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Mécanismes
Apoptose et défaut d’élimination des auto-antigènes
L’apoptose est un phénomène physiologique de mort cellulaire programmée nécessaire à l’homéostasie tissulaire. C’est un phénomène immunologiquement silencieux qui n’entraine physiologiquement pas d’inflammation21. Durant l’apoptose, la cellule va subir un compactage et une fragmentation de sa chromatine, conduisant à la production de corps apoptotiques pouvant se détacher de la cellule en apoptose. Ces corps apoptotiques contiennent de l’ADN, des nucléosomes et d’autres molécules d’origine nucléaire ou non (ARN, protéines, phospholipides) qui pourront constituer une source d’auto-Ag. Il a en effet été montré que la plupart des Ag contre lesquels les patients lupiques développent des anticorps (ADNn, Ro/SSA, La/SSB, RNP, Sm, histones, nucléosomes…) sont retrouvés dans les corps apoptotiques1.
Il existe de nombreuses modalités d’élimination de ces corps apoptotiques. Notamment, des cellules phagocytaires comme les macrophages ou des éléments humoraux comme le complément ou la protéine C-réactive (CRP). Or ces systèmes peuvent être défectueux chez les patients lupiques. Il a été montré in vitro que les phagocytes des patients lupiques digèrent beaucoup moins bien le matériel apoptotique que les phagocytes des sujets sains22 et in vivo, une accumulation de débris de cellules apoptotiques a pu être observée dans des centres germinatifs de patients lupiques23. Il y a donc une augmentation de la quantité d’auto-Ag. De plus, les cellules apoptotiques vont entrer dans une nécrose secondaire et former des Secondary Necrotic Cells (SNEC) très pro-inflammatoires relarguant des signaux d’alarmes appelés alarmines comme HMGB124. La présence de ces signaux d’alarme va entrainer l’activation des cellules dendritiques (DC) conventionnelles qui vont capter les auto-Ag des corps apoptotiques insuffisamment éliminés. Ces derniers seront alors présentés via le CMH aux LT.
Rôle des lymphocytes T
Les LT sont constitués de différentes populations. On distingue les LT CD4+ auxiliaires (Th1, Th2, Th17, Th21, Treg principalement) identifiés par leur profil de production de cytokines, et les LT CD8+ cytotoxiques, qui peuvent produire de l’INF-γ.
Il a été montré que les LT des patients lupiques sont plus activables du fait, en particulier, d’une hyperactivation du TCR et d’une augmentation de la signalisation intracellulaire25. Paradoxalement, ils produisent moins d’IL-2, ce qui peut limiter les mécanismes de mort cellulaire après activation (AICD) ainsi que le développement des LT régulateurs (LTreg) CD4+CD25+FoxP3+26.
Les signaux de costimulation sont également majorés chez les patients lupiques. Il a été montré que lors des poussées, ils expriment davantage le CD40L et le CD40 sur les LT et LB, respectivement. Le blocage de cet axe permet de diminuer la sévérité des atteintes dans les modèles murins de LES27.
Les LT CD4+ autoréactifs produisent de l’IFN-γ et de l’IL-6, impliquées dans la prolifération et la différenciation des LB et des plasmocytes. Chez les patients lupiques, on observe aussi une augmentation de leur différenciation en Th17+28. Ces derniers sécrètent l’IL-17 qui agit de façon synergique avec BlyS (ou BAFF) pour augmenter la survie des LB29. Le rôle des LT est primordial ainsi que le suggère la production d’Ac hypermutés très affins pour les auto-Ag.
