Anatomie de l’appareil auditif
L’audition normale est permise par l’intégrité de l’oreille, du nerf auditif et des voies auditives.
– L’oreille : Elle comprend : l’oreille externe, l’oreille moyenne, l’oreille interne.
L’oreille externe comprend deux parties : le pavillon et le conduit auditif externe. Le pavillon de l’oreille est une lame plissée sur elle-même en divers sens, ovalaire à grosse extrémité supérieure, ayant dans son ensemble la forme d’un pavillon de cornet acoustique, destiné à recueillir les ondes sonores et à les diriger vers le conduit auditif externe. Le conduit auditif externe est un canal qui s’étend de la conque à la membrane du tympan. Il est légèrement aplati d’avant en arrière et présente une direction oblique de dehors en dedans et d’avant en arrière. Il n’est pas rectiligne ; il est contourné sur lui même et décrit des sinuosités à la fois dans le sens horizontal et dans le sens vertical.
L’oreille moyenne est une cavité contenant de l’air et formée de trois parties : la caisse du tympan, la trompe auditive et les cellules mastoïdiennes. La caisse du tympan est une cavité comprise entre le conduit auditif externe (dont elle est séparée par le tympan) et l’oreille interne. Le tympan est une membrane fibreuse, élastique mais résistante. Trois osselets traversent la caisse du tympan. Ils sont de dehors en dedans : le maleus ou marteau, l’incus ou enclume, le stapes ou étrier. Le marteau est le plus long des trois osselets. Il présente une tête, un col, un manche et deux processus ; l’un latéral et l’autre, antérieur. L’enclume est située en arrière du marteau. Cet osselet a été comparé à une molaire et présente un corps et deux racines ou branches ; l’une supérieure, l’autre inférieure. L’étrier est placé en dedans de l’enclume et s’étend à peu près horizontalement du processus lenticulaire à la fossette de la fenêtre du vestibule. On distingue à l’étrier une tête, une base ou platine et deux branches. Ces trois osselets sont articulés entre eux et mis en mouvement par un appareil musculaire spécial. L’ensemble du système qui s’étend du pavillon à l’étrier, constitue l’appareil de transmission de l’oreille. La trompe auditive est un conduit qui fait communiquer la caisse du tympan avec le rhinopharynx. Les cellules mastoïdiennes sont des diverticules de la caisse du tympan creusés dans la portion mastoïdienne de l’os temporal.
L’oreille interne est située dans la partie pétreuse de l’os temporal, en dedans de la cavité tympanique. Elle comprend : le labyrinthe osseux, composé de cavités osseuses en communication les unes avec les autres et le labyrinthe membraneux composé de cavités à parois membraneuses, contenues dans le labyrinthe osseux. Du labyrinthe membraneux naissent les voies nerveuses acoustiques et vestibulaires. Les cavités du labyrinthe membraneux sont remplies d’un liquide appelé endolymphe. L’espace qui sépare la paroi du labyrinthe membraneux et celle du labyrinthe osseux est appelé l’espace périlymphatique. Il est rempli d’un liquide analogue à l’endolymphe et connu sous le nom de périlymphe. Du point de vue fonctionnel, l’oreille interne comprend : le vestibule, les canaux semicirculaires destinés à l’équilibration et la cochlée, organe de l’audition. Nous nous intéresserons à cette dernière. La cochlée est un cône enroulé sur lui-même, comme un escargot, sur environ 1 cm (base) et 0,5 cm (hauteur). Elle est remplie de liquide et est comparée à un xylophone, avec 3500 touches. Chaque touche comporte quatre cellules :
o trois cellules ciliées externes, véritables « amplificateurs », dont les cils sont solidaires d’une membrane qui les coiffe ;
o Une cellule ciliée interne qui est la cellule de l’audition.
– Le nerf auditif : Les fibres nerveuses issues de chaque « touche du xylophone », c’est-à-dire de chaque cellule ciliée interne, vont se regrouper en éventail pour former le nerf auditif. Ce dernier se dirige dans un conduit osseux, le conduit auditif interne vers le bulbe. Il est rejoint par la composante vestibulaire, avec laquelle il chemine dans un espace libre de la boîte crânienne, l’espace ponto cérébelleux, avant de rentrer dans le tronc cérébral par le sillon bulbo-protubérantiel.
