadienne de Thoracologie et les lignes directrices canadiennes en santé respiratoire recommandent depuis 2012 de pratiquer des mesures objectives de la fonction pulmonaire chez les patients de 6 ans et plus, chez qui un asthme est suspecté (18).

Les deux moyens les plus couramment utilisés pour mesurer le souffle et pour apprécier l’existence et l’importance d’un syndrôme obstructif sont le débit expiratoire de pointe et la spirométrie.

Le débit expiratoire de pointe (Peak-Flow) est très utilisé en pratique courante. C’est un outil peu couteûx, portable, idéal pour les patients dans une utilisation en milieu familial afin d’évaluer au jour le jour le trouble ventilatoire mais il ne peut en aucun cas se substituer à la spirométrie pour le diagnostic d’un trouble ventilatoire obstructif ainsi que sa réversibilité (1). Les recommandations HAS de 2004 sur le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents réservent son utilisation pour les consultations de suivi ou pour l’ éducation thérapeutique. Il peut cependant participer au diagnostic en apportant un argument supplémentaire.

La spirométrie est l’examen de référence pour objectiver l’obstruction bronchique réversible et est donc l’examen de référence pour le diagnostic d’asthme. Selon GINA, il « améliore volontiers le diagnostic » mais il n’y a pas de recommandation quant à son utilisation en pratique courante.

En Belgique, le Centre Féréral d’Expertise de Santé (KCE) a publié en 2007 un rapport sur l’utilisation de la spirométrie sur le territoire belge afin d’établir des recommandations sur ses indications à l’aide de médecins généralistes et de pneumologues. Dans ce rapport, chez les patients présentant des signes et symptômes qui suggèrent l’asthme, une obstruction variable devrait être documenté par une spirométrie avec un niveau de preuve 1A (19).

Le groupe suisse de travail de pneumologie pédiatrique (SAPP) propose des recommandations pour l’utilistation de la spirométrie (20).

– Lors de l’envoi chez un spécialiste, l’indication est la détermination de la sévérité et l’adaptation de la thérapie.

– Mise en évidence d’une obstruction réversible ou d’une surdistension dans le cadre d’un diagnostic d’asthme.

– En cas de péjoration des symptômes sans causes évidentes.

– En cas de symptômes peu clairs et de non-réponse à la thérapie mise en place.

– En cas de réactions paradoxales aux médicaments (par exemple bronchodilatateur).

– Pour différencier une maladie obstructive d’une maladie restrictive.

– Chez le nourrisson, pour permettre le diagnostic différentiel avec une maladie congénitale (20).

La mesure du monoxyde d’azote exhalé peut être utilisée aussi comme test diagnostique d’asthme chez les patients présentant des symptômes respiratoires non spécifiques. Ce test a une sensibilité élevée et une spécificité pour le diagnostic de l’asthme, il est sûr et facile à réaliser et a une valeur diagnostique comparable à celle des tests classiques de provocation bronchique (21). La recherche d’une hyperréactivité bronchique comme le test de provocation à la métacholine ne se pratique que lorsque que l’on ne retrouve pas de trouble ventilatoire obstructif et que la présomption clinique reste forte (22).

L’asthme est une maladie chronique, fréquente qui engendre un coût pour la société important. Son diagnostic et sa prise en charge efficace améliorent considérablement la qualité de vie des patients et diminuent les coûts directs et indirects liés à la maladie (23). Il existe peu de recommandations sur son diagnostic précis. Ce dernier est basé principalement sur l’anamnèse et l’examen clinique.

La plupart des données épidémiologiques retrouvées dans la littérature viennent d’études réalisées sur des enquêtes déclaratives. Nous retrouvons très peu de données venant directement des médecins généralistes, pourtant en première ligne dans son diagnostic et sa prise en charge.