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THEORIE VASCULAIRE
Un ralentissement du retour veineux par hyperpression abdominale conduisant à une stagnation et une extravasation du sang serait responsable des sensations de congestion, des hémorragies, et des thromboses (32). Le rôle classique de l’hypertension portale semble être très minime voire inexistant, car la prévalence des varices rectales est augmentée dans l’hypertension portale, mais pas celle de la maladie hémorroïdaire par rapport à une population normale (29, 63, 70).
THEORIE SPHINCTERIENNE
L’hypertonie sphinctérienne de base, fréquente chez les patients souffrant d’hémorroïdes, provoque la procidence, responsable des rectorragies, et retarde la réintégration muqueuse après la défécation tout en gênant la circulation de retour par strangulation (5, 15, 32, 48).
QUATRIEME THEORIE
La maladie hémorroïdaire serait la conséquence d’une maladie de la muqueuse anale, maladie provoquée par une agression directe double, mécanique et chimique (mais dont la seconde est seule nécessaire et suffisante, la première étant surtout aggravante) en raison du mauvais fonctionnement de la défécation (15, 48).
Cette maladie de la muqueuse entraînerait des réactions inflammatoires locales et responsables d’hypervascularisation, de veinite, de thrombose hémorroïdaire, et d’une fragilisation muqueuse aux agressions mécaniques (fissures, saignements) et bactériennes (suintement, abcès) (5, 15, 48, 62, 63).
FACTEURS PREDISPOSANTS ET DECLENCHANTS
La liste des facteurs étiologiques invoqués est longue, mais les études chiffrées sont rares.
FACTEUR ETHNIQUE
Il ne semble pas intervenir dans la maladie hémorroïdaire, puisque cette affection se voit partout dans le monde et quelle que soit la race (63, 70, 83).
FACTEUR FAMILIAL ET GENETIQUE
Une atteinte familiale est souvent constatée, mais il n’existe pas de prédisposition génétique connue, ce facteur semblant être relié aux facteurs environnementaux (32, 35, 63, 70).
TROUBLES DU TRANSIT
Ils sont souvent mis en avant aussi bien dans le cas de constipation que dans ceux de vraie ou de fausse diarrhée. La relation entre constipation et maladie hémorroïdaire est actuellement remise en cause par certains auteurs qui n’ont pas observé de différence en ce qui concerne la consistance et la fréquence des selles et la qualité d’exonération entre des malades souffrant d’une maladie hémorroïdaire et des sujets témoins (29, 32, 35, 63).
EPISODES DE LA VIE GENITALE
Certains travaux ont prouvé la richesse du tissu hémorroïdaire en récepteurs hormonaux. Ces travaux semblent indiscutables ; en effet, 50% des femmes, ayant des troubles hémorroïdaires notent un déclenchement ou une recrudescence au moment des règles. Par ailleurs, 35% des accouchements se compliquent souvent d’une crise hémorroïdaire (même après césarienne) (29, 43, 49,63, 64).
FACTEURS IRRITATIFS LOCAUX
Certains facteurs irritatifs locaux peuvent jouer un rôle comme les suppositoires antigrippaux, les antalgiques et les hypnogènes (35, 36, 63).
AUTRES FACTEURS
La sédentarité, la pratique de certains sports, le régime pauvre en fibres alimentaires, riche en épices, l’alcool, le café, l’obésité sont souvent incriminés sans que leur rôle n’aient été confirmé et restent donc diversement appréciés selon les auteurs (32, 35, 63, 70, 94).
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
Manifestations cliniques
Lorsque les hémorroïdes physiologiques deviennent pathologiques, il faut distinguer les hémorroïdes externes des hémorroïdes internes qui sont responsables de manifestations pathologiques différentes (5, 37, 62).
Hémorroïdes externes
Leur manifestation principale est la thrombose qui se caractérise par une tuméfaction bleutée, unique ou multiple, plus ou moins œdématiée. La douleur est d’intensité variable, non rythmée par la défécation. Le plus souvent, cette symptomatologie disparaît spontanément en quelques jours. Le caillot de sang peut s’éliminer spontanément par érosion du revêtement cutané, provoquant alors un saignement. En cicatrisant, ces thromboses hémorroïdaires externes peuvent faire place à des marisques parfois responsables d’un prurit (5,37, 62,70). (Figure 4, 5)
Hémorroïdes internes
Elles se manifestent principalement par un saignement et/ou un prolapsus.
Le prolapsus est quantifié en 4 grades selon Golligher (5, 62) : Premier grade : hémorroïdes congestives non prolabées.
