L’évaluation économique en santé implique l’acquisition et l’analyse d’un nombre important de données de nature différente et provenant de sources multiples. Elle est donc par conséquent une démarche pluridisciplinaire faisant intervenir des experts de plusieurs domaines (cliniciens, médecins de santé publique, économistes…) afin de permettre une prise de décision pertinente par les pouvoirs publiques, basée sur l’efficience d’une intervention de santé définie et le calcul de son ratio différentiel coût-résultat (RDCR ou ICER en anglais). Cette intervention de santé est définie par toute activité diagnostique, thérapeutique, préventive, etc…, visant à préserver ou à améliorer la santé d’une population.
Les machines de tomographie par émission de positons (TEP ou PET en anglais), plus récemment couplées à la tomodensitométrie (TEP/TDM ou PET/CT en anglais), associent l’imagerie moléculaire et métabolique de la TEP et la résolution anatomique du scanner TDM pour préciser l’extension des maladies, en particulier dans l’imagerie oncologique. Un examen TEP/TDM nécessite l’utilisation d’un radiotraceur, ou médicament radiopharmaceutique (MRP), molécule vectrice spécifique d’un organe, d’une fonction ou d’une pathologie, marquée avec un radionucléide émetteur de positon, le plus souvent du fluor18 ( 18F) ou du gallium-68 ( 68Ga), permettant sa détection par la machine et ainsi la reconstruction des images. Le choix de ce MRP est guidé par l’organe/la fonction/la pathologie qu’on souhaite explorer, et les performances de l’examen TEP/TDM dépendront en grande partie de l’optimisation du choix du MRP à utiliser, mais aussi de la disponibilité du MRP voire de la machine TEP/TDM.
Cancer du poumon
Avec un peu plus de 46 000 nouveaux cas diagnostiqués en 2018, le cancer du poumon est le 4ème cancer le plus fréquent en France (2ème chez l’homme et 3ème chez la femme) (50). Il reste de loin la première cause de mortalité par cancer (1er chez l’homme et 2ème chez la femme), avec une survie nette standardisée à 5 ans de 17% (en 2005-2010) (50). C’est le cancer pour lequel il existe le plus d’études évaluant le bénéfice médico-économique de la TEP ou de la TEP/TDM, concernant essentiellement l’utilisation du FDG pour la caractérisation de nodule pulmonaire suspect et pour le bilan d’extension initial.
Caractérisation de nodule pulmonaire
Une première étude publiée en 1998 a rapporté que l’ajout d’une TEP au FDG à la TDM dans les procédures de caractérisation de nodules pulmonaires suspects d’êtres tumoraux permettait des gains allant jusqu’à 10 600$ et 54 000$ par année de vie gagnée chez les patients fumeurs ou avec une lésion pulmonaire suspecte en TDM respectivement, sur un horizon temporel « à vie » (33). Une seconde étude a retrouvé que la réalisation d’une TEP au FDG pour caractériser un nodule pulmonaire isolé présentait, comparativement à une attitude de surveillance, un RDCR de 3218€ par année de vie gagnée, et était la stratégie la plus coût-efficiente comparativement à une chirurgie exploratoire ou une ponction-biopsie transthoracique, sur un horizon temporel « à vie » (20). De même, il a été démontré que la réalisation d’une combinaison TDM + TEP au FDG dans cette indication, comparativement à une attitude de surveillance, conduisait à des RDCR allant de 1159€ à 48 350€ en fonction du risque de malignité du nodule pulmonaire, pour un gain de survie allant jusqu’à 1,1 année .
Bilan d’extension initial du cancer du poumon
Le bilan d’extension des cancers du poumon au moyen d’une TEP/TDM au FDG a été la première grande utilisation de la TEP en oncologie, intégrée dans les standards en France dès 2008. Les performances diagnostiques de la TEP/TDM au FDG dans cette indication sont par ailleurs mondialement reconnues (52).