Rôle des lymphocytes B
Lors de leur maturation dans la moelle osseuse, les mécanismes de recombinaison permettent la génération du répertoire, produisant de manière aléatoire une très grande diversité de BCR (B cell receptor). Des mécanismes de tolérance centrale permettent ensuite d’éliminer, par délétion, les LB en voie de différenciation qui réagissent de manière trop importante avec les Ag du soi (élimination et editing du récepteur avant la sortie). On estime cependant que 10% des LB qui quittent la moelle osseuse en tant que LB transitionnels, sont autoréactifs.30 Des mécanismes de tolérance périphérique viennent compléter ce processus de sélection. Les LB transitionnels étant encore sensibles à la sélection par apoptose, les LB de forte affinité pour le soi seront éliminés. Ceux de faible affinité deviendront anergiques ou ignorants. Cependant, en de cas de forte stimulation (par les LT, par BlyS, par les TLR), ils peuvent échapper à l’apoptose, entrer dans les centres germinatifs, où ils vont subir une maturation d’affinité par hypermutations somatiques et une commutation isotypique31.
Chez les patients lupiques de nombreuses protéines régulatrices de l’activation des LB ont une expression diminuée, aussi bien pour la signalisation du BCR que pour l’expression du récepteur inhibiteur FcγRIIb. Ces cellules ont donc un seuil d’activation abaissé32. On observe ainsi une diminution du recrutement de Lyn, protéine inhibitrice, permettant une augmentation de la signalisation des voies dépendantes du BCR33. Par ailleurs, on note une augmentation d’expression de nombreux signaux de survie et de maturation des LB chez les patients lupiques comme BlyS et l’IL-21, qui agissent de manière synergique pour permettre l’activation, la survie, la prolifération et la différenciation des LB en plasmocytes sécréteurs d’Ac34. Les taux de Blys, protéine produite par les monocytes, les PNN, les LT et les DC, et se fixant sur le récepteur BAFF-R (B cell Activator of the TNF Family Receptor) du LB, seraient corrélés à l’activité de la maladie35. Les débris apoptotiques peuvent aussi s’accumuler dans les centres germinatifs où des auto-Ag sont captés par les cellules folliculaires dendritiques qui vont les conserver et ainsi maintenir la stimulation et la survie des LB autoréactifs23.
Rôle des cellules dendritiques plasmacytoïdes
Une population particulière de cellules dendritiques dite « plasmacytoïde » (pDC), est principalement impliquée dans la reconnaissance des virus et dans la production d’IFN-α. Elles en produisent plus de 1000 fois plus que tout autre type de cellule36. Au cours du LES, les taux d’IFN-α sont corrélés à l’activité de la maladie37.
Les pDC expriment à leur surface le récepteur FcγRIIa capable de reconnaitre les CI.37 Ces derniers, une fois endocytés, et selon qu’ils sont constitués d’ARN ou d’ADN, interagissent avec TLR7 ou TLR9 intra-endosomaux, respectivement (Figure 1). Cela provoque l’activation des pDC et leur sécrétion d’IFN-α, qui favorisent notamment la différenciation des LB autoréactifs en plasmocytes producteurs d’auto-Ac38. L’IFN-α permet aussi la transcription de nombreux gènes impliqués dans la réponse immunitaire, participant ainsi à la « signature interféron » caractéristique de cette pathologie39.
Par ailleurs, il a été montré que sous la dépendance du 17-B-estradiol, les pDC sécrètent plus d’IFN-α chez les femmes que chez les hommes40.
Rôle des polynucléaires neutrophiles
Les PNN sont les cellules effectrices les plus abondantes de l’immunité innée. Elles ont des capacités de phagocytose, de sécrétion de cytokines et produisent des filets de chromatine appelés NET (Neutrophil Extracellular Trap), riches en ADN, en histones et en protéines, qui permettent d’éliminer les microorganismes.
Il a été montré que les PNN sont présents en excès dans la circulation lorsque la maladie lupique est active42. Les PNN des patients lupiques ont des capacités de phagocytose altérées22, et l’accumulation des particules NET va également constituer une source importante d’auto-Ag et de signaux d’alarme dont HMGB143. La clairance des NET est principalement prise en charge par la DNAse I. Chez les patients lupiques, il a été observé une plus faible activité en DNAse I, notamment par production d’Ac anti-DNAse44 ou par le fait que d’autres auto-Ac peuvent empêcher l’accès de la DNAse I aux NET45.