– Voies centrales : Les fibres de l’audition cheminent dans le bulbe selon un « câblage » dont chaque relai (neurone) est bien repéré, ce qui permet des enregistrements : les potentiels évoqués du tronc cérébral. Une partie des fibres va franchir la ligne médiane et rejoindre certaine fibres de l’autre oreille et gagner les centres supérieurs. L’ensemble du système qui s’étend de la cochlée au cortex auditif, constitue l’appareil de perception.
L’audiométrie vocale
Elle est faite dans le silence et dans le bruit doit être impérativement couplée à l’audiométrie tonale pour appréhender le dommage auditif réel. En effet, le déficit en décibels ne suffit pas pour évaluer la gêne auditive. Seule l’audiométrie vocale rend compte de l’aptitude à comprendre la parole et témoigne des capacités auditives. La connaissance du seuil d’intelligibilité et du pourcentage de discrimination intervient donc dans l’évaluation du préjudice auditif.
Les potentiels évoqués auditifs (PEA)
Il reste la seule méthode capable de préciser objectivement le seuil auditif d’un sujet, sachant qu’il ne permet cependant pas l’analyse des fréquences aiguës. Le principe des PEA est d’enregistrer par des électrodes de surfaces des potentiels électriques qui prennent naissance à différents niveaux du système nerveux, en réponse à une stimulation acoustique. Plusieurs types de PEA peuvent être enregistrés, dont la latence est fonction du délai d’activation du relais synaptique au niveau des voies auditives. Seuls sont envisagés ici les PEA de latences précoces, qui sont le plus souvent utilisés en pratique. L’examen se fait dans une cabine insonorisée, selon les normes identiques à celles de l’examen audiométrique. Le patient est allongé, immobile, et doit être relaxé pour limiter les artéfacts électromyographiques liés aux activités musculaires. Il est important de mettre l’appareil sous tension avant de placer les électrodes, et d’enlever les électrodes avant de débrancher l’appareil de PEA. Il faut aussi enlever les lunettes et les boucles d’oreilles. Un casque avec deux écouteurs est le plus souvent utilisé. On a parfois recours à des écouteurs à insertion, placés dans le conduit auditif externe. Un masquage auditif controlatéral par un bruit blanc est nécessaire dès que l’intensité de stimulation est supérieure à 45 dB pour les écouteurs du casque, et 70 dB pour les écouteurs insérés dans le conduit auditif externe. Ces valeurs correspondent au seuil de transfert crânien. Les ondes des PEA sont représentées en chiffres romains selon leur ordre d’apparition dans le temps (de I à VII). La latence des ondes se mesure à partir du début du stimulus acoustique jusqu’au pic du potentiel. L’amplitude comprend toute la hauteur du pic
L’agresseur : le bruit
Il existe au moins deux définitions du bruit. La première est du domaine de l’étude des effets extra-auditifs des émissions sonores, c’est-à-dire des effets sur la santé autres que l’atteinte de l’audition : effets physiologiques et psychologiques. Dans ce cas, le bruit est défini comme un son non désirable. Cette notion, qui est subjective, ne concerne ni la nature, ni l’amplitude de l’émission acoustique. La seconde est du domaine de la physique : un bruit est une émission sonore aléatoire, dont le spectre sonore est continu. Un son pur n’est donc pas un bruit. Le bruit est dit « stationnaire » si son spectre prélevé sur n’importe quelle période de temps reste le même. Le bruit est « transitoire » s’il n’est pas nul sur une période de temps donnée. L’unité du bruit est le Bel. Un dB est la variation de pression la plus petite que peut percevoir l’oreille humaine à 1000 Hz. Cette variation est de 20 micro-pascals (uPa) soit 10-2 watt /cm2. Quatre types de bruits sont reconnus, notamment pour le mesurage en médecine du travail.
Le bruit continu : fluctuations inférieures à 1 dB ;
Le bruit stable : fluctuations n’excédant pas 5 dB pendant une période déterminée ;
Le bruit fluctuant : lorsque les fluctuations sont supérieures à 5 dB. Il peut être intermittent, répétitif, aléatoire ;
Le bruit impulsionnel : il s’agit d’un bruit dont le niveau croît fortement de façon quasiment instantanée. Il consiste en une ou plusieurs impulsions d’énergie acoustique ayant chacune une durée inférieure, et séparée de plus de 200 ms.
Pour provoquer une hypoacousie, il faut que le bruit soit d’une intensité et d’une durée suffisante. Plus le son est fort, plus la détérioration de l’ouïe survient rapidement. Au-delà d’une certaine intensité, le bruit est de nature explosive et provoque des lésions liées aux ondes de choc (« blast auriculaire » ou « effet de souffle »).
