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Contraception orale
Une synthèse de 26 études réunissant au total 12500 femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus montre une augmentation du risque de cancer invasif chez les femmes prenant ou ayant pris des contraceptifs oraux. Ce risque augmente avec la durée d’utilisation: l’augmentation du risque est de 10% pour une utilisation de moins de 5 ans, 60% pour une utilisation de 5 à 9 ans, et 100% (doublement du risque) pour une utilisation de plus de 10 ans [34].
Le niveau socio-économique
Il reflète à peu près le point de départ des différents facteurs de risque en les favorisant. En fait le statut socio-économique retentit sur le style de vie (parité, infection virale, tabagisme) et donc sur l’incidence du cancer[35].
Statut immunitaire
L’immunodéficience innée (déficits congénitaux) ou acquise (VIH, traitement anti rejet de greffe), est impliquée dans l’évolution maligne de l’infection à HPV. Selon les études, le risque de cancer du col chez les patients VIH positifs est environ dix fois plus élevé que dans la population générale [36].
Prédisposition génétique
La prédisposition génétique pourrait être un cofacteur important comme dans la plupart des cancers, mais elle n’intervient que dans une faible proportion [37] .
Les gènes HLA ont été étudiés, ils auraient un effet protecteur alors que d’autres seraient des facteurs de risque de malignité [38].
Nutrition
Actuellement, aucune étude sur ce sujet n’est réellement convaincante mais la consommation élevée de légumes, d’acide folique, de vitamine A et d’antioxydants serait associée à un effet protecteur possible contre les néoplasies cervicales [38].
L’avortement
Les publications de FUJIMOTO en 1985 et PARAZZINI en 1989 évoquent un accroissement du risque jusqu’à quatre fois par rapport aux autres femmes [39].
L’absence de dépistage
Elle constitue un facteur de risque en favorisant l’évolution des lésions précancéreuses. Selon BOULANGER c’est le premier facteur de risque du cancer du col utérin [25].
L’utilisation de dispositif intra utérin ou stérilet
Une étude récente a révélé que les femmes qui avaient déjà utilisé un dispositif intra utérin (DIU) ont eu une diminution du risque du cancer du col utérin [40].
L’effet sur le risque a été observé même chez les femmes qui ont eu un DIU pour moins d’un an, et que la protection est restée après que les DIU ont été enlevés.
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
Elles peuvent être évocatrices ou non.
Il peut s’agir de:
– Métrorragies: peu ou abondantes, indolores, faites de sang rouge, provoquées par les rapports sexuels ou la toilette intime, ou spontanées.
– Leucorrhées: pertes brunâtres, jaunâtres ou striées de sang, empesant le linge. Elles sont souvent isolées et alertent plus les femmes jeunes, plus soucieuses de leur propreté.
– Dyspareunies
Exceptionnellement, les signes de découverte peuvent être en rapport avec une atteinte des organes du voisinage: fistule vésico-vaginale, hématurie, signes rectaux, anurie, œdèmes des membres inférieurs, phlébites…
Le diagnostic du cancer du col utérin est systématique après un frottis cervico-vaginal [20].
Histologie
Seule l’histologie permet d’affirmer le cancer avec une fiabilité à 95%, par le trépied frottis-colposcopie-biopsie. Le prélèvement est réalisé par biopsie guidée par un bilan colposcopique proposé après les résultats d’une cytologie évocatrice. La cytologie (frottis cervico-utérin ou FCU) est essentielle.
Le frottis cervico-utérin (FCU) ou cervico-vaginal (FCV)
C’est l’examen de dépistage de référence. Il correspond à la prévention secondaire du cancer du col. Il a pour but de détecter les cellules anormales pouvant correspondre à la présence d’une lésion précancéreuse et ainsi de savoir si la patiente a besoin ou non d’un suivi particulier.
Le premier dépistage est sollicité à 25 ans, le deuxième un an après le premier, de 25 à 49 ans tous les trois ans, de 50 à 64 ans tous les 5ans. Et à partir de 65 ans, il sera pratiqué seulement pour les femmes n’ayant pas eu de dépistage après 50 ans ou celles dont les frottis récents étaient anormaux [41].
