Les infections respiratoires aiguës (IRA) constituent un problème de santé publique dans les pays en développement à cause de la morbidité importante et la mortalité élevée. Elles sont la première cause de décès des enfants de moins de 5 ans si on met de coté la mortalité néonatale (Sources Organisation mondiale de la santé 2012 (OMS)) [1].
Les suppurations pleuro-pulmonaires représentent la forme sévère des IRA et constituent une préoccupation majeure en pédiatrie. Elles constituent un sujet d’actualité car, depuis les années 1990 une augmentation de leur incidence a été signalée dans différents pays dans le monde [2,3]. Dans les pays sous-développés, les IRA sévères occupent avec d’autres affections telles que le paludisme, la rougeole, et la malnutrition une place importante dans la morbi-mortalité. Ainsi au Sénégal, elles représentent la première cause de mortalité infanto juvénile avec 16% [1]. Ainsi, pour atteindre l’objectif du millénaire pour le développement OMD4, à savoir réduire de 2/3 la mortalité des enfants de 0 à 5 ans entre 1990 et 2015, il est nécessaire de lutter contre les IRA par un programme de prise en charge adapté depuis le niveau communautaire. Une bonne prise en charge de ces IRA au niveau périphérique par l’application des protocoles nationaux (prise en charge intégrée des maladies de l’enfant PCIME, protocoles de prise en charge des IRA…), pourrait permettre d’éviter les hospitalisations au niveau des centres de référence comme l’hôpital d’enfants Albert Royer.
GENERALITES SUR LES PLEURESIES PURULENTES DE L’ENFANT
Définition
Les pleurésies purulentes ou suppurées, encore appelées empyèmes pleuraux ou encore pyothorax, sont des collections suppurées définies par la présence dans l’espace pleural d’un liquide purulent, épais, parfois fétide ou puriforme, ou d’un liquide louche ou citrin mais contenant une majorité de polynucléaires neutrophiles altérés [4, 5, 6,7].
Historique
HIPPOCRATE et son école [in 8, 9,10] avaient déjà, il ya bien longtemps, distingué l’empyème des autres maladies thoraciques. Mais l’individualisation des pleurésies ne date que de la fin du XVIIIème siècle – début XIXème siècle. En effet, durant cette période AUENBRUGGER à l’Autriche et CORVISART en France, introduisirent l’usage de la percussion, et montrent toute l’importance de cette méthode élémentaire d’investigation pour le diagnostic des épanchements pleuraux [in 9]. Au début de XIXème siècle, PINSL et LAENNEC complètent la description sémiologique. L’avènement de la radiographie, les travaux de Pasteur sur la microbiologie et les progrès de la chirurgie thoracique vont permettre par la suite de préciser les aspects épidémiologiques et la diversité des pleurésies [9].
Epidémiologie
Incidence
À l’échelle mondiale, les maladies respiratoires représentent un problème de santé publique et sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les enfants et les adultes [11].
Depuis quelques années, le nombre d’hospitalisations pour pleurésies purulentes est en augmentation dans la majorité des services de pédiatrie à travers le monde[12, 13, 14,15]. Une augmentation de l’incidence des pleurésies purulentes a été signalée pour la première fois aux Etats-Unis (USA) par Hardie entre 1988 et 1994 [16]. Le même phénomène a ensuite été rapporté dans plusieurs études réalisées aux USA [2, 17], en Angleterre [3], en Espagne et au Canada [18]. Ainsi, l’étude de Gupta et Growley [19], portant sur l’ensemble des admissions dans les hôpitaux du Royaume Uni, montrait que les taux de pleurésies purulentes rapportés au nombre d’admissions pédiatriques croissait selon un modèle linéaire passant de 14 par 1 million dans la période de 1995-1996 à 26 par 1 million en 2002-2003. Cette augmentation était cependant associée à un taux de mortalité très faible [20]. En France, cette constatation a également été faite dans des études récentes [12, 14, 21, 22]. L’incidence des pleuropneumonies est moins précise en Afrique. Il n’existe pas de données sur la population générale. Au Sénégal, la dernière enquête démographique et de santé (EDSV-MICS 2010-2011) [23] a montré que 5% des enfants ont présenté un épisode récent d’IRA sévère au moment de l’enquête. Si on considère les IRA sévères en milieu hospitalier, on constate
– Au Sénégal (CHNEAR) : 0,8% en 1994 [24] et 1,5% en 2007 [25].
– Au Burkina : 0,7% dans la période allant de 2007 à 2009 dont 27% de cas en 2007, 35% en 2008 et 38% en 2009 [26].
