Le tétanos est une toxi-infection aiguë non immunisante non contagieuse due à un bacille à Gram positif, sporulé, anaérobie stricte et tellurique appelé Clostridium tetani ou bacille de Nicolaier. C‟est une maladie grave potentiellement mortelle à déclaration obligatoire (1). Il a été décrit par Hippocrate depuis l’Antiquité et son origine infectieuse soupçonnée par Simpson en 1884 a été confirmée par Nicolaier, qui découvrit le germe responsable en 1885 (2). C‟est un réel problème de santé publique dans les pays en voie de développement de par sa morbi-mortalité, notamment au Sénégal malgré le programme élargi de vaccination (PEV) établi par le Ministère de la Santé depuis 1981 avec un vaccin efficace et peu coûteux (3,4). Les facteurs favorisants la survenue du tétanos sont surtout l‟absence de vaccination et l‟absence de mesures préventives devant une plaie tétanigène (5). Toute porte d’entrée confondue, le tétanos reste encore une cause fréquente d’hospitalisation à la clinique des Maladies Infectieuses Ibrahima Diop Mar du Centre Hospitalier National Universitaire (CHNU) de Fann. Le diagnostic étant clinique et facile à poser, le problème majeur du tétanos est celui de sa prévention et de son traitement. Les portes d’entrée du bacille sont multiples, dominées par celles tégumentaires. D’autres portes d‟entrée plus rares, relèvent surtout du sous-développement, de la précarité socio-économique et des difficultés d’accès aux soins de qualité (5,6). Il en est ainsi du tétanos post circoncision pour lequel nous nous proposons de mener une étude rétrospective portant sur les dossiers des malades hospitalisés à la Clinique des Maladies Infectieuses du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2016 pour un tétanos post circoncision.
Rappels
Le tétanos : historique
Le tétanos est une maladie connue depuis l’Antiquité et déjà bien décrite par les Égyptiens (1006 ans avant Jésus-Christ) et Hippocrate (460 à 380 avant JésusChrist) fit la description clinique de la forme généralisée (8). En 1809, l‟anatomiste anglais Sir Charles Bell fit une description détaillée du tétanos qui sévit chez des soldats blessés lors de la bataille de La Corogne et dessina le célèbre portrait d‟un soldat atteint de tétanos avec un opisthotonos et un risus sardonicus caractéristiques.
En 1884, Arthur Nicolaier reproduit le tétanos en inoculant de la terre à divers animaux et évoque un poison comparable à la strychnine et lui donne son nom en 1885 .
En 1886, Rosenbach fit la première observation correcte de ce bacille qu’il décrit comme ayant la forme d’un poil et parfois d’une épingle (10). En 1889 à Berlin, Kitasato réussit la culture du bacille dont il décrivit les aspects morphologiques et certaines caractéristiques biologiques (11). En 1890, Faber mit en évidence la toxine tétanique. Emile Von Behring et Kitasato obtinrent l‟antitoxine tétanique à partir de chevaux immunisés préalablement (12) En 1893, Roux et Vaillard préparèrent le sérum antitétanique et l’appliquèrent à l’homme (13). En 1897, Marie montra que la toxine atteint le système nerveux central en remontant le long des nerfs moteurs. En 1898, la tétanolysine et la tétanospamine furent décrites par Ehrlich (14). En 1924, Pierre Descombey invente un vaccin à base de anatoxine tétanique qu’il applique sur l’animal domestique avec la collaboration de Gaston Ramon qui, avec l’aide de Christian Zoller, mettra au point le vaccin pour l’homme en 1926 ouvrant la voie pour la vaccination (2, 14). La constitution chimique de la toxine est connue depuis 1948 et le site récepteur spécifique dans le tissu nerveux depuis 1959. En 1935 Cole et Spooner identifièrent deux facteurs pronostiques importants : l‟incubation et l‟invasion (15) En 1948 Pillemer purifia la toxine tétanique et donne sa constitution chimique (14, 16). En 1955 le traitement des formes graves fut débuté à l‟hôpital Claude Bernard de Paris (17). En 1959 le site spécifique au niveau du système nerveux fut identifié (18, 19). En 1967 Philips et Ablett publièrent chacun son score pronostique (20). En 1975 lors de la quatrième conférence internationale sur le tétanos à Dakar fut établi le score pronostique de Dakar (21). Le tétanos demeure une maladie grave.
