Contraintes
Localisation
Pour la fémoropatellaire, la zone de contrainte dépend de l’engagement patellaire : sur la patella, il est d’abord inferieur puis s’ascensionne pour finir sur les parties latérales de la patella et le sommet de la fosse intercondylaire du fémur.
Pour la fémorotibiale, la zone de contact diminue et se postériorise au cours de la flexion du genou, ce qui a une incidence de majoration sur la valeur unitaire des contraintes.
Plus la flexion du genou augmente, plus la surface d’appui articulaire se postériorise et diminue, majorant ainsi les contraintes.
Evaluation
Pour la fémoropatellaire, les contraintes augmentent avec la flexion (Figure 26). Toutefois, la surface de contact augmente aussi, pour se stabiliser en fin de mouvement. Il faut remarquer que l’épaisseur du cartilage de la patella est la plus forte de tout le corps humain.
Pour la fémorotibiale, le bras de levier gravitaire augmente de façon importante avec le degré de flexion .Il s’ensuit une résultante très importante qui croit, non seulement du fait de ce bras de levier, mais aussi du fait de la restriction de la surface de contact.
Figure 26 : En appui au sol, les contraintes fémoropatellaires augmentent avec la flexion (A), en position assise (B à D) elles sont maximales à 45° de flexion.
Dans le plan frontal, les variations du valgus physiologique font apparaitre un risque majeur dans le cas du genu varum. En effet, si la déviation en genu valgum est préjudiciable à la bonne cohérence de l’interligne (surcharge du compartiment latéral et bâillement de l’interligne médial), elle diminue légèrement la résultante des contraintes. En revanche le genu varum réalise une désharmonie équivalente (surcharge du compartiment médial et bâillement de l’interligne latéral), mais en plus il accroit de façon importante les contraintes. (Figure 27)
La situation physiologique suppose la présence des ménisques, sans lesquels la surface de contact diminue de près de 40 %. En situation de rectitude physiologique, on estime les contraintes à R=3P.
UTILISATION DU GENOU LORS DE LA MARCHE
La marche normale est divisée en deux phases : la phase d’appui et la phase oscillante.
Dans le plan sagittal ; au cours du cycle de la marche, le genou fléchit deux fois : la flexion maximale a lieu pendant la phase oscillante, elle est d’environ 65°. C’est l’onde « de flexion du genou ». La deuxième flexion se produit pendant la phase d’appui : elle est de 20° à 25° environ. Au cours de la marche, le genou ne passe jamais en extension, il est toujours en flexion.
Dans le plan frontal : il existe une variation angulaire de quelques degrés de l’angle fémoro-tibial avec, lors de la phase d’appui, une tendance au valgus.
L’étude de l’utilisation du genou lors de la marche, tient compte de l’ensemble du système articulaire du membre inférieur (hanche et cheville) et du morphotype dans les trois plans de l’espace.
Conclusion
Sur le plan biomécanique, l’articulation du genou est certainement l’une des plus complexes des articulations chez l’homme, il convient de retenir l’importance des éléments qui conditionnent les contraintes sur les différents compartiments articulaires de l’articulation, ce qui permet de mieux appréhender la pathologie dégénérative.
LA GONARTHROSE
INTRODUCTION
La gonarthrose est une affection fréquente, elle constitue un véritable problème de santé publique. L’origine de la gonarthrose est plurifactorielle mais la maladie est fortement liée à l’âge, elle associe une douleur et une incapacité fonctionnelle qui constituent les principaux motifs de consultation. Les signes radiologiques cardinaux de l’arthrose permettent de confirmer le diagnostic.
Les douleurs sont d’abord intermittentes puis deviennent gênantes. Son traitement associe des mesures non pharmacologiques et pharmacologiques. Il doit être adapté en fonction de la symptomatologie mais aussi en fonction de l’âge et du terrain. Le recours à la chirurgie est tributaire de la gêne fonctionnelle. [5]
Le tableau clinique diffère selon les formes anatomiques [6] : Arthrose fémoropatellaire, fémorotibiale interne ou fémorotibiale externe.