Ce défaut de clairance à la fois des SNEC et des NET va faciliter l’exposition des auto-Ag qui vont être reconnus par des Ac circulants et former des CI46. Ces derniers sont normalement éliminés par le complément, la CRP, les récepteurs FcγR présents à la surface des phagocytes. Chez les patients lupiques, ces systèmes de clairance sont mis en défaut ou rapidement saturés46,47. Les NET accumulés interagissent également avec les pDC, augmentant la production d’IFN-α, notamment via les signaux de dangers qu’ils libèrent48.
Aspects lésionnels
L’apoptose des cellules mésangiales rénales serait une source importante d’auto-Ag, notamment de chromatine et de nucléosomes. Ces derniers possèdent une forte affinité pour la membrane basale glomérulaire et vont alors s’y fixer, on parle « d’Ag plantés ». Les Ac anti-nucléosomes et anti-ADNn circulants peuvent alors s’y lier, activer la voie classique du complément, et initier la réaction inflammatoire par recrutement de cellules phagocytaires (macrophages, PNN). Les dépôts de CI au niveau glomérulaire sont également lésionnels49.
Les LT CD8+, activés par l’IFN-α, participeraient également aux lésions rénales via une action cytotoxique granzyme dépendante50.
Les Ac anti-C1q sont capables d’interagir avec le C1q, empêchant l’opsonisation des corps apoptotiques et favorisant les lésions rénales51.
D’autres auto-Ac peuvent avoir une action lésionnelle directe lorsqu’ils se fixent sur leur cible. C’est le cas des Ac dirigés contre le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) qui jouerait un rôle dans les manifestations neurologiques de la maladie52, ceux dirigés contre les éléments figurés du sang dans les cytopénies28, et les Ac anti-Ro/SSA contre les myocytes impliqués dans les cardiopathies foetales53.
En résumé, plusieurs facteurs participent à la genèse du LES, qu’ils soient environnementaux, génétiques ou immunologiques. Les différentes étapes de la physiopathologie du LES consistent donc :
1) en un défaut de clairance des cellules en apoptose, induisant l’accumulation des corps apoptotiques, première source d’auto-Ag : les SNEC ; les PNN en fournissent une seconde source : les NET ;
2) en une captation par les DC des auto-Ag qui activent les LT autoréactifs ; ces derniers interagissent par l’intermédiaire de cytokines et de signaux de costimulation, et facilitent l’activation des LB, leur différenciation en plasmocytes sécréteurs d’auto-Ac de forte affinité ;
3) en la formation de CI qui initient l’inflammation tissulaire via l’activation du complément, le recrutement des LT CD8+ cytotoxiques et des LT CD4+ auxiliaires sécréteurs de cytokines pro-inflammatoires ;
4) en l’amplification de la réponse auto-immune, via la sécrétion d’IFN-α, cytokine clé de la réaction auto-immune, produite par les pDC et les PNN, et activant de nombreuses cellules immunitaires ; et via des protéines comme BlyS augmentant la survie des LB autoréactifs.
Aspects cliniques du lupus
Les manifestations cliniques du LES sont très polymorphes. Beaucoup d’organes peuvent être touchés et le pronostic est fonction de la nature des lésions viscérales54.
Pour chaque patient, l’atteinte clinique et les organes concernés tendent à se préciser au cours des premières années, mais des formes cliniques plus sévères peuvent toujours apparaître, même des années après le diagnostic. L’évolution clinique du LES est très variable selon les patients et peut être marquée par des périodes de rémissions et de rechutes55.
On distingue schématiquement deux types de tableaux cliniques : des formes bénignes cutanées ou cutanéoarticulaires et des formes sévères avec atteintes viscérales (rénales, cardiaques, neurologiques…). Le diagnostic de LES et sa caractérisation reposent sur un examen clinique approfondi et un bilan biologique adapté.