La circoncision
Définition
La circoncision, du latin « circumcisio » qui veut dire « couper autour », signifie étymologiquement l’ablation du prépuce en partie ou en totalité laissant ainsi le gland du pénis à découvert en général. Du point de vue sémantique, le terme a une relation directe avec le prépuce. On parle aussi de posthectomie.
Origines de la circoncision
La circoncision est une pratique dont l’origine se perd dans la nuit des temps. Il semble que les Égyptiens de la haute antiquité y eurent recourt déjà de manière rituelle. Elle était aussi pratiquée par les Juifs de l’ancien testament, de même que par les chrétiens et les musulmans et par certaines civilisations animistes de l’Afrique et l’Australie. La circoncision rituelle des garçons est pratiquée depuis des milliers d‟années pour des motifs culturels et religieux. L’historien Hérodote, en son temps (Ve siècle av. J.-C.), s’y perdait et déclara : « Les Colchidiens (Georgie), les Égyptiens et les Éthiopiens sont les seuls peuples qui aient de tout temps pratiqué la circoncision. Les Phéniciens et les Syriens de Palestine reconnaissent qu’ils tiennent cet usage des Égyptiens; les Syriens établis dans la vallée du Thermodon (Cappadoce) déclarent l’avoir depuis peu emprunté aux Colchidiens. Des Égyptiens et des Éthiopiens, je ne saurais dire quel est le peuple qui a pris cette coutume à l’autre, car elle est, de toute évidence, des plus anciennes.» .
On ignore les raisons qui ont motivé son adoption reculée : s’agissait-il d‟une marque d’appartenance à un groupe ou une offrande à une divinité ? On a déjà prétendu qu’elle pouvait accroître la puissance mâle ou calmer les ardeurs du désir charnel. Vers la fin du 19e siècle, on lui a attribué diverses vertus comme la protection des jeunes garçons contre certaines maladies et contre le manque de sens moral.
Raisons de la circoncision
Raisons socio-culturelles et sexuelles
La circoncision est présente dès le IVe millénaire dans d’autres régions africaines (par exemple en Éthiopie chez les Coloboï : les « Raccourcis ») mais aussi en Amérique, en Australie et au Proche-Orient. En intervenant sur la partie du corps qui symbolise la fertilité, ces peuples recherchaient la générosité des dieux ; ils leur offraient en échange un peu du sang du jeune garçon dont on fête dans le même temps l’intégration dans le clan. Coutume très ancienne en Afrique subsaharienne, la circoncision était un rite préislamique du passage de l’adolescence à l’âge adulte. Elle était une initiation aux valeurs philosophiques morale et religieuse de la société accompagnée de la transmission d’un savoir et d’une culture. C’est ainsi que le principe de non promiscuité sexuelle, le respect de leur épouse pendant les menstruations et la grossesse étaient inculqué aux nouveaux circoncis. Par ailleurs, comme le docteur Hawkins l‟affirme : « le désir de se conformer et une motivation importante dans les endroits où la majorité des garçons le sont », à savoir en Corée du Sud où 61 % les répondant d’une étude, estiment qu’ils seraient tournés au ridicule par leur père s‟ils n’étaient pas circoncis. La circoncision joue un rôle majeur pour de nombreux groupes ethniques dans la majorité. Parmi les populations de l‟Etat de Brendel, au sud du Nigéria, 43% des hommes déclarent que leur motivation pour la circoncision, c‟est le maintien des traditions. La circoncision est un rite de passage vers l’âge adulte et serait aussi un test de bravoure et d’endurance. Elle s‟associe également à des facteurs tels que la masculinité et la cohésion sociale entre garçon du même groupe d’âge qui sont circoncis en même temps. De plus, avec la circoncision, on note une amélioration perçue de l’attirance et de la performance sexuelle.