Le FCU sera effectué à distance des règles ou tout épisode hémorragique, loin des infections cervico-vaginales ou tout traitement local et au moins 48h après un rapport sexuel.
Le prélèvement sera pratiqué selon la méthode conventionnelle à l’aide de cytobrush et de la spatule d’Ayre ou avec le vervexbrush.
Donc un FCU doit comporter des cellules endocervicales. Il sera lu et interprété par un cytologiste entrainé et permet de détecter toutes atypies cellulaires.
La colposcopie
Cette technique a été mise au point en 1925 par Hinselmann. Il s’agit de l’examen clé dans le diagnostic et le traitement des dysplasies du col. La colposcopie permet d’établir une cartographie précise des lésions invisibles à l’œil nu. Le frottis permet de dépister, la colposcopie de repérer une lésion éventuelle et l’histologie d’établir un diagnostic. La colposcopie permet donc de confirmer ou d’infirmer l’existence d’une lésion du col suspectée par le FCU ou par l’examen clinique et surtout d’orienter la biopsie.
Elle correspond à l’examen du col à la loupe binoculaire (colposcope), qui permet d’observer de petites surfaces et les lésions de l’endocol.
Il est préférable de le faire en dehors de la période des règles, de préférence quelques jours après leur fin, pour une meilleure vision de l’endocol. Celui-ci dure environ 5 à 10 minutes et est totalement indolore. Son inconfort est lié au stress et à la présence du spéculum dans le vagin pendant toute la durée de l’examen.
Elle comporte trois étapes:
– Un examen sans préparation: il se fait au coton avec ou sans sérum physiologique.
Il a pour but d’observer la couleur de l’épithélium, de regarder la surface épithéliale et d’étudier son angio-architecture (recherche de la présence de vaisseaux, d’ulcérations ou d’érosions).
– Un examen à l’acide acétique à 3 ou 5%: l’acide acétique permet de faire réagir les cellules anormales qui changent de couleur. Il les colore en blanc (coagulation des protéines, riches dans ces tissus). Il s’agit d’une étape essentielle pour explorer la limite interne de la lésion et la jonction endocol-exocol.
– Un examen au lugol: le lugol colore en « brun » les cellules normales, riches en glycogène. Il permet de voir les aspects inflammatoires de la muqueuse et d’apprécier les caractéristiques des bords:
* Nets, évocateurs d’une dystrophie ou d’une transformation atypique de grade 1
* Flous, correspondant à une ré-épithélisation normale ou faisant partie du tableau de transformation atypique de grade 2.
Pour que la colposcopie soit de qualité « satisfaisante », la zone de jonction endocol-exocol doit être visible dans sa totalité.
La sensibilité de la colposcopie est bonne, de l’ordre de 95%. En revanche, sa spécificité est inférieure à 50%. Elle permet donc de différencier un col normal d’un col anormal, mais ne permet pas un diagnostic lésionnel.
La biopsie cervicale dirigée
La dernière étape consiste à la pratique d’une biopsie du col au niveau de la lésion suspecte. On y associe parfois un curetage endocervical avec un examen antomo-pathologique.
La biopsie doit ramener à la fois un épithélium de surface et un stroma sous-jacent pour permettre de porter le diagnostic d’une lésion purement intra-épithéliale ou d’une lésion envahissant le stroma [42]. Elle doit comporter un matériel interprétable, c’est-à-dire ne pas présenter de signes de thermo coagulation et être fixée rapidement pour permettre une inclusion et une coloration de bonne qualité [42].
Anatomie pathologique
Aspects macroscopiques
Cancer in situ et micro-invasif
Ils ne présentent généralement pas d’aspects caractéristiques [43].
Cancer invasif
Les premiers stades de l’invasion ne sont décelés qu’à l’examen microscopique [44]. Les stades avancés peuvent avoir l’une des formes suivantes:
* Bourgeonnante ou exophytique: caractérisée par la prolifération de végétations blanc-grisâtres en superficie, très friables en choux fleur.
* Infiltrante ou endophytique : indurations et ulcérations à bords déchiquetés.
