RAPPEL SUR LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
Objectifs du traitement endodontique
Le traitement endodontique est un traitement chimio-mécanique, biologiquement fondé du système canalaire dont le but est de prévenir et traiter les maladies pulpaires et péri apicales afin de favoriser la guérison et la réparation des tissus péri apicaux [37]. C’est une procédure qui s’applique de l’extrémité coronaire au terminus apical d’un réseau canalaire d’une dent ou d’une racine et qui consiste après le diagnostic :
● à éliminer et neutraliser toutes les substances organiques (résidus tissulaires, bactéries, produits de l’inflammation contenus dans le réseau canalaire)
● à mettre en forme le canal principal ;
● et à obturer le réseau canalaire.
L’objectif du traitement endodontique est de rendre la dent biologiquement acceptable; c’est à dire indemne de tout symptôme fonctionnel et sans pathologie décelable cliniquement et radiologiquement. Selon plusieurs auteurs comme Weine [76] et Laurichesse [49], la finalité du traitement endodontique est d’assurer le maintien de l’organe dentaire dépulpé dans un état de santé permanent en prévenant l’apparition des lésions péri apicales ou en les éliminant lorsqu’elles existent.
Etapes opératoires
Le traitement endodontique est constitué de trois étapes fondamentales : la cavité d’accès endodontique, la mise en forme et l’obturation canalaire. Le succès de chaque étape est fortement dépendant de la bonne mise en œuvre de la précédente.
Voie d’accès endodontique
La cavité d’accès endodontique est la première étape et nécessite un certain préalable à savoir l’anesthésie si nécessaire la reconstitution pré endodontique et la pose de champ opératoire.
Préalables
Anesthésie de la dent
C’est le blocage transitoire de la sensation douloureuse par infiltration de solution anesthésique. Elle s’impose pour les dents à pulpe vivante dont l’indication de la biopulpectomie est bien posée [31].
Dépose des restaurations existantes
La mise en évidence des entrées canalaires suppose la réalisation préalable d’une cavité d’accès répondant à des critères précis [71 ,91]. Celle-ci implique la dépose préalable des obturations coronaires défectueuses et des supra structures prothétiques quand elle est nécessaire. Dans le cas de retraitement endodontique, le démontage systématique des infrastructures prothétiques est systématique. Le démontage, à posteriori, de matériaux résineux ou métalliques peuvent entrainer un risque d’obstruction des orifices par des débris de fraisage.
Pose de la digue
La pose du champ opératoire permet d’isoler la dent à traiter. Elle favorise les conditions d’asepsie et met la dent à l’abri de toute contamination salivaire et septique. Elle prévient les accidents d’inhalation ou d’ingestion d’instruments, de produits utilisés mais aussi des déchets engendrés par le traitement.
Enfin, elle facilite le travail du praticien, en augmentant la visibilité et l’accessibilité et en favorisant l’ouverture constante de la cavité buccale [52].
Réalisation de la cavité d’accès endodontique
Principe et objectifs
La cavité d’accès endodontique est un élément clef pour la réussite du traitement endodontique. La suite du traitement dépend de sa bonne réalisation qui doit être conduite selon trois objectifs :
● Tous les tissus dentinaires et éventuellement les matériaux d’obturation composant le plafond pulpaire doivent être totalement supprimés. La cavité doit néanmoins être réalisée à minima et ne pas être trop mutilante ;
● La cavité doit être à quatre parois afin d’assurer un réservoir constant de solution d’irrigation et une bonne assise du pansement provisoire entre les séances. La dent sera donc systématiquement reconstituée avant tout traitement;
● Et les entrées canalaires doivent être visibles directement, et l’accès des instruments dans les canaux doit pouvoir se faire sans interférence dentinaire et/ou amélaire [71]. Pour sa réalisation un matériel spécifique est nécessaire pour répondre aux objectifs biomécaniques de sa mise en œuvre.
Matériels
Pour faciliter la réalisation adéquate de la cavité d’accès endodontique le laboratoire Dentsply-Maillefer a mis en place un Kit appelé ‘’Endo Access Kit’’ (Dentsply Maillefer) qui permet de faire face à toutes les situations avec un jeu de fraises restreint (Figure1).
Il comprend :
➤ Une fraise boule diamantée pour abraser en sécurité la porcelaine quand il faut traiter une dent porteuse d’une coiffe céramométallique ;
➤ Une fraise transmétal pour passer au travers d’une couronne métallique ou de l’infrastructure métallique d’une coiffe céramométal ;
➤ Deux fraises boule en carbure de tungstène à long col : la fraise n°2 est utilisée pour les incisives mandibulaires et les prémolaires maxillaires et la fraise n°4 pour toutes les autres dents ;
➤ Une fraise conge diamantée longue pour réaliser l’extension de la cavité d’accès et la finition des parois. Cette fraise peut être remplacée par la très populaire fraise Zekrya-Endo (Endo Z) à pointe mousse pour les praticiens qui ont l’habitude de l’utiliser ;
➤ Et un foret X-Gates destiné à préparer et parfaire les entrées canalaires avant la mise en place de la première lime de cathétérisme. Ce foret présente la particularité de combiner en un seul instrument les quatre sections transversales des forets de Gates conventionnels n°1, 2, 3 et 4 [53,71].