Une étude rétrospective coût-efficacité, portant sur 51 374 patients avec un diagnostic récent de cancer du poumon non à petites cellules, a démontré que la réalisation d’un bilan d’extension par TEP au FDG, comparativement à un bilan d’extension non clairement défini mais ne comprenant pas une TEP au FDG, entrainait une diminution des traitements à visée curative (25% vs 29% de chirurgies et 43% vs 49% de radiothérapie) et donc une diminution des coûts d’hospitalisation liés à ces traitements (26 900 vs 28 900$) (21). D’un autre côté, les auteurs ont décrit une augmentation du nombre de traitements par chimiothérapie (40% vs 25%) et une augmentation significative des coûts totaux (52 200$ vs 47 300$ ; p<0.001) (21). On remarquera que dans cette étude, l’horizon temporel n’était pas clairement défini, supposé de 1 an, empêchant d’apprécier les conséquences économiques à long terme. Par ailleurs, aucun RDCR n’avait été calculé. Une seconde étude coût efficacité portant sur une cohorte de 189 patients présentant un diagnostic récent de cancer du poumon non à petites cellules a rapporté que l’utilisation systématique d’une TEP/TDM au FDG en plus de l’imagerie standard (TDM) pour le bilan d’extension initial permettait de diminuer le nombre de thoracotomies inutiles (96). Dans cette étude, le RDCR moyen de la stratégie TEP/TDM au FDG en plus de l’imagerie standard était de 19 314€ par thoracotomie inutile évitée, cette stratégie d’imagerie étant coût-efficiente à 90% pour une volonté à payer (montant maximal qu’un décideur pense que le service vaut) de 50 000€ par thoracotomie inutile évitée (96). Ici encore, l’horizon temporel de l’étude était flou et les conséquences à long termes des stratégies évaluées non étudiées. Plus récemment, une étude intégrant plusieurs horizons temporels allant jusqu’à 30 ans grâce à une simulation par arbre décisionnel et modèle de Markov, a démontré que l’utilisation d’une TEP/TDM au FDG, comparée à celle d’un TDM thoracique pour le bilan d’extension préopératoire du cancer non à petites cellules, permettait un gain de survie de 2.4 ans (sur un horizon temporel de 30 ans), ce qui représentait un RDCR de 1430$ par année de vie gagnée (110). Dans cette étude la stratégie TEP/TDM au FDG était coût efficiente à 100% pour une volonté à payer de 3000$ par année de vie gagnée (92).
Cancer du sein
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme (un peu plus de 58000 nouveaux cas en 2018 en France) et est également la première cause de décès par cancer (14% des décès féminins par cancer), avec toutefois une survie nette à 5 ans de 87% (50).
Bilan d’extension initial du cancer du sein
Il n’existe à ce jour quasiment aucune étude médico-économique sur la TEP ou la TEP/TDM pour ce cancer, alors que son utilisation dans le bilan d’extension des tumeurs cT3-T4 ou cN+, ou après chirurgie confirmant un envahissement ganglionnaire, fait partie des options recommandées en France depuis 2012 (52). Deux études datant de 2005 et 2011 ont évalué l’aspect coût-efficacité de l’utilisation de la TEP au FDG dans le bilan d’extension initial du cancer du sein (70,93). La plus ancienne a rapporté que l’ajout d’une TEP au FDG dans le bilan d’extension du cancer du sein résultait d’un gain par patient exploré par TEP de 695$, pour une augmentation de la survie de 7.4 jours (93). L’horizon temporel dans cette étude était malheureusement limité, s’arrêtant à la fin de la séquence de traitement initial, d’où les faibles gains en coût et survie décrits (93). La seconde étude a rapporté que l’utilisation de la TEP (supposée au FDG au vu de la référence de littérature utilisée dans le modèle pour les performances de l’imagerie) pour la stadification ganglionnaire des cancers du seins non métastatiques était plus coût-utile que la procédure du ganglion sentinelle, sur un horizon temporel à vie (70). Dans cette étude, le remplacement de la procédure du ganglion sentinelle par une TEP entrainait un modeste gain d’années de vie pondérée par la qualité (QALY en anglais) de 0.007, pour un bénéfice net de 942£, 1014£ et 1085£ par QALY gagné, pour des seuils de volonté à payer de 10 000£, 20 000£ et 30 000£ par QALY gagné respectivement (70). On remarquera cependant que dans cette étude, l’ajout d’une TEP préalable à une procédure de ganglion sentinelle entrainait un gain de 0.006 QALYs mais une perte de 577£, 520£ et 464£ respectivement pour les mêmes seuils de volontés à payer décrit précédemment (70). Les résultats de cette analyse sont toutefois, comme le précise les auteurs, à interpréter avec précaution dans la mesure où la référence de la littérature utilisée pour extraire les performances de la TEP était récente à l’époque et plus que discutable.
