Démographie
En France, en 2022, la population se compose de 67,8 millions de personnes (1). La démographie française connait, depuis les années 80, une augmentation constante du nombre de personnes âgées. Cet accroissement démographique est le résultat de l’amélioration de l’espérance de vie ainsi que l’arrivée dans cette catégorie d’âge de la totalité des générations issues du baby-boom. Par ailleurs, l’INSEE entrevoit dans ses récentes projections de population – basées sur un maintien de cette tendance démographique – un nombre d’habitants en France en 2070 stable aux alentours des 68,1 millions dont 29 % seraient des personnes âgées de 60 ans ou plus (contre 21% en 2022) .
En 2022, on dénombre ainsi 6,6 millions de personnes âgées de plus de 75 ans soit un doublement de cette part de la population depuis 2005. En 2070, cette catégorie d’âge aura encore doublé atteignant alors 12 millions de personnes. Au cours des prochaines décennies, une évolution importante du système de soins sera nécessaire pour répondre aux besoins de cette population âgée grandissante permettant ainsi une prise en charge optimale tant d’un point de vue organisationnel qu’économique.
Le patient âgé
Le vieillissement physiologique
Le vieillissement physiologique se définit comme l’ensemble des processus physiologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr. Il est la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux auxquels l’organisme est soumis tout au long de sa vie. Il s’agit d’un processus lent et progressif qui doit être distingué des manifestations des maladies. L’état de santé d’une personne âgée résulte habituellement des effets du vieillissement et des effets additifs de maladies passées (séquelles) et actuelles, qu’elles soient chroniques ou aiguës. Le vieillissement s’accompagne d’une diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme. D’une façon générale, cette altération est la plus manifeste dans les situations qui mettent en jeu les réserves fonctionnelles (efforts, stress, maladies aiguës). Cette diminution des réserves fonctionnelles induit une réduction de la capacité de l’organisme à faire face aux situations d’agression. De plus, plusieurs systèmes de régulation de paramètres physiologiques s’avèrent moins efficaces chez le sujet âgé (3).
Ainsi, toutes les grandes fonctions de l’organisme vont être touchées par ce phénomène de vieillissement physiologique.
Distinction entre âge physiologique et âge chronologique
Il existe une distinction entre l’âge physiologique et chronologique. En effet, l’âge chronologique est défini par l’âge réel d’une personne (déterminé à partir de sa date de naissance) alors que l’âge physiologique est le reflet de l’état de fonctionnement des différents systèmes de l’organisme.
Il faut souligner que cette réduction fonctionnelle liée au vieillissement est très variable d’un organe à l’autre (vieillissement différentiel inter-organe). De plus, à âge égal, l’altération d’une fonction donnée varie fortement d’un individu âgé à l’autre (vieillissement interindividuel) (3).
Ainsi, l’espérance de vie estimée à un âge donné ne peut refléter à elle seule cette inégalité interindividuelle concernant le vieillissement physiologique ayant un impact certain sur la morbi-mortalité et la perte d’autonomie .
La population âgée est ainsi caractérisée par une grande hétérogénéité. En effet, les conséquences du vieillissement peuvent être très importantes chez certains sujets âgés et être minimes, voire absentes, chez d’autres individus du même âge. Dans ce dernier cas, on parle de « vieillissement réussi » ou « fit elderly » par opposition au vieillissement usuel. D’autres personnes ont des effets du vieillissement plus marqués que chez les individus du même âge ; ces individus présentent alors une diminution de leurs capacités maximales liée à la réduction des réserves fonctionnelles, responsable d’un état de fragilité. Ce phénomène est appelé « vieillissement accéléré » ou « frail elderly ».
La fragilité
Le syndrome de fragilité : définition, physiopathologie et prévalence
Lors d’une conférence de consensus faisant intervenir des sociétés de gériatrie internationales et l’organisation mondiale de la santé en décembre 2012, la fragilité a été définie de la façon suivante : il s’agit d’un syndrome médical aux causes et facteurs multiples qui se caractérise par une diminution de la force, de l’endurance et de la fonction physiologique qui accroît la vulnérabilité d’un individu à développer une dépendance accrue et/ou à mourir (8). La fragilité est donc un processus transitoire et possiblement réversible. En absence d’intervention, les personnes âgées fragiles présentent un risque accru de déclin fonctionnel, d’invalidité, de chutes, d’hospitalisation ou d’institutionnalisation et de décès (9).