Manifestations cliniques
Cervera et al.56 ont décrit la fréquence relative des manifestations cliniques du lupus, au diagnostic et au cours de l’évolution de la maladie chez 1000 patients (Tableau 4) suivi durant 10 ans de manière prospective dans 7 pays d’Europe.
Altération de l’état général
L’altération de l’état général peut se manifester par une anorexie, une asthénie (présente chez 80 à 100% des patients), un amaigrissement (perte de poids supérieure ou égale à 5%), et de la fièvre. Un syndrome dépressif et des troubles du sommeil sont souvent associés57,58.
Manifestations articulaires et osseuses
Les atteintes articulaires sont très fréquentes. Elles inaugurent souvent la maladie, ou se rencontrent lors de son évolution dans plus de 80% des cas. Elles sont caractérisées par un tableau de polyarthralgies ou polyarthrites non destructrices, souvent migratrices, avec atteinte préférentielle du carpe (articulations interphalangiennes proximales et métacarpo-phalangiennes) et des genoux59. Moins de 5% des patients développent une arthrite érosive, souvent associée à des Ac anti-CCP (Peptides Cycliques Citrullinés), on parle alors de « rhupus »60.
L’ostéoporose et l’ostéopénie sont rencontrées chez plus de 20% des patients lupiques. Le risque est plus élevé que dans la population générale du fait de l’activité de la maladie, de la carence en vitamine D, liée à la nécessité de l’éviction solaire, et à l’apparition d’une ménopause précoce, favorisée notamment par l’utilisation chronique de glucocorticoïdes et aux autres traitements cytotoxiques61–63.
Manifestations cutanéomuqueuses
Les lésions dermatologiques inaugurent la maladie dans 25% des cas. Elles peuvent précéder de plusieurs années les atteintes systémiques, et sont le plus souvent localisées dans les zones photo-exposées (visage, décolleté, avant-bras). L’aspect le plus typique est un érythème du visage d’aspect maculeux ou maculo-papuleux, à distribution malaire sur les joues et le nez, en ménageant les plis nasolabiaux : le « vespertilio » ou érythème malaire. Des lésions discoïdes, plus inflammatoires, sont favorisées par l’exposition au soleil. Livedo, urticaire, purpura vasculaire ou alopécie peuvent également être observés. Certains patients peuvent développer des ulcères buccaux et/ou nasaux59.
Manifestations rénales
La survenue d’une néphropathie lupique est un évènement précoce dans l’histoire de la maladie59,64. Dans la population caucasienne lupique, elle survient dans 20% des cas. L’atteinte rénale constitue un facteur majeur du pronostic. Elle doit être recherchée précocement et de façon répétée. La présentation clinique de la néphrite lupique est très variable, allant de l’hématurie et/ou de la protéinurie asymptomatique au syndrome néphrotique et à la glomérulonéphrite à évolution rapide avec perte de la fonction rénale.
Une ponction biopsie rénale est indispensable pour confirmer l’existence d’une néphrite lupique, pour la classer selon l’atteinte histologique d’après la classification de la Société Internationale de Néphrologie et de la Société Rénale d’Anatomopathologie (ISN/RPS) (Tableau 5) de 200365, et préciser son étendue. Elle doit être pratiquée en cas de protéinurie persistante supérieure à 500mg/24h59. Au moment du diagnostic, selon la classification ISN/RPS, 5 à 10% des patients ont une atteinte de classe II, 10 à 15 % de classe III, 50 à 75% de classe IV, et 10 à 25 % de classe V (également appelée Glomérulonéphrite Extra-membraneuse, ou GEM lupique). Ainsi, une majorité de patients avec atteinte rénale a une néphropathie lupique proliférative (classe III ou IV)66.