Autres indications dans le cancer du sein
Une étude publiée en 2018 a rapporté des RDCR variants de 71 000 à 80 000€ par année de vie gagnée pour l’utilisation de la combinaison TEP/TDM à la 18F-fluoro 17β-estradiol (FES) et au trastuzumab marqué au zirconium-89 en comparaison à l’utilisation de l’histologie pour la sélection des patientes avec un cancer du sein métastatique avant mise en route des traitements ciblés correspondants aux traceurs TEP évalués (58). Bien qu’intéressants, ces résultats sont à interpréter dans les limites d’un horizon temporel court (moins de 5 ans) (58), et restent dans tous les cas anecdotiques en France, dans la mesure où aucun des deux traceurs évalués n’est disponible en routine clinique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : ETUDES MÉDICO-ÉCONOMIQUES RAPPORTANT L’INTÉRÊT DE L’UTILISATION DE LA TEP/TDM EN ONCOLOGIE
1.1- Cancer du poumon
1.1.1- Caractérisation de nodule pulmonaire
1.1.2- Bilan d’extension initial du cancer du poumon
1.2- Cancer du sein
1.2.1- Bilan d’extension initial du cancer du sein
1.2.2- Autres indications dans le cancer du sein
1.3- Cancer de la prostate
1.3.1- Dépistage du cancer de la prostate
1.3.2- Bilan d’extension initial du cancer de la prostate
1.3.3- Bilan d’extension de la récidive du cancer de la prostate
1.4- Cancer colorectal
1.5- Autres cancers
PARTIE 2 : PRÉSENTATION DES RÉSULTATS DE LA RECHERCHE
2.1- Le protocole FLUPROSTIC
2.1.1- Rationnel
2.1.2- Population
2.1.3- Standard de vérité pour les métastases osseuses
2.2- Impact de la TEP/TDM au 18F-fluoride de sodium, de la TEP/TDM à la 18F-fluorocholine et de l’IRM corps
entier avec séquences de diffusion dans le management des patients ayant un cancer de la prostate suspect
d’être métastatique : une étude prospective multicentrique.
Résumé des résultats
Introduction
Materials and methods
Results
Discussion
Conclusions
Table 1: Patients characteristics
Table 2: Management plans advised by the multidisciplinary panel before and after imaging workup, and
impact of the results of whole-body imaging
2.3- Comparaison de la TEP/TDM au 18F-fluoride de sodium, de la TEP/TDM à la 18F-fluorocholine et de l’IRM
corps entier avec séquences de diffusion dans la détection des métastases osseuses chez les patients en
récidive de cancer de la prostate : une étude coût-efficacité française
Résumé des résultats
Background
Methods
Results
Discussion
Conclusion
Figure 1 title: Decision tree combined with the Markov model used for evaluating costs and health-related
outcomes
Figure 2 title: Incremental cost in Euros and effect of imaging strategies on the cost-effectiveness plane
Figure 3 title: Tornado plot presenting uncertainties in costs in Euros within plausible ranges of the 95%
confidence intervals
Figure 4 title: Scatter plot showing the uncertainty of the incremental cost-effectiveness ratio in Euros for
each imaging modality
Figure 5 title: Cost-effectiveness acceptability curves in Euros showing the results of probabilistic
sensitivity analyses for each imaging modality
Table 1: Health state annual transition probabilities and utilities used in the model
Table 2: Annual costs in Euros for non-metastatic and metastatic to bone prostate cancer patients with biochemical recurrence
Table 3: Characteristics of included prostate cancer patients with biochemical recurrence
Table 4: Performances of imaging in detecting bone metastases of prostate cancer patients with first
biochemical recurrence (patient-base analysis)
Table 5: Efficiency frontier and summary of cost-effectiveness results
Additional file 1: FLUPROSTIC study design
Additional file 2: Imaging protocols
Additional file 3: Detailed treatment costs used in the model in Euros
Additional file 4: Detailed real production costs in Euros per imaging modality
PARTIE 3: SYNTHÈSE DES RÉSULTATS
3.1- Evaluation médico-économique des médicaments radiopharmaceutiques
3.2- Evaluation médico-économique de l’imagerie TEP/TDM du cancer de la prostate
3.2.1- Médicaments radiopharmaceutiques disponibles pour l’imagerie TEP/TDM
3.2.2- Imagerie TEP/TDM du cancer de la prostate et décision thérapeutique
3.2.3- Comparaison coût-utilité des stratégies TEP/TDM dans le cancer de la prostate
3.3- Optimisation médico-économique des examens TEP/TDM en oncologie
CONCLUSION
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