EPIDEMIOLOGIE
La prévalence de la gonarthrose symptomatique est estimée entre 7 et 17% chez les sujets de plus de 45 ans; elle a augmenté de 4.1% et de 6% chez les hommes et les femmes respectivement au cours des 20 dernières années dans la cohorte Framingham . [7]
Le vieillissement de la population explique en partie l’augmentation récente de la prévalence de la gonarthrose, et l’intérêt croissant pour cette pathologie.
Néanmoins, ce risque est à nuancer en fonction des facteurs de risque individuels, que nous allons développer ci-dessous. Il est à noter que les données épidémiologiques varient selon que l’on parle d’arthrose clinique, radiologique ou clinico-radiologique. Son impact sur la qualité de vie est important du fait du retentissement sur la fonctionnalité de l’appareil locomoteur.
S’il existe peu de solutions médicales, l’alternative chirurgicale s’impose dans des cas sévères. C’est pourquoi, la connaissance des facteurs de risque de la gonarthrose est importante pour cibler ,et traiter les populations à risque.
FACTEURS ETIOLOGIQUES
L’âge et le sexe
L’âge constitue le facteur de risque principal de l’arthrose. Toutes les études épidémiologiques portant sur la prévalence ou l’incidence de l’arthrose montrent une augmentation de celles-ci avec l’âge : chez les sujets de 25-34 ans, la prévalence de l’arthrose est inférieure à 0.1%, elle atteint 10 à 20% chez les sujets âgés de 65 à 74 ans.
Le cartilage du sujet arthrosique comporte une accumulation d’Advance Glycation End Products (AGE) qui joueraient un rôle dans son remaniement [9] .La prévalence et l’incidence sont plus élevées chez la femme à partir de 50 ans.
L’obésité
Il est établi que le risque de développer une arthrose de genou augmente avec l’IMC. Les effets de l’obésité sur l’arthrose sont mécaniques, du fait d’une augmentation de la charge sur l’articulation, mais également systémiques. En effet, les adipokines du tissu adipeux contribueraient à une inflammation systémique et locale favorisant le développement de la gonarthrose. Chez les femmes, la perte de 5 kg réduit de 50% le risque de gonarthrose; une perte de poids de 2 kg réduit la charge compressive maximale au genou de plus de 2.
Les facteurs hormonaux
Le rôle du déficit oestrogénique dans le développement de l’arthrose est conforté par l’existence de récepteurs oestrogéniques dans le noyau des chondrocytes, des ostéoblastes sous chondraux et des synoviocytes.
D’après certains auteurs, le traitement hormonal substitutif permettrait de réduire le sur-risque d’arthrose chez la femme ménopausée.
Le diabète de type 2 serait également un facteur de risque de développer une arthrose sévère. [16]
La composante génétique
La suspicion d’une composante génétique avait été soulevée dès 1948 en observant le caractère familial des nodosités d’Heberden [17]. Les gènes pouvant être impliqués dans la susceptibilité à l’arthrose sont des gènes codant pour le collagène II (COL2A1), pour des protéines de matrice, pour des récepteurs de la vitamine D et des oestrogènes pour des facteurs de croissance du cartilage.
Dans une étude sur les jumelles homozygotes et dizygotes âgées de 44 à 77 ans, Spector et coll ont pu montrer le rôle de la génétique dans l’arthrose des mains et des genoux allant de 39 à 65% indépendamment des facteurs de confusion environnementaux connus .
L’architecture articulaire
L’alignement ainsi que l’inégalité des membres inférieurs ont une influence sur le développement d’une gonarthrose, du fait d’une redistribution des forces sur l’articulation en charge.
La probabilité de progression d’une gonarthrose médiale est plus élevée pour les genoux en varus que pour les genoux en valgus et inversement la probabilité de développer une gonarthrose latérale est plus élevée pour les genoux en valgus que pour les genoux en varus.
