La leucémie est une maladie grave du sang. Elle est décrite pour la première fois en 1889 par Epstein. Dans le langage courant, cette maladie est aussi désignée comme le cancer du sang, mais selon JP Levy, le terme de cancer n’est pas approprié pour les leucémies qui est une prolifération de cellules jeunes du sang mais non une prolifération de cellules épithéliales muqueuses ou glandulaires.
A Madagascar, les seules thèses de médecine, ayant contribué à l’étude des leucémies aiguës portent sur l’étude des leucémies aiguës des enfants. Actuellement, l’on a pris conscience de l’existence de cette maladie chez l’adulte. Nous nous sommes donc permis d’opter pour ce thème, dans le but de cerner les problèmes dans la prise en charge des leucémies aiguës de l’adulte dans le service de médecine interne du Centre Hospitalier de Soavinandriana.
Une telle étude ne saura être bien menée sans un rappel préalable, il fera l’objet de notre première partie. La seconde partie traitera les données descriptives et analytiques des observations sur les dossiers médicaux des patients, recrutés au service de médecine interne du Centre Hospitalier de Soavinandriana, de juin 1999 à juin 2003. La troisième partie sera consacrée aux commentaires et aux discussions sur les données sus mentionnées, suivie de quelques suggestions.
GENERALITES
Les leucémies aiguës sont caractérisées par la prolifération de cellules hématopoïétiques immatures, prenant son point de départ dans la moelle osseuse et envahissant le sang périphérique , puis au cours de l’évolution, tous les organes. Cette prolifération s’accompagne d’une insuffisance de production par la moelle osseuse, des éléments normaux du sang.
Ces leucémies sont dites aiguës car en l’absence de traitement, l’évolution spontanée se fait inéluctablement vers le décès en quelques jours à quelques semaines. Les leucémies sont classées en fonction de la lignée et du type de cellules atteintes. On distingue deux grands types de leucémies aiguës :
– Leucémies aiguës lymphoblastiques ou LAL
– Leucémies aiguës myéloblastiques ou LAM .
Le type de cellule en cause va proliférer dans la moelle osseuse. Elle va l’envahir au détriment des autres cellules souches. La symptomatologie sera donc une carence touchant les autres éléments fabriqués par la moelle osseuse : plaquettes, hématies, globules blancs, avec les conséquences qui en découlent : saignements et hématomes , anémies, infections.
Les chimiothérapies actuelles permettent d’obtenir un taux élevé de rémission complète mais l’entretien de ces rémissions complètes reste un problème , quelque soit la forme cytologique de la leucémie aiguë. Chez les sujets en âge de supporter un traitement intensif, trois modalités thérapeutiques sont actuellement proposées, l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques , la chimiothérapie d’entretien, et l’autogreffe. Il n’y a pas de consensus sur les indications respectives de ces trois modalités thérapeutiques. On procède donc selon les possibilités financières et infra structurales. Chez les sujets plus âgés, malgré cela, le traitement des leucémies aiguës reste particulièrement décevant. Le pronostic des leucémies aiguës lymphoblastiques est meilleur par rapport à celui des leucémies aiguës myéloblastiques .
EPIDEMIOLOGIE-ETIOLOGIE
Les leucémies aiguës de l’adulte sont des maladies rares , peu d’études ont été faites dans ce domaine à Madagascar.
Incidence
Elles surviennent à une fréquence de 4 à 5 nouveaux cas par an pour 100000 habitants en France , dont 90% chez l’adulte. Il existe une légère prédominance masculine (quotient homme/femme environ 3/2) .
Fréquence
Cette épidémiologie varie en fonction de quelques paramètres :
Selon l’âge
La LAL survient avec une plus grande fréquence chez l’enfant et l’adolescent ( près des 60% des cas en dessous de 20 ans ). La LAM s’observent surtout chez les adultes,90% des sujets atteints ont plus de 20 ans . Leur incidence croit régulièrement avec l’âge, et la moitié des cas étant diagnostiqué après l’âge de 60 ans.