Deuxième grade : hémorroïdes se prolabant lors de la défécation et se réintégrant spontanément en fin de selle. (Figure 7)
Troisième grade : hémorroïdes se prolabant lors de la défécation et nécessitant une réintégration manuelle. (Figure 8)
Quatrième grade : hémorroïdes prolabées en permanence ne pouvant pas se réintégrer manuellement (5, 62).
Le saignement est la conséquence de l’érosion des paquets hémorroïdaires internes. Il est constitué de sang rouge, survenant en fin de défécation, pouvant classiquement éclabousser la cuvette ou tacher le papier lors de l’essuyage. Il peut exceptionnellement être responsable d’une anémie (70).
Le saignement et le prolapsus peuvent être associés (70).
Plus rarement, les hémorroïdes internes peuvent se manifester par une thrombose intra-canalaire ou prolabée. Elles réalisent alors une (ou plusieurs) tuméfaction(s) douloureuse(s). Enfin, on attribue parfois un prurit anal et/ou un suintement à l’irritation secondaire à la procidence hémorroïdaire (5, 32, 62, 63).
Examen proctologique
Il constitue le temps essentiel de l’examen (63).
Le patient est placé en position genu-pectorale, l’examen proctologique doit être méthodique.
Inspection de la marge anale
Elle note l’état de la peau, l’existence d’une tuméfaction externe, d’un prolapsus, d’une marisque ou d’une fissure anale associée (5, 63,83).
Toucher rectal
Il Comprend trois temps ; externe, anal, rectal.
La palpation de la marge anale recherche une douleur localisée ou une induration. Le toucher ano-rectal est un examen indolore ; l’index muni d’un doigtier lubrifié permet l’exploration de la région péri-canalaire du canal anal et du bas rectum. Il recherche une papille hypertrophiée ou une lésion associée. Le toucher anal ne permet pas de sentir les hémorroïdes car elles correspondent à des structures vasculaires dépressibles à la palpation (5, 63, 83).
Anuscopie
L’anuscopie nécessite un appareillage peu coûteux, et permet à elle seule de poser le diagnostic. Un bon éclairage est nécessaire à la bonne visualisation de la muqueuse rectale basse. Le retrait progressif de l’anuscope découvre la zone hémorroïdaire interne, la ligne pectinée et le canal anal sous-pectinéale. Les hémorroïdes sont visualisées soit sous forme de grosses masses bleutées obstruant plus ou moins la lumière du canal anal ou simplement d’une muqueuse rouge, un peu épaissie et sillonnée de fins capillaires (5,63,83).
La responsabilité des hémorroïdes dans les symptômes rapportés par le patient est un diagnostic d’élimination (70).
Il est recommandé dans une démarche diagnostique (63) :
De faire le bilan des éventuels troubles du transit déclencheurs de symptômes (diarrhée, constipation).
D’effectuer une exploration colique (rectoscopie, coloscopie, ou lavement baryté selon les cas), en présence de saignement avant de retenir le diagnostic de la maladie hémorroïdaire.
Classification des hémorroïdes
A l’issue de l’examen clinique, il est possible de classer les hémorroïdes (Tableau I).
TRAITEMENT MEDICAL
Le traitement médical de la maladie hémorroïdaire est destiné à supprimer les symptômes gênants pour le patient (38, 60).
Il repose en premier lieu sur de simples règles hygiéno-diététiques dont les recommandations ne s’appuient pas sur des études contrôlées et bien conduites (38).
De nombreuses thérapeutiques médicamenteuses orales et locales existent, et sont largement utilisées en automédication. Mais paradoxalement, elles n’ont pas fait l’objet d’un grand nombre d’essais contrôlés (37, 60).
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
Les efforts de poussée excessifs et la position assise prolongée aux toilettes doivent être proscrits. En outre, une bonne hygiène ano-périnéale est préférable et il est conseillé de lutter contre la sédentarité. L’efficacité de ces mesures sur les saignements et la procidence est toutefois modeste (5, 28, 32, 38, 60).
Il est recommandé pour la prévention et le traitement de la maladie hémorroïdaire de :
– Boire de grandes quantités d’eau (deux litres d’eau au moins par jour) ;
– Augmenter le bol fécal par l’absorption de légumes verts plutôt crus que cuits, de fruits frais et secs (figues, abricots, pruneaux…), de céréales, de pain complet ou pain au son, de son de blé ;
– Exclure du régime alimentaire les épices (poivre, moutarde, cumin, paprika etc.), les boissons alcoolisées, les excitants (thé, café, etc.). L’effet de la suppression des épices, du café et de l’alcool, qui peuvent favoriser les saignements et/ou les thromboses, n’est pas démontré (5, 32, 37, 83).