* Mixte
Aspects microscopiques :
L’histologie malpighienne (épidermoide ou spinocellulaire) représente entre 85% et 90% des cancers du col utérin. Les adénocarcinomes ne concernent que 8 à 12% des cas. Les autres formes histologiques comme les sarcomes, les mélanomes, les cancers à cellules claires sont rares [45].
Carcinome épidermoide
Carcinome in situ (CIS)
Pour les carcinomes épidermoides in situ du col utérin, l’épithélium est désorganisé sur toute sa hauteur dans la zone de jonction. Les cellules malignes occupent l’épithélium sur une certaine surface mais ne franchissent pas la membrane basale [43].Le carcinome épidermoide in situ est détecté chez 85% des femmes de moins de 45 ans dans les pays développés ou le dépistage est organisé [46].
Carcinome micro-invasif :
Dans le carcinome micro-invasif, il existe une rupture de la membrane basale et une invasion stromale par les cellules malignes (figure 9). Le potentiel métastatique de la lésion augmente avec l’étendue de la lésion, la profondeur de l’invasion et l’envahissement des espaces vasculaires et lymphatiques[47]. L’étude anatomopathologique d’une pièce de cônisation est nécessaire et suffisante pour établir le diagnostic de carcinome épidermoide micro-invasif [48].
Carcinome invasif :
Il représente la majorité des cas (85-90%). Tout d’abord apparait une zone péri-orificielle, indurée, granuleuse, iodo-négative et saignant facilement (figure 10). Elle va évoluer vers l’une des modalités suivantes :
* La forme bourgeonnante, plus ou moins volumineuse, friable et hémorragique
* La forme infiltrante avec un col augmenté de volume et infiltré
* La forme ulcérative avec un cratère plus ou moins volumineux, hémorragique, à base indurée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1. L’utérus
I.2. Le col de l’utérus
II. RAPPELS HISTOLOGIQUES ET ANATOMO6PATHOLOGIQUES
II.1. Les épithéliums du col de l’utérus
II.2. Métaplasie pavimenteuse et zone de remaniement
III. ONCOGENESE
III.1. Agents pathogènes: le papillomavirus humain (HPV)
IV.1.1 Caractéristiques des papillomavirus
IV.1.2. Transmission
III.2. Histoire naturelle du cancer du col utérin
IV. EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU COL UTERIN
IV.1. Epidémiologie descriptive
IV.1.1. Dans le monde
IV.1.2. Inégalité de répartition dans les différents pays du monde
IV.1.3. A Madagascar
IV.1.4. Age de présélection
IV.2. Epidémiologie analytique
IV.2.1. L’infection au papillomavirus humain
IV.2.2. Coinfection à d’autres maladies sexuellement transmissibles
IV.2.3 L’activité sexuelle
IV.2.4. L’âge
IV.2.5. Tabagisme
IV.2.6. Contraception orale.
IV.2.7. Le niveau socio-économique
IV.2.8. statut immunitaire
IV.2.9. Prédisposition génétique
IV.2.10. Nutrition
IV.2.11. L’avortement
IV.2.12. L’absence de dépistage
IV.2.13. L’utilisation de dispositif intra utérin ou stérilet
V. DIAGNOSTIC
V.1. Diagnostic positif
V.1.1. Circonstances de découverte
V.1.2. Histologie
V.2. Anatomie pathologique
V.2.1. Aspects macroscopiques
V.2.1.1 Cancer in situ et micro-invasif
V.2.1.2. Cancer invasif
V.2.2. Aspects microscopiques :
V.2.2.1. Carcinome épidermoide
V.2.2. Adénocarcinome
V.2.2.3. Autres carcinomes :
V.2.2.4. Autres cancers du col utérin
V.3. Examen clinique, paraclinique et bilan d’extension
V.3.1. L’examen clinique
V.3.2. L’examen paraclinique
VI. TRAITEMENT
VI.I. Buts
VI.2. Moyens et méthodes
VI.2.1. La chirurgie
VI.2.2. La radiothérapie
VI.2.3. La chimiothérapie
VI.3. Les indications
VI.4. La survie
VI.5. Evolution et complications
VI.6. La prévention
