Les muscles de la cuisse
Les muscles de la cuisse assurent la flexion de la jambe (ischio-jambiers) ou son extension (quadriceps) à partir du genou. Il s’agit de muscles squelettiques qui s’attachent aux os avec des tendons et aident à déplacer des parties du squelette. On en distingue deux groupes, les muscles antérieurs au nombre de 4 qui forment le quadriceps (Vaste latéral, Vaste médial, Vaste intermédiaire et droit fémoral) et les ischio-jambiers ou muscles de la loge postérieure de la cuisse au nombre de 3 (Semi-tendineux, semimembraneux et biceps fémoral).
Particularités de l’os de l’enfant
Les particularités de l’os de l’enfant sont multiples; le squelette est initialement une matrice cartilagineuse chez le fœtus. Cette dernière va s’ossifier progressivement au cours du développement fœtal par le milieu des diaphyses. Puis dès le 9ème mois de gestation, les épiphyses vont apparaître dans un ordre immuable, identique chez tous. Le noyau épiphysaire distal du fémur est le premier à apparaître. Il est contemporain de la naissance à terme. À la naissance, les diaphyses sont constituées d’os fibrillaire (primaire) à l’exception de la diaphyse fémorale qui contient un os lamellaire avec des ostéocytes. Petit à petit, la masse cartilagineuse va diminuer pour être remplacée par du tissu osseux, de sorte qu’en fin de croissance, la majeure partie de la structure est ossifiée et le cartilage ne persiste que sur les surfaces articulaires.Ceci engendre des spécificités anatomiques, biomécaniques et physiologiques qui font que le squelette de l’enfant diffère de celui de l’adulte par :
La présence de cartilages de croissance ;
Une remarquable hétérogénéité : c’est une structure composite ;
Un périoste épais : le périoste est une structure de croissance. Il est plus épais et empêche parfois le déplacement des fragments lors de fracture garantissant une meilleure protection des tissus mous. Sa vascularisation est très riche. Il est très résistant à la traction, moins aux forces de cisaillement ;
Une structure osseuse malléable : l’os pédiatrique possède une biomécanique spécifique.
DIAGNOSTIC DES FRACTURES DIAPHYSAIRES DU FEMUR PEDIATRIQUE
Le diagnostic repose sur l’examen clinique et la radiographie du fémur face profil prenant les articulations sus et sous-jacentes, pour ne pas méconnaître une lésion des épiphyses proximale et distale en particulier du col fémoral. Les lésions associées en rapport avec la violence du traumatisme, plus fréquentes chez l’adolescent, doivent être recherchées systématiquement. L’ouverture cutanée est rencontrée dans 10% des cas, les complications vasculonerveuses sont exceptionnelles, les autres lésions osseuses, les TCE, les lésions abdominales et thoraciques sont à rechercher au moindre doute. La conduite à tenir en urgence réside dans la surveillance des constantes, la pose d’une voie veineuse permettant l’administration d’antalgique voire la réalisation d’une anesthésie loco-régionale de type bloc crural. Le bilan radiologique est réalisé une fois que les constantes vitales sont stables, il précise le trait de fracture, son type, le siège et le déplacement. Le trait peut revêtir toutes les formes, la fracture transversale étant la plus fréquente dans 40 à 70% des cas, en rapport le plus souvent avec un choc direct ; les fractures obliques et spiroïdes (30% des cas) sont liées à un mécanisme de torsion et se rencontrent généralement chez le petit enfant, soit 91% avant 6ans [18]. Les fractures comminutives sont dues à des traumatismes à haute énergie dans 10 à 15% des cas, les traits de fracture en cheveu sous-périostés, stables et non déplacés sont particuliers, rencontrés chez le tout petit avec un diagnostic évoqué devant l’impotence fonctionnelle, la douleur provoquée à la palpation osseuse et un dédoublement cortical à la radiographie. Les fractures diaphysaires du fémur sont classées en fractures du tiers supérieurs (13 à 20%) caractérisées par un déplacement du fragment proximal en flexion, abduction et rotation externe, du fait de l’action des muscles psoas, moyen fessier et pelvitrochantériens ; le fragment distal est ascensionné en adduction et rotation interne sous l’action des muscles quadriceps, ischio-jambiers et adducteurs. Les fractures du 1/3 moyen sont les plus fréquentes (60 à 75%) du fait de la faiblesse osseuse liée à la diminution du diamètre fémoral, le déplacement étant important avec chevauchement. Les fractures du 1/3 distal représentent 6 à 20% des cas, elles entraînent une bascule du fragment distal en extension sous l’action des muscles jumeaux, ce qui peut être à l’origine d’une compression du pédicule vasculonerveux [20].