Les traumatismes articulaires
Les personnes restant en position accroupie ou agenouillée de manière prolongée ou marchant plusieurs heures dans la journée ou encore soulevant des poids, montant des échelles ou des escaliers plusieurs fois par jour sont plus à risque de développer une gonarthrose. [22]
Les traumatismes articulaires favorisent l’apparition de lésions d’arthrose (lésions tendineuses, laxités, cals vicieux post fracture…) Les fissures ou extrusions méniscales augmentent également le risque de gonarthrose [23], ainsi que les méniscectomies, pour des raisons mécaniques. Les lésions ligamentaires chez les footballeurs ou l’existence d’une instabilité chronique sont des facteurs de risque de gonarthrose.
La faiblesse musculaire et la laxité articulaire
Au genou, il a été montré qu’une faiblesse du quadriceps augmente le risque de développer une gonarthrose. L’hyper mobilité articulaire est également considérée comme un facteur de risque d’arthrose. Chez les sujets gonarthrosiques, il existe une moins grande laxité sur les genoux normaux que les genoux avec arthrose.
Les professions à risque
Certaines activités professionnelles pourraient favoriser l’apparition d’une arthrose : il s’agit des activités impliquant le soulèvement de charge(s), des contraintes répétées, comme chez les agriculteurs ou encore un travail en position accroupie, comme chez les carreleurs. [27]
Les autres facteurs
Le rôle du tabac dans l’arthrose a fait l’objet de controverses : tantôt considéré comme protecteur [28] puis remis en question [29].
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
1. L’âge
2. Le sexe
3. Côté atteint
4. Indice de masse corporelle (IMC)
5. Antécédents pathologiques
6. Facteurs étiologiques
II. ETUDE PRE-OPERATOIRE
1. Délai de consultation
2. Etude clinique
2-1 La douleur
2-2 La mobilité du genou
2-3 La marche
2-4 La déviation axiale
2-5 La laxité
3. Etude radiologique
4. Etude d’opérabilité
4- 1 Etude clinique
4- 2 Etude para clinique
III. TRAITEMENT
1. Technique
1-1 Préparation du patient
1-2 Type d’anesthésie
1-3 Installation du patient
1-4 Voie d’abord
1-5 Type de prothèse
2. Suites opératoires
2-1 Traitement médical
2-2 Rééducation
2-3 Séjour hospitalier
IV. COMPLICATIONS
1. Complications per-opératoires
2. Complications précoces
3. Complications tardives
V.RESULTATS THERAPEUTIQUES
1. Recul post-opératoire
2. Evaluation fonctionnelle
3. Evaluation radiologique
VI- RESULTATS GLOBAUX
DISCUSSION
ANATOMIE FONCTIONNELLE DU GENOU
I. PHYSIOLOGIE DU GENOU
II. BIOMECANIQUE DU GENOU
III. UTILISATION DU GENOU LORS DE LA MARCHE
LA GONARTHROSE
I. INTRODUCTION
II. EPIDEMIOLOGIE
III. FACTEURS ETIOLOGIQUES
IV. LA CLINIQUE
V- IMAGERIE
VI-TRAITEMENT DE LA GONARTHROSE
LA PROTHESE TOTALE DU GENOU
I. HISTORIQUE
II. TYPES DES ARTHROPLASTIES TOTALES DU GENOU
III. INDICATIONS
IV. CONTRES-INDICATIONS
V.TECHNIQUE
VI. COMPLICATIONS DE LA PTG
VII. REEDUCATION POST OPERATOIRE
PROGRES ET INNOVATION
DISCUSSION DES RESULTATS
I. EPIDEMIOLOGIE
II. ETUDE PREOPERATOIRE
III. COMPLICATIONS
IV. RESULTATS CLINIQUES
V. RESULTATS RADIOLOGIQUES
VI. RESULTATS GLOBAUX
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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