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Les caractéristiques du cadre de l’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période de l’étude
I.4. Durée de l’étude
I.5. Population d’étude
I.5.1. Critères d’inclusion
I.5.2. Les critères d’exclusion
I.6. Mode d’échantillonnage
I.7. Variables étudiées
I.8. Mode de collecte et analyse des données
I.7. Les limites de l’étude
I.8. Les considérations éthiques
II. RESULTATS
II.1. Caractéristiques de la population d’étude (cas témoins)
II.1.1. Répartition de la population
I.1.2.L’âge
II.1.3. L’ethnie
II.1.4.Statut marital
II.1.5. Nombre de mariage
II.1.6. Zone de .résidence
II.1.7. District
II.1.9. Connaissance HPV
II.1.10. Niveau d’études
II.1.11. Age au premier rapport sexuel
II.1.12. Nombre d’année depuis premier rapport sexuel
II.1.13. Nombre de partenaires sexuels
II.1.14. Fréquence des rapports sexuels par mois
II.1.15. Rapports sexuels (RS) pendant les menstruations
II.1.16. Utilisation de préservatifs lors des rapports sexuels
II.1.17. Tabagisme
II.1.18. Alcoolisme
II.1.19. Dépistage du cancer du col utérin
II.1.20. Age ménarche
II.1.21. Parité
II.1.21.1. Nombre de parités
II.1.21.2. Age première parité
II.1.22. Avortement
II.1.22.1. Nombre d’avortements
II.1.22.2.Méthodes d’avortement
II.1.23. Contraception orale
II.1.24. Infections génitales non spécifiques
II.1.24.1. Antécédents d’infections génitales non spécifiques
II.1.24.2. Nombres d’infections génitales non spécifiques
II.1.25. Utilisation de dispositif intra-utérin(DIU)
II.1.26. Hygiène intime digitale
II.1.27. Niveau de vie
II.1.28. Consommation de fruits et légumes
II.2. Analyse univariée
II.2.1. Nombre de mariage
II.2.2 .Zone de résidence
II.2.3. Connaissance de l’ HPV
II.2.4. Niveau d’étude
II.2.5. Age au moment du premier rapport sexuel
II.2.6. Nombre d’années depuis le premier rapport sexuel
II.2.7. Nombre de partenaires sexuels
II.2.8. Fréquence des rapports sexuels
II.2.9. Rapports sexuels pendant les menstruations
II.2.10. Utilisation préservatifs lors des rapports sexuels
II.2.11. Tabagisme
II.2.12. Alcoolisme
II.2.13. Dépistage du cancer du col
II.2.14. Parité
II.2.15. Age au premier accouchement
II.2.15. Age au premier accouchement
II.2.16.1. Nombre d’avortements
II.2.16.2. Méthodes d’avortements
II.2.17. Prise de contraceptifs oraux
II.2.18.Infections génitales non spécifiques
II.2.19. Utilisation de DIU
II.2.20. Introduction des doigts dans le vagin lors de l’hygiène intime
II.2.21. Revenu annuel ménage
II.2.22. Niveau de vie
II.2.23. Consommation de fruits et légumes
II.3. Analyse multivariée
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. FORCES ET FAIBLESSES DE L’ETUDE
II. NOS RESULTATS PRINCIPAUX
II.1. Connaissance de l’HPV
II.2. Avortement
II.3. Consommation de fruits et légumes
II.4. Rapports sexuels pendant les menstruations
III. AUTRES FACTEURS DE RISQUE
III.1. Notre population
III.2. Statut marital
III.3. Niveau d’études
III.4. Age au premier rapport sexuel
III.5. Nombre de partenaires sexuels
III.6. Utilisation du préservatif lors des rapports sexuels
III.7. Tabagisme
III.8. Alcool
III.9. Notion de dépistage antérieur
III.10. Ménarche
III.11. Parité
III.12. Age de la première parité
III.13. Contraception orale et cancer du col
III.14. Antécédents d’infections génitales non spécifiques
III.15. Utilisation du DIU et cancer du col utérin
III.16. Niveau socio-économique et cancer du col utérin
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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