Ostéosynthèse par plaque vissée du fémur de l’enfant
En réponse partielle aux limites de l’ECMES et de l’enclouage chez le grand enfant, l’indication de l’ostéosynthèse par plaque vissée du fémur pédiatrique a connu un regain d’intérêt ces dernières années [61, 102]. L’intervention peut se faire sur table orthopédique ou ordinaire, l’abord se faisant par une incision latérale sur la cuisse puis incision du Fascia Lata et exposition osseuse soit par passage délabrant transmusculaire, soit par décrochage atraumatique du muscle vaste latéral à son insertion sur la ligne âpre. Après évacuation de l’hématome fracturaire et ouverture du périoste, la fracture est réduite et la plaque choisie posée sur la face latérale de la diaphyse fémorale. Les principes classiques de réduction exacte et stable selon l’AO, qui reposaient sur la nécessité de contact étroit entre l’os et la plaque avec effet de compression grâce à la forme ovale des trous, ont beaucoup évolué. La première évolution de l’implant a consisté à développer des plaques à contact limité qui permettent de diminuer de 50% les lésions vasculaires périostées [61, 119]. Les plaques à vis verrouillées, LCP ou « Locking Compression Plate », ont été conçues dans le but de former une « unité de fixation » minimisant les mouvements entre la plaque, les vis et l’os. La stabilité de ce type de plaque ne s’appuie plus sur la friction entre elle et l’os [100].
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Table des matières
I-INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I. ANATOMIE DU FEMUR PEDIATRIQUE
I-1. Anatomie descriptive du fémur
I.1.1. Éléments osseux
I.1.1.1. L’épiphyse proximale
I.1.1.2. La diaphyse
I.1.1.3. L’épiphyse distale
I.2. Structure
I.3. Les muscles de la cuisse
I.4. Vascularisation
I.4.1. Les artères
I.4.2 Les veines
I.4.3. Les lymphatiques
I.5. Les nerfs
II Particularités de l’os de l’enfant
II. 1. Particularités anatomiques du fémur de l’enfant
II. 2. Particularités biomécaniques du fémur chez l’enfant
II. 3. Allongement vicariant ou allongement post-fracturaire
III. Processus de consolidation des fractures des os longs chez l’enfant
IV. Diagnostic des fractures diaphysaires du fémur pédiatrique
V. Traitements des fractures diaphysaires du fémur de l’enfant
V.1. Traitement orthopédique
V.2. Embrochage Centromédullaire élastique stable ECMES
V.3. Ostéosynthèse par plaque vissée du fémur de l’enfant
V.4. Les autres moyens et méthodes chirurgicaux
V.5. Les indications thérapeutiques
DEUXIÈME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Objectifs
II. Cadre d’étude
II.1. Le pays
II.2. Le CHNUEAR
II.3. Le service d’étude
II.3.1. Description des lieux
II.3.2. Personnels
II.3.3. Activités du service
III. Patients et méthode
III.1. Patients
III.1.1 Critères d’inclusion
III.1.2 Critères de non inclusion
III.1.3 Population d’étude
III.2. Méthode
III.2.1. Type d’étude
III.2.2. Protocole d’étude
III.2.3. Instruments de collecte des données et paramètres étudiés
III.2.4. Critères d’analyse de données
RÉSULTATS
I. Données épidémiologiques
I.1. L’âge
I.2. Le sexe
I.3. Le type d’accident
I.4. Répartition selon le mécanisme
I.5. Le délai de consultation
I.6. Répartition selon le coté atteint
II. Aspects lésionnels
II.1. Au plan clinique
II.2. Au plan radiologique
III. Aspects thérapeutiques
IV. Aspects évolutifs
V. Étude analytique
V.1. Délai de consolidation suivant la longueur de la plaque et l’âge du patient
V.2. Analyse multivariée du risque de complication
DISCUSSION
I. Aspects épidémiologiques
II. Aspects lésionnels
III. Aspects thérapeutiques
IV. Aspects évolutifs
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RÉSUMÉ
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