MEDICAMENTS
Ils proviennent pour la plupart de plantes médicinales traditionnelles et sont utilisés,
– soit à l’état brut (écorces, extrait, décoction, infusion…..); c’est la phytothérapie,
– soit après une dilution infinitésimale ; on parlera d’homéopathie,
– soit après des réactions de synthèse et/ou d’hémisynthèse ; ce sont les médicaments de synthèse qui sont les plus utilisés et sont vendus en pharmacie.
Phytothérapie anti-hémorroїdaire
Définition et intérêts
La phytothérapie, étymologiquement, signifie le traitement ou la prévention des maladies par les plantes médicinales. En effet chaque plante possède des vertus et propriétés (drainantes, calmantes, excitantes, vivifiantes…)
Des extraits de ces plantes ou parties de ces dernières (racines, tiges, feuilles, fleurs…) sont utilisés sous formes de gélules, crèmes, boissons ou autres pour aider le corps à trouver son équilibre et guérir naturellement. Aujourd’hui l’efficacité de la phytothérapie est prouvée et son utilisation est en pleine croissance.
Il est intéressant de discuter d’un certain nombre de plantes (Tableau II) et de tenter de faire une corrélation entre leur composition chimique et l’action anti-hémorro daire. Ces plantes contiennent des composés dont les activités biologiques sont identifiées : flavonoïdes, tanins, saponosides, coumarines…etc.
Médicaments de synthèse
Ce sont les plus nombreux, ils sont utilisés par voie orale (comprimés, gélules, capsules, ampoules buvables….) et/ou locale (gel, crème, pommades, suppositoires…). La voie parentérale est rarement utilisée.
Voie orale
Modificateurs du transit intestinal
Ils sont utilisés pour régulariser le transit intestinal. Ils sont classiquement proposés pour le traitement à court terme et la prévention des symptômes de la maladie hémorroïdaire notamment la douleur et les saignements. Cependant il est important de souligner que leur usage ne permet pas de traiter la maladie. Ce sont le plus souvent des laxatifs divers et variés (46).
Les laxatifs stimulants
C’est un groupe de médicament très divers et varié (Tableau IV). Il s’agit de l’acide ricinoléique, du dioctylsulfosuccinate de sodium, des dérivés du diphénylmétane, d’extraits de plantes,…
Mécanisme d’action
Le mode d’action de ces produits fait intervenir respectivement les mécanismes suivants :
– inhibition non compétitive des enzymes de la cellule intestinale en particulier de la Na-K-ATPase ;
– stimulation de l’adénylate-cyclase membranaire et augmentation de l’AMP cyclique.
– augmentation de la perméabilité cellulaire.
Donc ces laxatifs agissent en modifiant le comportement des cellules intestinales et coliques. Ils inversent le régime de ces cellules tout en accélérant le transit au maximum (l’image d’une « voiture conduite en marche arrière »). Les cellules qui devraient normalement absorber de l’eau sont obligées de sécréter du liquide. Ce mode d’action entraîne en effet des modifications considérables du transport de l’eau et des électrolytes avec diminution de l’absorption et augmentation de la sécrétion (46).
Précautions
Il est conseillé de ne pas utiliser ces produits chez la femme durant les trois premiers mois de la grossesse et en période d’allaitement, en raison de l’éventualité d’un passage placentaire et dans le lait maternel.