Retentissement otologique de l’explosion
Les dégâts sont proportionnels au pic de pression de l’onde de choc, à sa durée et au milieu de propagation. L’oreille externe est essentiellement exposée aux débris entraînés par l’effet de souffle. Ceux-ci provoquent des plaies et contusions du pavillon et du conduit auditif externe ; des cas de cholestéatomes multifocaux du conduit auditif externe ont été rapportés [18]. Le blast en lui-même n’entraîne pas de lésion du conduit auditif externe. Au niveau de l’oreille moyenne : lorsque l’onde de choc atteint le conduit auditif externe, elle provoque un enfoncement brutal du tympan et, souvent, la chaîne ossiculaire a des tensions supraphysiologiques, à l’origine de rupture tympanique et de lésions ossiculaires. Ainsi, on peut décrire quatre stades lésionnels, diversement associés :
• une hyperhémie ;
• un hémotympan, avec épanchement rétrotympanique;
• une perforation tympanique ; il s’agit de la lésion tympanique la plus fréquente [22] ; sa localisation est variable ;
• des lésions ossiculaires : elles sont variables selon les auteurs [20, 33, 36, 37]. La lésion la plus typique est la luxation incudo-stapédienne [40]. Des fractures ont été décrites intéressant l’étrier, la branche descendante de l’enclume, le col du marteau.
Au niveau de l’oreille interne, on distingue plusieurs types de lésions, s’apparentant à celles des traumatismes sonores aigus, mais pouvant également être spécifiques, et plus importantes. Peuvent être observées :
• des lésions fonctionnelles, potentiellement réversibles, liées à une modification de la composition de l’endolymphe par altération de la perméabilité de la membrane basilaire ;
• des lésions organiques majeures, irréversibles, par arrachement total ou partiel de l’organe de Corti ;
• des lésions associées par rupture de la membrane de la fenêtre ronde ou par dislocation de la platine de l’étrier, provoquant une fistule périlymphatique [22,41].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- Rappels sur l’hypoacousie
1- Définition
2- Anatomie de l’appareil auditif
3- Physiologie de l’audition
4- Evaluation du dommage auditif
4.1. Examen clinique
4.2. Examens complémentaires
5- Classifications de l’hypoacousie
5.1. Classification selon le type
5.2. Classification selon l’intensité
6- Hypoacousie et milieu militaire
6.1 Agresseur
6.2 Agents vulnérants
6.2.1 Armes à feu
6.2.2 Explosifs
II- Les pensions militaires d’invalidité
1- Historique
2- Les textes de base au Sénégal
3- La procédure de traitement des demandes
3.1 L’instruction administrative du dossier
3.2 L’instruction médicale du dossier
3.3 La commission de réforme
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-Matériel et méthode
1- Cadre de l’étude : le Centre Spécial de Réforme
1.1 Les locaux
1.2 Le personnel
1.3 Le fonctionnement et les activités
2- Type et période de l’étude
3- Matériel d’étude
4- Collecte des données et analyse statistique
5- Variables étudiées
6- Aspects éthiques
II-Résultats
1- Aspects épidémiologiques
1.1 Fréquence
1.2 Profil des requérants à pension
1.2.1. Age
1.2.2. Sexe
1.2.3. Catégorie professionnelle
1.2.4. Statut professionnel
1.2.5. Corps d’appartenance
2- Aspects cliniques et audiométriques
2.1. Résultats de l’otoscopie
2.2. Résultats de l’audiométrie
2.3. Etiologies
2.4 Signes associés
3- Aspects médico-légaux
5.3. Instance
5.4. Contexte de survenue
5.5. Nature de l’imputabilité
5.6. Taux d’IPP
5.7. Délais de prise en charge
III-Discussion
1- Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Profil des requérants à pension
1.2.1. Age
1.2.2. Sexe
1.2.3. Catégorie professionnelle
1.2.4. Statut professionnel
1.2.5. Corps d’appartenance
2- Aspects cliniques et audiométriques
2.1. Résultats de l’otoscopie
2.2. Résultats de l’audiométrie
2.3. Etiologies
2.4 Signes associés
3- Aspects médico-légaux
3.1. Instance
3.2. Contexte de survenue
3.3. Nature de l’imputabilité
3.4. Taux d’IPP
3.5. Délais de prise en charge
Conclusion
Références
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