Manifestations vasculaires
Le phénomène de Raynaud est un processus vasospastique, induit par le froid ou une émotion, qui survient chez environ 15% des patients atteints de LES. Bien que la plupart des vaisseaux puisse être touchés, l’atteinte des petits vaisseaux est la plus fréquente, se manifestant souvent par des lésions cutanées : purpura, pétéchies, panniculite, hémorragies et ulcérations superficielles55. Dans une cohorte de 670 patients atteints de LES, il a été identifié une vascularite chez 11% des patients au cours de la maladie. Les lésions cutanées constituaient le principal tableau clinique de la vascularite puisque présentes chez 89% d’entre eux, les autres présentaient des atteintes viscérales (nerfs périphériques, poumons, pancréas et reins)67.
Manifestations thromboemboliques
Une maladie thromboembolique peut compliquer le LES, en particulier s’il y a un syndrome des anti-phospholipides (SAPL) associé, qui peut affecter les circulations veineuse et/ou artérielle. Dans une cohorte de 554 patients lupiques, nouvellement diagnostiqués, suivis pendant une durée médiane de 6,3 ans, un événement thrombotique artériel est survenu chez 11% des patients, un événement thrombotique veineux chez 5% d’entre eux68.
Manifestations hématologiques
Les atteintes hématologiques sont fréquentes, et les trois lignées sanguines peuvent être touchées69. L’anémie, liée à l’inflammation chronique, est la plus fréquente. L’anémie hémolytique auto-immune est relativement rare, mais peut être grave. La leucopénie touche environ 50% des patients. Il s’agit le plus souvent d’une lymphopénie ou, plus rarement, d’une neutropénie. La thrombocytopénie est fréquente, mais rarement profonde (> 50 G/L).
Autres manifestations
Les symptômes gastro-intestinaux sont fréquents. Anorexie, nausées et vomissements sont présents chez 50% des patients. Ces effets indésirables sont principalement liés aux traitements, à l’activité de la maladie, ou aux infections70.
L’atteinte pulmonaire se caractérise le plus souvent par une pleurésie exsudative lymphocytaire, et concerne 35% des patients lupiques71,72.
La péricardite est la manifestation cardiaque la plus fréquente (25%), mais elle est le plus souvent bénigne et caractérisée par sa grande cortico-sensibilité. D’autres atteintes peuvent être observées telles que la myocardite (rare, mais grave) et l’endocardite de Libman-Sacks, associée à la présence d’Ac anti-phospholipides73.
Les principales manifestations neurologiques comprennent les céphalées, les convulsions, les dysfonctionnements cognitifs, les psychoses et les dépressions, et les neuropathies périphériques. Elles peuvent être liées à la maladie, mais aussi aux traitements, notamment aux glucocorticoïdes74.
Toute la structure de l’œil peut être touchée au cours du LES. La kératoconjonctivite sèche en est la manifestation la plus fréquente (jusqu’à 25% des cas). La neuropathie optique, la choroïdopathie, l’épisclérite, la sclérite et l’uvéite antérieure sont moins courantes75. En outre, il existe des toxicités oculaires spécifiques secondaires aux médicaments, notamment le glaucome induit par les glucocorticoïdes, et une toxicité rétinienne liée aux antipaludéens de synthèse (APS).
Cas particulier : le lupus induit
Les lupus induits (LI) ont dans 70% des cas des Ac anti-noyau (AAN) à titre supérieur à 1/160 mais n’ont pas ou très peu d’Ac anti-ADNn, ni d’Ac anti-Ag nucléaires solubles (ENA). Le sex-ratio habituellement observé dans le LES n’est plus respecté, et les atteintes viscérales sont exceptionnelles76. La plupart des malades s’améliorent après quelques semaines d’arrêt du traitement en cause. Lorsque les symptômes sont sévères, une corticothérapie brève est indiquée. Les symptômes durent rarement plus que six mois, mais les AAN peuvent persister pendant plusieurs années77.