La fragilité survient lors du dysfonctionnement de plusieurs systèmes physiologiques interdépendants. Une diminution progressive des réserves physiologiques se produit avec le vieillissement mais, dans le cas de la fragilité, cette diminution est accélérée et les mécanismes homéostatiques commencent à faire défaut. Par conséquent, la fragilité peut être comprise par une approche des différents mécanismes complexes du vieillissement qui favorisent le déclin cumulatif de plusieurs systèmes physiologiques, l’épuisement ultérieur des réserves homéostatiques et la vulnérabilité à des changements disproportionnés de l’état de santé après des événements stressants mineurs. Ces mécanismes complexes du vieillissement sont déterminés par des facteurs génétiques et environnementaux sous-jacents en combinaison avec des mécanismes épigénétiques, qui régulent l’expression différentielle des gènes dans les cellules (responsables d’une accumulation de dommages cellulaires et moléculaires) et qui peuvent être particulièrement importants dans le vieillissement. L’activité physique et les facteurs nutritionnels jouent aussi un rôle déterminant dans la survenue du syndrome de fragilité (à travers l’accélération du déclin des réserves physiologiques en cas de sédentarité et/ou de dénutrition). Au final, cette fragilité s’exprime cliniquement par des chutes, des épisodes de confusion et des incapacités dans l’exécution de tâches de la vie quotidienne. Ainsi, ces évènements défavorables mènent à un recours plus important aux soins médicaux, à des hospitalisations plus fréquentes, voire à une institutionnalisation puis à terme au décès (10).
Au niveau cellulaire, la théorie de l’Inflammaging (ou association entre syndrome de fragilité et stress oxydatif) a été mise en lumière dans de nombreuses méta analyses au cours des dix dernières années : il a ainsi été prouvé qu’un état pro inflammatoire devenant prépondérant (via l’augmentation des biomarqueurs de stress oxydatif comme la CRP, l’IL-6 et le TNF alpha et une diminution de facteurs antioxydants comme l’IL-10) était en partie à l’origine de la survenue du syndrome de fragilité (11-12).En relation avec le déclin des réserves homéostatiques, trois étapes du processus de fragilité peuvent être décrites : l’état de pré-fragilité, l’état de fragilité et les complications de la fragilité. L’état de pré-fragilité, qui est cliniquement silencieux, correspond une phase où les réserves physiologiques sont suffisantes pour permettre à l’organisme de répondre de manière adéquate à toute agression telle qu’une maladie aiguë, une blessure ou un stress, avec une chance de récupération complète. L’état de fragilité se caractérise par une récupération lente et incomplète après toute nouvelle maladie aiguë, blessure ou stress, confirmant que les réserves fonctionnelles disponibles sont insuffisantes pour permettre une récupération complète. Ces dérégulations multisystémiques se manifestent cliniquement lorsqu’elles sont démasquées par des facteurs de stress. Le stade des complications du processus de fragilité est directement lié à la vulnérabilité physiologique résultant de l’altération de la réserve homéostatique et de la capacité réduite de l’organisme à résister au stress. Elles entraînent un risque élevé de chutes, un déclin fonctionnel conduisant à un handicap, une polymédication, un risque accru d’hospitalisation, d’infections croisées, d’institutionnalisation et de décès.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Démographie
II. Le patient âgé
a. Le vieillissement physiologique
b. Distinction entre âge physiologique et âge chronologique
III. La fragilité
a. Le syndrome de fragilité : définition, physiopathologie et prévalence
b. Les différents outils d’évaluation de la fragilité
c. Le score ABCDEF (Annexe 1)
IV. L’environnement péri-opératoire du patient âgé
a. Les complications post-opératoires
b. Lien entre fragilité et complications post-opératoires
V. Objectifs de l’étude
MATERIEL ET METHODES
I. Déroulement et design de l’étude
a. Critères d’inclusion
b. Critères d’exclusion
c. Recueil des données
d. Critère de jugement principal
e. Critères de jugement secondaires
f. Avis éthique portant sur l’étude
II. Paramètres recueillis
a. Données pré-opératoires
b. Données peropératoires
c. Données post-opératoires
III. Analyse statistique
a. Justification du calcul d’effectif
b. Méthodes statistiques
RESULTATS
I. Description de la population
II. Données peropératoires
III. Taux de complications
IV. Score ABCDEF
V. Performances du score ABCDEF
a. Score prédictif du risque de complications
b. Score prédictif du risque de confusion
VI. Temps post-opératoire
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