– Au Maroc : Entre 2006 et 2009, augmentation des cas de pleurésies purulentes admis dans le service (3 cas en 2006, 8 en 2007, 12 en 2008 et en 2009) [10].
Mortalité
La pneumonie est la cause majeure de décès chez les enfants âgés de moins de 5 ans. Elle est responsable d’environ 20% de la mortalité globale. L’OMS estime qu’environ 0,7 à 1 million de décès avant l’age de 5ans sont attribuables aux infections à pneumocoque dans le monde [27].
Facteurs favorisants
Un certains nombres de facteurs favorisent la survenue des IRA sévères :
– Virulence du germe [26, 28].
– Co-infection virale [13, 10, 28].
– Facteurs liés aux mauvaises pratiques dans les structures hospitalières: utilisation systématique des anti-inflammatoires, antibiothérapie inadaptée contribuant au retard diagnostique… [13,21].
– Absence de protection vaccinale contre les principaux germes en cause [12,14].
– Jeune âge [29].
Rappel anatomique
La plèvre est une membrane séreuse qui délimite trois compartiments fermés, un pour chaque poumon et un pour le contenu du médiastin [30]. C’est une cavité virtuelle entre deux feuillets, un viscéral et un pariétal. Le premier tapisse le poumon, le second la paroi thoracique [31]. Chaque feuillet comporte une couche de cellules mésothéliales, une membrane basale et un tissu interstitiel sous-mésothélial riche en fibroblastes, en fibres collagènes et élastiques et en vaisseaux sanguins et lymphatiques [31].
Plèvre viscérale (couche interne)
Elle est mince, transparente et tapisse le poumon et les faces scissurales des lobes. Elle se réfléchit en plèvre pariétale au niveau du hile. Elle est unie au parenchyme pulmonaire par une mince couche de tissu cellulaire conjonctif sous pleural qui se poursuit à l’intérieur du parenchyme en formant la trame ou l’interstitium du poumon.
Plèvre pariétale (couche externe)
La plèvre pariétale tapisse presque entièrement la face endothéliale de la cavité thoracique. Elle est cependant séparée de cette paroi par une couche celluleuse plus ou moins épaisse : le fascia endothoracique. Elle comporte trois segments : costal, diaphragmatique, médiastinal. Elle est munie de pores avec des valvules anti reflux (pores de Wang), qui communiquent avec le réseau lymphatique sous-jacent et qui assurent le drainage de l’espace pleural. Il existe par ailleurs des communications minimes avec le péritoine à travers le diaphragme.
➤ La plèvre costale :
– En avant elle tapisse la paroi des cartilages costaux jusqu’au bord du sternum, et se réfléchit alors en arrière pour devenir la plèvre médiastinale.
– Latéralement, elle recouvre la concavité costale et les espaces intercostaux.
– En arrière, elle s’étend jusqu’aux gouttières latéro-vertébrales.
– En bas, elle se réfléchit pour devenir la plèvre diaphragmatique.
➤ La plèvre diaphragmatique : elle adhère de façon importante au diaphragme qu’elle tapisse de part et d’autre du péricarde.
➤ La plèvre médiastinale : elle s’étend selon une direction antéropostérieure depuis les gouttières costo-vertébrales en arrière jusqu’à la face postérieure du sternum en avant. Elle repose sur le tissu cellulaire lâche du médiastin et se moule sur le relief des organes médiastinaux, formant ainsi une série de petits culs-de-sacs transversaux. A l’état physiologique, son clivage est facile.
Culs-de-sac pleuraux
Ces récessus pleuraux sont au nombre de 5 :
– Le récessus costo-médiastinal ventral (ou rétro-sternal)
– Le récessus costo-médiastinal dorsal (ou latéro-vertébral)
– Le récessus costo-diaphragmatique (ou inférieur)
– Le récessus médiastino-diaphragmatique
– Le récessus supérieur de la plèvre (ou dôme pleural)
Vascularisation et innervation de la plèvre
Le feuillet pariétal est vascularisé par les artères et veines thoraciques internes, intercostales, phréniques, médiastinales. Le drainage lymphatique est assuré par les lymphatiques satellites. Il est très riche en terminaisons nerveuses (les nerfs intercostaux, phréniques et sympathiques), ce qui explique les sensations douloureuses et la toux qui accompagnent une pleurésie. Ainsi, il est nécessaire de faire une infiltration d’anesthésistes locaux (xylocaine par exemple) au cours d’un drainage pleural à thorax fermé pour réduire les phénomènes douloureux. Le feuillet viscéral est vascularisé par les vaisseaux bronchiques. Son drainage est assuré par les lymphatiques du poumon. Il ne possède pas d’innervation nerveuse, donc il est peu sensible.
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Table des matières
I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME
