Facteurs de la carcinogenèse du col utérin
Le principal facteur de risque d’un cancer mortel du col utérin est le manque d’examen cytologique et de frottis fréquent [14].
Facteurs viraux : Un faisceau d’arguments virologique montre que des types de Human Papilloma Virus à Haut Risque (HPV HR) sont impliqués dans 95 % des cancers du col, dont les plus retrouvés sont les HPV 16 et 18 (70 % des cas) [15]. Ainsi, la persistance de l’infection à HPV HR, une forte charge virale sont les principaux facteurs de risque de développement des lésions pré invasives et invasives [16]. D’ailleurs Carcopino et al. en 2006 ont montré dans leur étude qu’une corrélation entre HPV 16,18 et la sévérité des lésions a été établie [15]. Cependant, si l’infection persistante à HPV oncogène est un facteur nécessaire, elle est insuffisante à l‘apparition d’un cancer du col de l’utérus [17]. D’autres facteurs ont tendance à favoriser l’infection ou sont des cofacteurs de la carcinogenèse, même s’ils ont un rôle modéré dans le processus de cancérisation en comparaison avec l’infection persistante à HPV HR [18].
Facteurs exogènes (environnementaux) : De nombreux facteurs exogènes ont été identifié, comme :
– l’utilisation au long court de contraceptifs oraux (> 5 ans),
– le tabagisme actif (> 15 cigarettes par jour) ou passif,
– l’existence d’autres IST, en particulier à Herpès simplex virus de type 2 ou à Chlamydia Trachomatis [19]
– les facteurs nutritionnels : dont le plus probablement impliqué semble être une concentration plasmatique élevée en homocystéine (marqueur d’une carence en vitamines B6, B12 et en folates en l’absence de tout déficit enzymatique). Une alimentation riche en fruits et légumes aurait un effet protecteur sur le cancer du col de l’utérus [20].
Facteurs endogènes (propre à l’individu)
– les rapports sexuels non protégés avec des partenaires multiples ou des rapports sexuels avec un homme qui a plusieurs partenaires sexuels [14]. Le risque de développer un cancer est trois fois plus important chez les femmes ayant dix partenaires différents, par rapport à celle ayant un seul partenaire [16].
– le début de la vie sexuelle à un âge précoce où les femmes ayant eu leur premier rapport avant l’âge de 16 ans présente un risque deux fois plus élevé que celles dont le premier rapport a eu lieu à l’âge de 20 ans [16].
– la multiparité : les femmes ayant accouchée un grand nombre d’enfants montrent une augmentation nette du risque [16].
– certains facteurs génétiques favorisent la carcinogenèse. Ils sont en rapport avec les gènes du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) humain qui code les protéines présentatrices d’antigènes de surface.
– il semble que le statut hormonal lié aux grossesses ou à la ménopause soit impliqué dans le risque carcinogène, tout comme les défenses immunitaires propres à chaque individu (déficits immunitaires constitutionnels) [19, 21].
Lésions cervicales précancéreuses
L’apparition d’un cancer du col nécessite le passage par des lésions précancéreuses, laissant donc une fenêtre d’opportunité importante pour la prévention de ce cancer [16]. Les lésions histologiques précancéreuses sont appelées soit dysplasies (légères, moyennes, sévères) selon l’OMS, soit néoplasies cervicales intra-épithéliales selon la classification de Richart (CIN 1, 2, 3) (Annexe 2). La classification cytologique de Bethesda sépare les lésions en deux groupes : lésions intra-épithéliales malpighienne de Bas Grade (LIBG ou LSIL « Low grad Squamous Intra- Epithélial »), comprenant les dysplasies légères ou CIN 1, et de Haut Grade (LIHG ou HSIL « High grade Squamous Intra-épithéliale Lésion »), comprenant les dysplasies modérées et sévères (CIN2 et 3), dont certaines sont des stades facultatifs (CIN 1 et CIN2) et d’autres des étapes nécessaires (CIN 3) à l’apparition d’un cancer invasif [24-26] (Annexe 3). Pour chaque lésion cervicale précancéreuse, il existe une probabilité de régression (de 32 à 57 % en fonction de la gravité de la lésion) vers un épithélium normal, accompagnant la clairance virale [3]. Différents types de HPV existent avec des propriétés oncogéniques variées. Mais ce sont majoritairement les HPV 16 et 18 qui sont responsables des lésions les plus sévères du col de l’utérus. Ils sont responsables de de 70 % de tous types de lésions précancéreuses observées au niveau du col de l’utérus [27].
Corrélation examens cytologique et histologique
Parmi les patientes à qui on a demandé une biopsie n=79, seules 34 l’ont effectué (cf Tableau IV).
Pour ASCH : La Haute Autoruté de la Santé (HAS) [68] recommande uniquement une biopsie sous colposcopie, ce qui est normale puisqu’il faut éliminer la présence ou non de lésion de haut grade. La détection d’HPV peut être utile en cas de colposcopie difficile ou normale. D’après Zerat [69] au moins la moitié des frottis ASCH correspondent à un CIN II ou III, alors que 32 % correspondent à des aspects de métaplasie malpighienne immature, à des phénomènes de régénération de l’épithélium ou à un épithélium atrophique. Cela relève de la difficulté, dans certains cas de savoir, si une petite cellule malpighienne basale immature est dysplasique ou non. Dans notre série, parmi les 22 cas biopsiés, 5 cas étaient des cervicites, un de CIN II, trois des CIN III et un carcinome. Plusieurs éventualités peuvent expliquer les discordances entre lésions cytologiques de haut grade et les résultats histologiques [69]:
La biopsie n’a pas intéressé la lésion : il faut savoir que les CIN de haut grade sont souvent associés à des zones de métaplasie immature pouvant avoir des aspects colposcopique identiques. Plusieurs biopsies étagées sont conseillées pour une meilleure fiabilité.
L’utilisation de colposcopie au cours d’une biopsie de col utérin n’est pas encore effective à Madagascar
La lésion est non vue en colposcopie : il s’agit d’une zone de jonction non vue ou de lésions hautes situées dans le canal endocervical. Il est inutile de faire une biopsie car elle peut être faussement rassurante.
La lésion est vaginale : certains frottis cervicaux peuvent montrer des anomalies à localisation vaginale
La lésion a régressé : c’est une possibilité à envisager si la biopsie est réalisée tardivement, comparativement au frottis. Les CIN II et III peuvent régresser même si cette régression spontanée est beaucoup moins fréquente que pour une CIN I [24].
Pour HSIL, selon L. Zérat [69], la spécificité peut être qualifiée de très bonne car l’histologie montre un CIN II/III dans 72 % des cas, un carcinome épidermoïde infiltrant dans 4 %, des CIN I dans 12 %. Dans ce dernier cas la discordance pourrait être expliquée par une biopsie qui n’a intéressé qu’une zone avec un CIN I. Ce qui renforce la nécessité d’effectuer plusieurs biopsies dans les différentes zones du col. Dans notre série, les cas de HSIL correspondaient dans 5 sur 6 cas à un carcinome épidermoïde du fait que le frottis a intéressé l’épithélium qui a présenté des lésions de CIN III.
Pour les atypies glandulaires en faveur d’un néoplasme, 3 sur 8 ont évoqués une atypie glandulaire à l’histologie, 3 des cas ont révélé une simple cervicite. Ces frottis étaient très inflammatoire d’où probablement la non correspondance entre les résultats.
Pour les cas de carcinome et d’adénocarcinome, la correspondance était de 100 %.
Compte tenu de ces discordances, un respect des recommandations dans la conduite à tenir en cas de lésion devrait être encouragé. Ceci permet d’éviter une conisation ou une hystérectomie totale inutile.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS
I.1 Embryologie de l’appareil génital féminin
I.2 Anatomie de l’appareil génital féminin
II. Généralités sur le cancer du col de l’utérus
II.1 Définition du cancer du col de l’utérus
II.2 Histoire naturelle du cancer du col utérin
II.2-1 Facteurs de la carcinogenèse du col utérin
II.2-2 Situation de HPV à Madagascar
II.2-3 Relation entre une infection à HPV et cancer du col de l’utérus
II.2-4 Lésions cervicales précancéreuses
II.2-4-1 Signes d’appel des lésions précancéreuses
II.2-4-2 Progression vers le cancer invasif
II.2-5 Lutte contre le cancer du col utérin à Madagascar
III. Frottis Cervico-Utérin de dépistage (FCU)
III.1 Indications
III.2 Différents types de FCU
III.3 Quelques notions techniques
III.3-1 Fiche de liaison
III.3-2 Prélèvements
III.3-3 Etalement
III.3-4 Fixation
III.3-5 Coloration
III.4 Interprétation des résultats
III.5 Conduite à tenir et explorations lors d’un FCU anormal
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. MATÉRIELS ET MÉTHODES
I.1 Cadre d’étude
I.2 Type et période d’étude
I.3 Matériels d’étude
I.4 Recrutement
I.4.1 Critères d’inclusion
I.4.2 Critères de non inclusion
I.4.3 Critères d’exclusion
I.5 Paramètres étudiés
I.6 Traitement des données
II RESULTATS
II.1 Epidémiologie
II.1.1 Répartition selon l’âge
II.1.2 Répartition selon la parité
II.1.3 Répartition selon l’état hormonal
II.1.4 Répartition selon l’utilisation de contraception
II.2 Répartition selon les symptômes présentés
II.3 Répartition selon les résultats
II.4 Répartition des patientes selon la conduite à tenir recommandée
II.5 Corrélation des résultats du FCU avec les résultats histologiques
II.6 Corrélation entre âge et résultat cytologique
II.7 Corrélation entre le statut hormonal et le résultat
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. Données générales
II. Epidémiologie
II.1. Prévalence
II.2. Age
II.3. Parité
II.4. Utilisation de contraception
II.5. Statut hormonal
III. Symptômes présentés
IV. Résultats
V. Conduite à tenir
VI. Corrélation examens cytologique et histologique
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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