Selon la classification
Pour les LAL : (Se référer aux différentes formes dans le chapitre biologie)
¤ Le LAL de type 1 forme 54% des LAL
¤ Le LAL de type 2 forme 34% des LAL
¤ Le LAL de type 3 forme 12% des LAL
Pour les LAM : (Se référer aux différents types dans le chapitre biologie)
¤ Le LAM de type M1 forme 15% des LAM
¤ Le LAM de type M2 forme 18% des LAM
¤ Le LAM de type M3 forme 8% des LAM
¤ Le LAM de type M4 forme 25% des LAM
¤ Le LAM de type M5 forme 25% des LAM
¤ Le LAM de type M6 forme 8% des LAM
¤ Le LAM de type M7 forme 1% des LAM
Etiologie
On ne sait que peu de chose sur les causes des leucémies. On utilise le terme de LAM de NOVO ou LAM primaire pour designer les LAM survenant sans antécédents pathologiques. Les LAM secondaires correspondent aux cas expliqués par des facteurs prédisposant, ou survenant au terme de l’évolution de maladies hématologiques considérées comme préleucémiques. Comme beaucoup de cancers, on fait le lien entre les leucémies et les facteurs génétiques , les radiations ionisantes (radioactivité ) , des substances chimiques, mais aussi des virus et les états pré-leucémiques.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les leucémies aiguës se développent à partir d’un progéniteur hématopoïétique. Ce progéniteur subit une transformation maligne puis une réplication cellulaire et enfin une expansion de ce clone transformé. La notion de clone transformé implique celle de mutation somatique acquise. Cette mutation est mise en évidence par l’étude du caryotype des cellules concernées par la prolifération . Cependant, toutes les leucémies aiguës ne présentent pas d’anomalies du caryotype ce qui n’exclut pas l’origine clonale des cellules leucémiques. Dans ces cas, la transformation génétique responsable du clone est survenue non pas exclusivement au niveau d’un progéniteur granuleux mais au niveau d’une cellule plus primitive, pluripotente. Le mécanisme de la transformation néoplasique dans les leucémies aiguës reste encore inconnu dans la plupart des cas. On évoque en général, trois principaux mécanismes moléculaires :
– Création d’un gène de fusion avec expression d’un ARN et d’une protéine de fusion ayant des propriétés leucémogènes. Exemple : translocation t(15 ;17) des LAM3 créant une gène de fusion entre le gène RAR, localisé en 17q21, codant pour un des récepteurs de l’acide rétinoïque. De même , la LAL3 ou leucémie de Burkitt, est associé à des translocations chromosomiques impliquant le chromosome 8. Au niveau du point de cassure sur le chromosome 8 se situe l’oncogène c-myc, qui est juxtaposé au gène codant, soit pour les chaînes lourdes d’immunoglobulines sur le chromosome 14, soit pour la chaîne légère Kappa des immunoglobulines sur le chromosomes 2, soit pour la chaîne Lambda des immunoglobulines sur le chromosome 22.
– Activation transcriptionnelle d’un gène. Exemple : activation de AML1 dans les LAM avec t(8 ;21) codant pour un facteur de transcription impliqué dans la différenciation de la lignée myéloïde et en particulier dans l’activation des promoteurs de l’IL3 et du GM-CSF.
– Double mutation ou délétion d’un gène suppresseur de tumeur. Exemple : altération de deux copies du gène Rb dans 15% à 30% des leucémies aiguës, essentiellement dans les LAM4 et LAM5. Le gène p16 situé sur le chromosome 9(9p21) semble fréquemment concerné dans les LAL à cellules T.
L’anomalie essentielle dans la leucémie aiguë est un défaut de maturation de la lignée concernée par le processus prolifératif. Le blocage total ou partiel de la maturation survient à différent stade correspondant à leur classification.(5),(6) La leucémie aiguë correspond au remplacement de l’hématopoïèse normale par la prolifération de cellules immatures ou blastiques. L’augmentation du nombre de cellules blastiques n’est pas dû à une production cellulaire rapide ou à un excès de cellules en phase de synthèse. Les études du cycle cellulaire montrent un taux de cellules en cycle de division plutôt diminué. Le remplacement de l’hématopoïèse normale par le clone anormal est dû aux cellules leucémiques qui possèdent un avantage de prolifération , de mécanisme encore inconnu, et une survie prolongée probablement à cause de leur incapacité à maturer.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1-GENERALITE
2-EPIDEMIOLOGIE-ETIOLOGIE
3- PHYSIOPATHOLOGIE
4- SYMPTOMATOLOGIE
4.1 Insuffisance médullaire
4.2 Syndrome tumoral
4.3 Les aspects cliniques particuliers
5- EXAMEN BIOLOGIQUE
5.1 L’hémogramme
5.2 Le myélogramme
5.3 Les autres examens
6- DIAGNOSTIC POSITIF
6.1 Diagnostic positif clinique
6.2 Diagnostic positif biologique
7 – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
8- EVOLUTION
9- PRONOSTIC
10 – TRAITEMENT
DEUXIEME PARTIE
1- MATERIEL ET METHODES
1.1 Matériel
1.2 Méthodologie
1.2.1 Les critères d’inclusion
1.2.2 Les critères diagnostic
1.2.3 Les critères de classification
1.2.4 Les critères d’exclusion
1.2.5 Les paramètres a analyser
2- NOS OBSERVATIONS
2.1 Observation 1
2.2 Observation 2
2.3 Observation 3
2.4 Observation 4
3- ETUDE ANALYTIQUE
TROISIEME PARTIE
1- COMMENTAIRE ET DISCUSSION
2- SUGGESTIONS
CONCLUSION