La réalisation de la cavité d’accès endodontique permet d’accéder à l’endodonte qui est constitué d’un véritable réseau canalaire naturellement complexe et difficile à désinfecter d’où la nécessité de lui donner une architecture, par la mise en forme canalaire, favorable à sa désinfection.
Nettoyage et mise en forme canalaire
Définition
Selon Laurichesse [50], «la mise en forme canalaire est aujourd’hui le domaine exclusif d’une technologie mécanique et physico-chimique qui s’applique à redéfinir le système canalaire pour aboutir à un environnement favorable à la désinfection et la mise en place d’une unité biocompatible de substitution, masse d’obturation dense, hermétique et durable respectant les structures anatomiques» .
Objectifs
Les objectifs essentiels de la préparation canalaire consistent en l’élimination du contenu organo-minéral du système canalaire et à la mise en forme du canal principal en respectant sa forme originelle et ses limites. Elle doit procurer, tout en maintenant l’étroitesse du foramen, une conicité régulière de la limite apicale de préparation à l’orifice canalaire. Pour cela il faut :
➤ une élimination, le plus parfait possible, du tissu organique pulpaire et des pathogènes notamment les bactéries ;
➤ l’élargissement homothétique du canal principal ;
➤ l’obtention d’une conicité régulière du canal, de l’orifice canalaire au foramen;
➤ et le respect de la trajectoire canalaire originelle, de la position spatiale et du diamètre du foramen [43,54,56].
Principes
A l’heure actuelle, il semble raisonnable, dans le cadre d’une omni-pratique de qualité, d’accorder des principes biomécanique au concept de la mise en forme canalaire défini par [49] :
❖ Nécessité absolue pour toute préparation canalaire de permettre le débridement et le parage efficaces du contenu canalaire qui conditionnent la désinfection du système canalaire;
❖ Respect des structures biologiques favorisant les mécanismes normaux des tissus de réparation du parodonte apical ;
❖ Suppression préalable des interférences coronaires et radiculaires restrictives pour ne pas dévier de la trajectoire canalaire originelle et prévenir les aberrations instrumentales, dont la plus dangereuse reste le déplacement du foramen apical ;
❖ Respect des structures anatomiques apicales permettant d’établir avec précision les limites de la mise en forme : la jonction cémento-dentinaire lorsqu’elle existe et une issue foraminée;
❖ Et possibilité d’un scellement du système canalaire dense, hermétique et stable.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. RAPPEL SUR LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
1.1. Objectifs du traitement endodontique
1.2. Etapes opératoires
1.2.1. Voie d’accès endodontique
1.2.1.1. Préalables
1.2.1.1.1. Anesthésie de la dent
1.2.1.1.2. Dépose des restaurations existantes
1.2.1.1.3. Pose de la digue
1.2.2. Réalisation de la cavité d’accès endodontique
1.2.2.1. Principe et objectifs
1.2.2.2. Matériels
1.2.3. Nettoyage et mise en forme canalaire
1.2.3.1. Définition
1.2.3.2. Objectifs
1.2.3.3. Principes
1.2.3.4. Instrumentation
1.2.3.4.1. Instruments manuels
1.2.3.4.2. Instruments Nickel Titane en rotation continue
1.2.3.4.3. Instruments Nickel Titane en mouvement réciproque
1.2.3.4.4. Self adjusting file
1.2.4. Irrigation
1.2.4.1. Objectifs
1.2.4.2. Solutions d’irrigation
1.2.4.2.1. Hypochlorite de sodium (NaOCl)
1.2.4.2.2. Digluconate de Chlorhexidine (CHX)
1.2.4.2.3. EDTA et Acide Citrique
II. OBTURATION CANALAIRE
2.1. Définition et principes
2.2. Objectifs
2.3. Matériaux
2.3.1. Les ciments de scellement canal
2.3.1.1. Les ciments à base d’oxyde/eugénol
2.3.1.2. Les ciments à base de résine
2.4.1.3. Les ciments à base de silicone
2.3.2. La gutta percha
2.3.3. Le Résilon®
2.4.4. LES TECHNIQUES D’OBTURATION CANALAIRE
2.4.4.1. Techniques classiques
2.4.4.1.1. Monocône ajusté
2.4.4.1.2 – Techniques de base
2.4.4.1.2.1 – Compactage latéral à froid (CL)
2.4.4.1.2.2 – Compactage vertical à chaud modifié
2.4.4.1.2.3 – Compactage thermomécanique
2.4.2. Techniques combinées
2.4.3. Système à tuteur
2.4.4. Gutta injectée
2.4.5. Gutta par vague de chaleur
2.4.6. Critères radiographique d’évaluation de l’obturation canalaire
2.4.6.1. Position de la limite apicale de l’obturation
2.4.6.2. Densité de la préparation
2.4.6.3. Conicité de la préparation
CONCLUSION
