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Variables étudiés
Les indications :
Nous avons noté l’indication et le contexte pour chaque acte d‘embolisation.
L’évolution :
Dans le contexte traumatique, l’évolution du syndrome hémorragique a été analysée selon les critères d’imagerie en artériographie par la disparition du saignement actif (blush) lors de l’injection. Pour quelques patients, nous avions étudié l’aspect tomodensitométrique à distance de l’embolisation. Ce dernier examen n’était pas prescrit de façon systématique.
Dans un contexte tumoral, l’extinction de la néovascularisation a été notée. Lors d’une indication préchirurgicale, la réduction du risque chirurgical (hémorragie per-opératoire) a été reherché auprès du chirurgien.Pour les indications plus rares (Faux anévrysme, Extinction fonctionnelle et Hémorragie spontanée), l’évolution de la pathologie spécifique a été précisée.
Les complications :
Nous avons relevé les complicationset les risques encourus à chaque indication.
Les complications précoces étudiés étaient :
• Faux anévrisme
• Spasme vasculaire.
• Syndrome post embolisation : nausées, vomissements, fièvre et douleurs abdominales.
Les complicatios tardives recherchées étaient :
• Douleurs
• Surinfection
• HTA secondaire
• Insuffisance rénale
Contexte tumoral :
Le nombre de patients ayant bénéficié d’une embolisation dans un contexte tumoral = 12/21 patients, soit 57%. La répartition des indications dans ce contexte est représentée dans le tableau III.
3 patients avaient présenté une hématurie macroscopique massive, l’embolisation a été réalisée en urgence à la demande de l’équipe d’urologie vue l’intolérance de l’anémie aigüe. (Obs. 4)
4 patients ont été programmés en pré opératoire dans un objectif de réduction du risquechirurgical pour tumeur rénale (Obs. 6, 7 et 8).
4 patientsont bénéficié d’un embolisation en urgence vue une hémorragie sur tumeur rénale avec déglobulisation (Obs. 5).
1 patiente avait bénéficié d’une embolisation d’un angiomyolipome en programme réglé, à titre curatif.
INDICATIONS :
Contexte traumatique :
L’embolisation artérielle rénale présente de très bons résultats dans la gestion des complications iatrogènes traumatiques du rein. Nous citons l’étude réalisée par Ierardi et al.(2) qui révèle 100% de réussite technique et 95% de réussite clinique avec des causes iatrogènes diverses : Biopsie, Néphrolithtomie percutanée(3), Néphrectomie partielle, Accident par un autre geste endovasculaire, Néphrostomie percutanée,pyélotomie et la néphrectomie.
De même, la série publiée par Song et al.(4)concernant la prise en charge des complications iatrogènes par embolisation et qui a révélé un succès technique dans 100% des cas et clinique dans 89% des cas sur une série de 36 patients (40 embolisations). Deux séries publiées par Zhao Y et al.(5) et Jinga V et al.(6) respectivement à propos de 36 et 22 patients ayant bénéficié d’une embolisation pour une hémorragie massive suite à une néphrolithotomie percutanéeont montré de bons résultats. Une série publiée aussi par Zeng D et al. à propos de 9 cas de complication hémorragique post PBR traités efficacement par embolisation(7).
Dans notre série, nous avons rassemblé les plaies vasculaires par arme blanche avec celles qui ont été causées par une biopsie ou un geste chirurgical percutané. