La chirurgie thoracique et les segmentectomies
Rappels anatomiques
Chaque poumon est divisé en lobes. Le poumon droit en possède trois : supérieur, moyen et inférieur et le poumon gauche en possède deux : supérieur et inférieur .
Chaque lobe est ensuite divisé en unités fonctionnelles, les segments pulmonaires. Le lobe supérieur droit comprend trois segments : l’apical (S1), le postérieur (S2) et l’antérieur (S3). Le lobe moyen droit en comprend deux : le segment latéral (S4) et le médial (S5). Le lobe supérieur gauche comprend quatre segments : l’apico postérieur (S1+S2) et l’antérieur (S3) qui constituent le culmen, le lingulaire supérieur (S4) et le lingulaire inférieur (S5) qui constituent la lingula. Les lobes inférieurs droit et gauche comprennent chacun cinq segments : apical (S6) (segment de Nelson ou de Fowler), basal médial (S7) (para cardiaque), basal antérieur (S8), basal latéral (S9) et basal postérieur (S10) qui correspondent à la pyramide basale (4). Les lobes sont segmentés jusqu’au lobule pulmonaire, unité anatomique fonctionnelle du poumon en forme de polyèdre.
La chirurgie d’exérèse pulmonaire
La chirurgie d’exérèse pulmonaire consiste à enlever la totalité d’un poumon (pneumonectomie) ou à réaliser une résection pulmonaire partielle en enlevant un lobe (lobectomie), un segment anatomique (segmentectomie) ou un segment non anatomique (résection atypique ou « wedge resection »). Ces procédures peuvent être réalisées selon plusieurs techniques : à « thorax ouvert » par thoracotomie, ou à « thorax fermé » en chirurgie mini-invasive. Le choix de la technique et de la procédure d’exérèse pulmonaire dépendent de l’indication et de l’état général du patient. Les indications peuvent être carcinologiques (cancers broncho pulmonaires primitifs et métastases pulmonaires) ou non carcinologiques (maladie inflammatoire, infection, etc.). La thoracotomie postéro-latérale permet un accès direct aux structures intrathoraciques et a longtemps été la seule voie d’abord en chirurgie pulmonaire. Cependant, elle implique une division du muscle grand dorsal et un écartement des deux côtes augmentant la douleur post-opératoire et diminuant la compliance de la paroi thoracique (5). Jusqu’aux années 2000, la lobectomie par thoracotomie est restée le « gold standard » pour le traitement chirurgical des cancers pulmonaires opérables .
Inspirée de la cœlioscopie et dans le but de limiter le traumatisme pariétal et la douleur post-opératoire, la chirurgie mini-invasive a été introduite plus récemment en chirurgie thoracique. Pour les procédures réalisées par vidéothoracoscopie (ou VATS video-assisted thoracic surgery), trois incisions sont nécessaires pour l’introduction des trocarts, des instruments et de l’optique. Cette technique a d’abord été utilisée pour des procédures de diagnostic et dans la résection de petits nodules périphériques. Elle a ensuite été utilisée pour des procédures plus complexes telles que les lobectomies dans le traitement des cancers pulmonaires périphériques (5) jusqu’à devenir une procédure standard dans le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) à un stade précoce (7). De plus, de par le nombre et la taille limitée des incisions nécessaires à l’intervention, la VATS est associée à une diminution de la douleur post-opératoire, à une réhabilitation précoce, à une réduction de la durée de séjour, à une réduction de la mortalité et du nombre de complications (8–13). Malgré ces avantages, la VATS n’a pas été adoptée par la majorité des chirurgiens (14). Les raisons évoquées concernent les difficultés techniques qui lui sont inhérentes, à savoir la vision bidimensionnelle sur un écran (2D) et la manœuvrabilité limitée des instruments (15). De plus, la réalisation des lymphadenectomies médiastinales complètes, procédure standard dans le cas de cancers bronchiques, est plus complexe (16). La chirurgie robot-assistée (ou RATS robot-assisted thoracic surgery) a été développée dans les années 2000 avec l’intention de s’affranchir des difficultés inhérentes à la VATS (13). La précision du geste, due à une vision tridimensionnelle (3D) et aux instruments possédant la même manœuvrabilité qu’en chirurgie ouverte, permet une dissection plus précise et notamment une dissection des ganglions lymphatiques facilitée et plus complète qu’en VATS (17,18). La RATS a également démontré des avantages par rapport à la thoracotomie. En effet, la réalisation d’une lobectomie RATS diminuerait le risque de complications pulmonaires post-opératoires en comparaison à une lobectomie par thoracotomie (28 % Vs 45 %, p=0,02), en particulier chez les patients à haut risque, c’està-dire avec un volume expiratoire forcé par seconde (FEV) ou une capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) pré-opératoires inférieurs à 60 % (19). La lobectomie est à ce jour le traitement chirurgical de référence des CBNPC, peu avancés et de petite taille, qu’elle soit réalisée par thoracotomie, VATS ou RATS (20). Actuellement, les segmentectomies représentent une alternative à la lobectomie dans le traitement des tumeurs périphériques de stade I de moins de 2 cm ou lorsque les comorbidités du patient augmentent les risques péri-opératoires d’une lobectomie (patient âgé, un Performance Status (PS) faible et/ou une réserve cardiopulmonaire pauvre) (20,21). La place de la segmentectomie en dehors de ces indications est en revanche controversée. En effet, sur le plan oncologique, la dernière étude randomisée, publiée en 1995, a démontré qu’une résection pulmonaire limitée pour une tumeur de moins de 3 cm augmentait le risque de métastase locorégionale comparée à une lobectomie (22). Cependant, les progrès de l’imagerie rendent désormais possible la détection de tumeurs de plus en plus petites (1-2 cm). D’autres auteurs n’ont pas pu conclure sur l’avantage de la segmentectomie par rapport à la lobectomie dans le traitement des CBNPC (23). En chirurgie mini-invasive, les segmentectomies sont associées à une réduction de la durée d’hospitalisation (6,8 Vs 4,3 jours p=0,03) (24). Sur le plan fonctionnel, Nomori et al. ont démontré que les segmentectomies permettent une meilleure préservation de la fonction pulmonaire (48 ± 21 % de la fonction pré opératoire) que les lobectomies de par l’épargne parenchymateuse et l’augmentation de la fonction du lobe homolatéral non opéré (25). Deux études randomisées (CALGB-140503 et JCOG-0802) sont en cours, avec l’objectif de préciser davantage la place de la segmentectomie dans le traitement des CBNPC .
La proportion des segmentectomies réalisées augmente du fait de l’élargissement des indications et des progrès de l’imagerie permettant le diagnostic précoce des cancers pulmonaires de petite taille (1). Certains auteurs considèrent que les segmentectomies représentent le futur du traitement chirurgical des CBNPC. En revanche, la variabilité anatomique des éléments vasculaires, bronchiques et du plan intersegmentaire rend les segmentectomies plus complexes à réaliser que les lobectomies, notamment dans un environnement mini-invasif (28). En effet, la segmentectomie anatomique diffère de la résection atypique en particulier par l’identification précise et la ligature individuelle des vaisseaux et bronches segmentaires (29). Ces procédures, techniquement plus difficiles et nécessitant une dissection précise dans un espace de travail restreint, pourraient notamment être facilitées par l’assistance robotique .
Facteurs prédictifs des risques péri-opératoires
En chirurgie d’exérèse pulmonaire, un score et un index sont utilisés pour déterminer le niveau de risque de complications péri-opératoires, le score ASA (American Society of Anesthesiologists) et l’index IPAL (Index of Prolonged Air Leak).
Le score ASA
Le score ASA a été mis au point par la société américaine des anesthésistes. Il permet de qualifier l’état de santé préopératoire d’un patient et permet ainsi d’évaluer le risque anesthésique .