Critères de classification
Deux classifications sont aujourd’hui utilisées, la classification ACR publiée en 1982 et mises à jour en 199778 (Tableau 6) puis en 2019 (Tableau 7)79, et la classification SLICC (Tableau 8) (Systemic Lupus International Collaborating Clinics)80. Elles permettent l’inclusion des patients dans des études cliniques, mais ne sont pas des critères diagnostiques car leur utilisation peut entrainer un retard diagnostique si trop peu de critères sont présents au début de la maladie, alors que la clinique est évocatrice81.
Critères ACR/EULAR
Pour classer la maladie comme « lupus », quatre des onze critères doivent être présents, soit de manière simultanée, soit de manière successive. Ces critères survalorisent les items dermatologiques contrairement aux critères SLICC.
1. Rash malaire
2. Lupus discoïde
3. Photosensibilité
4. Ulcérations orales ou nasopharyngées
5. Arthrites non érosives touchant au moins 2 articulations périphériques, caractérisées par une douleur, un gonflement ou un épanchement
6. Pleurésie ou péricardite
7. Protéinurie persistante > 0,5 g/jour ou cylindrurie
8. Convulsions ou psychose (en l’absence de cause médicamenteuse ou métabolique)
9. Atteinte hématologique :
• Anémie hémolytique, ou
• Leucopénie < 4 000/μl constatée à 2 reprises, ou
• Lymphopénie < 1 500/μl constatée à 2 reprises, ou
• Thrombopénie < 100 000/μl, en l’absence de drogues cytopéniantes
10. Titre anormal d’Ac antinucléaires par immunofluorescence (en l’absence de drogues inductrices)
11. Perturbations immunologiques :
• Titre anormal d’Ac anti-ADNn, Ac anti-Sm, ou présence d’Ac APS : sérologie syphilitique dissociée constatée à 2 reprises en 6 mois, ou anticoagulant circulant de type lupique ou titre anormal d’Ac anticardiolipine en IgG ou IgM
La nouvelle classification ACR/EULAR 201979 améliore la sensibilité et la spécificité diagnostique, en précisant notamment qu’un taux d’AAN positif à la dilution 1/80 est un préalable à la poursuite des investigations, et en ajoutant la fièvre comme l’un des critères. Les critères cliniques et biologiques sont divisés en domaines et seul le critère ayant le plus de poids dans chaque domaine est pris en considération dans le calcul du score. Un patient ayant un score ≥ 10 peut être classé en LES.
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Table des matières
Liste des Tableaux
PARTIE 1 : MALADIE LUPIQUE, ETAT DES LIEUX
1. Introduction
1.1 Epidémiologie
1.2 Physiopathologie du LES
1.2.1 Facteurs génétiques
1.2.2 Facteurs environnementaux
1.2.3 Mécanismes
1.2.3.1 Apoptose et défaut d’élimination des auto-antigènes
1.2.3.2 Rôle des lymphocytes T
1.2.3.3 Rôle des lymphocytes B
1.2.3.4 Rôle des cellules dendritiques plasmacytoïdes
1.2.3.5 Rôle des polynucléaires neutrophiles
1.2.3.6 Aspects lésionnels
1.3 Aspects cliniques du lupus
1.3.1 Manifestations cliniques
1.3.1.1 Altération de l’état général
1.3.1.2 Manifestations articulaires et osseuses
1.3.1.3 Manifestations cutanéomuqueuses
1.3.1.4 Manifestations rénales
1.3.1.1 Manifestations vasculaires
1.3.1.2 Manifestations thromboemboliques
1.3.1.3 Manifestations hématologiques
1.3.1.4 Autres manifestations