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Table des matières
AINTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LES HEMORROIDES
1. EPIDEMIOLOGIE
2. ANATOMIE FONCTIONNELLE
2.1-CANAL ANAL
2.1.1-Situation
2.1.2-Morphologie
2.1.3-Etude macroscopique
2.2-APPAREIL SPHINCTERIEN
2.2.1-Sphincter interne
2.2.2-Sphincter externe
2.3-ESPACES CELLULEUX PERI-ANAUX
2.3.1-Espace péri-anal sous muqueux
2.3.2-Espace péri-anal sous cutané
2.4-VASCULARISATION
2.4.1-Vascularisation artérielle
2.4.1.1- Artère rectale supérieure
2.4.1.2-Artère rectale moyenne
2.4.1.3- Artère rectale inférieure
2.4.2-Vascularisation veineuse
2.4.2.1-Veines de l’anus (Figure 3)
2.4.2.2-Structure des hémorroïdes
2.4.3-Lymphatiques
2.5-INNERVATION
3. HISTOLOGIE
4.1-THEORIE MECANIQUE
4.2-THEORIE VASCULAIRE
4.3-THEORIE SPHINCTERIENNE
4.4-QUATRIEME THEORIE
5. FACTEURS PREDISPOSANTS ET DECLENCHANTS
5.1-FACTEUR ETHNIQUE
5.2-FACTEUR FAMILIAL ET GENETIQUE
5.3-TROUBLES DU TRANSIT
5.4-EPISODES DE LA VIE GENITALE
5.5-FACTEURS IRRITATIFS LOCAUX
5.6-AUTRES FACTEURS
6. DIAGNOSTIC
6.1-DIAGNOSTIC POSITIF
6.1.1-Manifestations cliniques
6.1.1.1-Hémorroïdes externes
6.1.1.2-Hémorroïdes internes (Figure 6)
6.1.2-Examen proctologique
6.1.2.1-Inspection de la marge anale
6.1.2.2- Toucher rectal
6.1.2.3-Anuscopie
6.1.3-Classification des hémorroïdes
6.2-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
DEUXIEME PARTIE : TRAITEMENT DES HEMORROIDES
1. TRAITEMENT MEDICAL
1.1-REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
1.2- MEDICAMENTS
1.2.1-Phytothérapie anti-hémorroïdaire
1.2.1.1- Définition et intérêts
1.2.2-Homéopathie anti-hémorroʀdaire
1.2.2.1-Définition
1.2.2.2-Remèdes homéopathiques pour le traitement des hémorroides
1.2.3-Médicaments de synthèse
1.2.3.1-Voie orale
1.2.3.1.1-Modificateurs du transit intestinal
1.2.3.1.2 – Veinotoniques et vasculotropes
1.2.3.1.3 – Anti-inflammatoires
1.2.3.1.4 – Antalgiques périphériques
1.2.3.2- Voie locale
1.2.3.2.1- Veinotoniques locaux ou topiques veinotoniques
1.2.3.2.2-Anti-hémorroʀdaires locaux ou topiques anti-hémorroʀdaires
1.3-RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE
1.3.1- Traitements locaux
1.3.2-Traitement par voie générale
1.3.2.1- Modificateurs du transit
1.3.2.2- Veinotoniques
1.3.2.3- AINS et corticoïdes
1.3.3- Association du traitement local au traitement par voie générale
1.3.4- Cas particuliers
1.3.4.1- Femme enceinte ou allaitante
1.3.4.2-Cas de pathologies associées
2. TRATEMENT INSTRUMENTAL
2.1- INJECTIONS SCLEROSANTES
2.1.1- Technique
2.1.2- Incidents et complications
2.1.3- Indications
2.2- PHOTOCOAGULATION INFRAROUGE
2.2.2- Incidents et complications
2.2.3- Indications
2.3- LIGATURE ELASTIQUE
2.3.1-Technique
2.3.2-Incidents et complications
2.3.3- Indications
2.4- CRYOTHERAPIE
2.4.1- Technique
2.4.2- Incidents et complications
2.4.3- Indications
2.5-ELECTROCOAGULATION MONOPOLAIRE A COURANT DIRECT
2.6- ELECTROCOAGULATION BIPOLAIRE
2.7- LIGATURE DES ARTERES HEMORROÏDAIRES PAR DOPPLER 82
2.7.1-Technique
2.7.2- Avantages
2.7.3-Incidents et complications
2.7.4- Indications
2.8- AUTRES METHODES INSTRUMENTALES
3. TRAITEMENT CHIRURGICAL
3.1- PRINCIPES GENERAUX DE LA CHIRURGIE PROCTOLOGIQUE
3.1.1-Préparation à l’intervention
3.1.2-Installation
3.1.3-Anesthésie
3.2- INTERVENTIONS CHIRURGICALES
3.2.1-Techniques de réduction du tonus intracanalaire
3.2.1.1- Dilatation
3.2.1.2- Léiomyotomie
3.2.2.1- Hémorroïdectomie pédiculaire ouverte de Milligan et Morgan
3.2.2.2- Hémorroïdectomie pédiculaire semi-ouverte de Parks
3.2.2.3- Hémorroïdectomie pédiculaire fermée de Fergusson
3.2.2.4- Intervention de Toupet
3.2.2.5- Prise en charge post-opératoire
3.2.2.6- Complications
3.2.2.7- Indications respectives et résultats
3.2.2.8- Efficacité des différentes techniques d’hémorroïdectomies sur les différents symptômes de la maladie hémorroïdaire.
3.2.2.9- Contre-indications
3.2.3- Mucosectomie rectale basse avec anopexie (Technique de Longo)
3.2.3.1- Technique opératoire
3.2.3.2- Variantes techniques
3.2.3.3 Avantages
3.2.3.4- Inconvénients
3.2.3.5- Complications
3.2.3.6- Indications
4. SYNTHESE ET ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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