L’index PAL
L’IPAL a été décrit en 2010 à partir de plus de 30 000 exérèses pulmonaires partielles issues de la base de données épidémiologique en chirurgie thoracique (EPITHOR® ) de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SFCTCV). Il permet de prédire le risque post-opératoire de bullage prolongé en prenant en considération le sexe, l’IMC, la présence ou non d’une dyspnée, le type et la localisation de l’exérèse pulmonaire .
La chirurgie robotique
Présentation du robot da Vinci® d’Intuitive Surgical
La première définition du mot « robot » a été donnée par Robots Institute of America en 1979 : « un manipulateur reprogrammable, multifonctionnel capable de déplacer du matériel, des pièces, des outils ou des objets spécifiques par le biais de mouvements programmés divers pour l’exécution de différentes tâches ». Les robots da Vinci® sont des robots « maître-esclave » développés par Intuitive Surgical. Il s’agit de robots manipulés à distance par un chirurgien. L’agence américaine de santé (FDA Food and Drug Administration) a approuvé, pour la première fois, l’utilisation du robot en chirurgie laparoscopique en 2000. Dans les années qui ont suivi, la FDA a approuvé son utilisation en chirurgie urologique, gynécologique, cardiaque et thoracique (31). Les robots da Vinci® sont aujourd’hui les robots chirurgicaux les plus répandus avec plus de 3 400 unités vendues dans le monde en 2016 (32).
Les robots chirurgicaux da Vinci® sont constitués par un ensemble de trois composants : la console de commande ergonomique, le chariot patient avec les bras robotisés et le système d’imagerie tridimensionnelle (3D) . Depuis vingt ans, plusieurs générations de robots da Vinci® ont été proposées par Intuitive Surgical. En 2003, le robot da Vinci® standard est commercialisé offrant trois bras et une vision tridimensionnelle. Le robot da Vinci® S, de deuxième génération, est ensuite commercialisé en 2006 avec un quatrième bras, une vision tridimensionelle magnifiée en haute définition. La troisième génération des robots da Vinci® a été disponible en 2009 avec le robot da Vinci® Si. Il offre, en plus des avantages du robot da Vinci® S, une précision et une qualité visuelle encore améliorées, compatibles avec l’imagerie par fluorescence, ainsi que la possibilité de visualiser deux sources complémentaires à la vision du champ opératoire. Les robots da Vinci® de quatrième génération X et Xi ont été commercialisés en 2014 et introduits récemment sur le marché européen. Le robot da Vinci® Xi dispose, en plus d’une automatisation de la configuration, d’un accès multiquadrant permettant de pouvoir positionner le robot tout autour du patient.
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Table des matières
Introduction
Partie I : La chirurgie thoracique et l’étude de la courbe d’apprentissage
1. La chirurgie thoracique et les segmentectomies
1.1 Rappels anatomiques
1.2 La chirurgie d’exérèse pulmonaire
1.3 Facteurs prédictifs des risques péri-opératoires
2. La chirurgie robotique
2.1 Présentation du robot da Vinci® d’Intuitive Surgical
2.2 Les robots en chirurgie thoracique
3. La courbe d’apprentissage
Partie II : Etude de la courbe d’apprentissage des segmentectomies pulmonaires robotassistées
Objectifs
Matériel et Méthodes
1. Type d’étude
2. Recueil des données
3. Technique chirurgicale RATS
4. Evaluation de la courbe d’apprentissage
5. Méthode statistique
6. Estimation des coûts de prise en charge
Résultats
1. Interventions robot-assistées
2. Caractéristiques des patients et des interventions
3. Courbes d’apprentissage
3.1 Analyse CUSUM
3.2 Exponentielle décroissante simple
4. Comparaison des groupes : avant et après la courbe d’apprentissage
5. Coûts liés à l’utilisation du robot
6. Comparaison des coûts entre les groupes : avant et après la courbe d’apprentissage
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Annexes