Raisons médicales
Lorsqu’elles sont réalisées pour des raisons thérapeutiques à savoir un traitement contre un phimosis et un paraphimosis elle est alors appelé posthectomie. La circoncision présente des avantages potentiels pour la santé, particulièrement au sein des populations à haut risque. La circoncision néonatale réduit l‟incidence d‟infection urinaire chez les jeunes garçons et évite la circoncision médicale pendant l‟enfance en cas de balanoposthite récurrente, de paraphimosis ou de phimosis (48). La circoncision peut réduire le risque d‟infections sexuellement transmissibles chez les hommes adultes (particulièrement VIH, Herpes simplex virus) (48). Elle réduit chez l‟homme le risque de contracter l‟infection au VIH à 60% (71). En outre, d’autres explications peuvent trouver leur importance à savoir l’aspect esthétique, le frein à l‟appétit sexuel, la lutte contre la masturbation. Aussi, l’ablation du prépuce préviendrait ou guérirait de plusieurs pathologies (71). De nombreuses études scientifiques montrent que les hommes non circoncis présentent un risque plus élevé de contamination sexuelle par le VIH que les hommes circoncis (71). La culture musulmane garde des valeurs actuelles de la prière. L’islam est le plus grand groupe religieux à pratiquer la circoncision masculine .
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Rappels
1.1. Le tétanos : historique
1.2. La circoncision
1.2.1. Définition
1.2.2. Origines de la circoncision
1.2.3. Raisons de la circoncision
1.2.3.1. Raisons socio-culturelles et sexuelles
1.2.3.2. Raisons médicales
1.2.4. Techniques
1.2.4.1. Déroulement traditionnel de la circoncision
1.2.4.2. Les techniques chirurgicales modernes de la circoncision
2. Epidémiologie
2.1. Ampleur du problème
2.1.1. Fréquence-morbidité
2.2. Répartition
2.2.1. Répartition selon l’âge
2.2.2. Répartition selon le sexe
2.2.3. Répartition selon la fréquence saisonnière
2.2.4. Répartition selon la porte d‟entrée
3. Physiopathologie
3.1. Action de la tétanospasmine
3.1.1. Au niveau du système nerveux central
3.1.2. Action au niveau du système nerveux autonome
3.2. Action de la tétanolysine
4. Etude clinique
4.1. Type de description : Le tétanos aigu généralisé du sujet jeune non vacciné
4.1.1. Période d‟incubation
4.1.2. Période d‟invasion ou de début
4.1.3. Phase d‟état
4.1.4. Paraclinique
4.1.5. Evolution-Pronostic
4.1.5.1. Eléments de surveillance
4.1.5.2. Modalités évolutives
4.1.5.2.1. Evolution favorable
4.1.5.2.2. Complications évolutives
4.1.5.2.3. Séquelles évolutives
4.1.5.3. Pronostic
4.2. Formes cliniques
4.2.1. Formes symptomatiques
4.2.1.1. Formes frustes
4.2.1.2. Formes suraiguës dites hyper toxiques de Roger
4.2.2. Formes topographiques
4.2.2.1. Tétanos céphalique de ROSE
4.2.2.2. Tétanos ophtalmoplégique ou bulbo-paralytique de Worms
4.2.2.3. Tétanos avec diplégie faciale de De Lavergne
4.2.2.4. Tétanos localisé aux membres
4.2.3. Formes selon le terrain
4.2.3.1. Le tétanos du nouveau-né
4.2.3.2. Le tétanos du sujet âgé
4.2.3.3. Le tétanos du sujet vacciné
5. Diagnostic
5.1. Diagnostic positif
5.2. Diagnostic différentiel
5.2.1. Devant un trismus
5.2.2. Devant des contractures généralisées
5.2.3. Chez le nourrisson
5.3. Diagnostic étiologique
5.3.1. Germe : Clostridium tetani
5.3.1.1. Taxonomie
5.3.1.2. Habitat
5.3.1.3. Caractères bactériologiques
5.3.1.3.1. Caractères morphologiques
5.3.1.3.2. Caractères biochimiques
5.3.1.3.3. Caractères culturaux
5.3.1.3.4. Toxines élaborées
5.3.2. Porte d‟entrée
5.3.3. Terrain
5.3.4. Facteurs favorisants
6. Traitement
6.1. Traitement curatif
6.1.1. Buts
6.1.2. Moyens
6.1.2.1. Etiologiques
6.1.2.2. Symptomatiques
6.1.3. Indications
6.2. Traitement préventif
6.2.2. Traitement des plaies tétanigènes
6.2.1. Vaccination
6.2.3. Prévention collective
CONCLUSION