1.3.1.5 Cas particulier : le lupus induit
1.3.2 Critères de classification
1.3.2.1 Critères ACR/EULAR
1.3.2.2 Critères SLICC
1.3.2.3 Comparaison des performances
1.4 Paramètres biologiques du lupus : les auto-anticorps
1.4.1 Anticorps anti-noyau
1.4.2 Anticorps anti-ADN natif
1.4.2.1 Historique
1.4.2.2 Evolution des pratiques
1.4.2.3 Intérêt du dosage
1.4.2.4 Méthodes de dosage des IgG anti-ADNn
1.4.3 Autres auto-anticorps retrouvés dans le lupus
1.4.3.1 Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles
1.4.3.2 Anticorps anti-C1q
1.4.3.3 Anticorps anti-phospholipides
1.4.4 Autres marqueurs biologiques du lupus
1.4.4.1 Marqueurs hématologiques
1.4.4.2 Marqueurs inflammatoires
1.4.4.3 Système du complément
1.4.4.4 Marqueurs de dysfonction rénale
1.5 Traitements du LES
1.5.1 Approche pharmacologique
1.5.1.1 Les antipaludéens de synthèse
1.5.1.2 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
1.5.1.3 Les corticoïdes
1.5.1.4 Les immunosuppresseurs
1.5.2 Prophylaxie – Règles hygiéno-diététiques
1.5.2.1 Vaccination
1.5.2.2 Protection solaire
1.5.2.3 Tabac
1.5.2.4 Contraception
1.5.2.5 Lupus et grossesse
1.6 Evolutivité de la maladie et pronostic
PARTIE 2 : DOSAGE DES ANTICORPS ANTI-ADN NATIF
2. Matériels et méthodes
2.1 Population étudiée
2.1.1 Population lupique
2.1.2 Population non lupique
2.2 Techniques de dosage des anticorps anti-ADN natif comparées
2.2.1 ELISA « maison »
2.2.2 Techniques automatisées
2.2.2.1 Immunodosage par chimiluminescence
2.2.2.2 Immunodosage par émission de fluorescence
2.3 Autres éléments techniques
2.3.1 Expression des résultats
2.3.2 Gammes de mesure
2.3.3 Valeurs de référence
2.3.4 Interférences
2.3.5 Récapitulatif technique
2.4 Analyse des données
2.4.1 Analyse statistique
2.4.2 Calcul des performances
2.4.3 Construction des courbes ROC et calcul des index de Youden
2.4.4 Index Kappa ou concordance clinique
3. Résultats
3.1 Caractéristiques de la cohorte lupique
3.1.1 Epidémiologie
3.1.2 Caractéristiques cliniques au diagnostic
3.1.3 Paramètres biologiques
3.1.4 Traitements reçus
3.2 Anticorps anti-ADN natif
3.2.1 Résultats bruts par technique
3.2.2 Intérêt des dilutions
3.3 Ac anti-ADN dénaturé
3.4 Cas des néphropathies lupiques
3.5 Corrélation entre les tests
3.6 Performances initiales des tests
3.7 Courbes ROC
3.8 Performances calculées des tests
3.9 Concordance entre les tests
3.10 Cas discordants
3.10.1 Analyse des discordances d’une seule technique
3.10.2 Analyse des résultats 50% discordants
4. Discussion
4.1 Interprétation des résultats
4.1.1 Hétérogénéité des résultats
4.1.2 Comparaison des automates
4.1.2.1 Dosages CLIA sur les automates Bioflash et iSYS
4.1.2.2 Dosage Elia sur l’automate Phadia
4.2 Comparaison avec les données de la littérature
4.1 Avantages du changement de technique
4.1.1 Maintien d’un dosage de qualité
4.1.2 Gestion de la qualité assouplie
4.1.3 Passage à des tests unitaires et délai de rendu
4.1.4 Autres tests simultanés
4.2 Inconvénients attendus du changement de technique
4.2.1 Système fermé
4.2.2 Coût
4.2.3 Arrêt du dosage des anticorps anti-ADN dénaturé
4.3 Limites de l’étude
5. Conclusion
Bibliographie
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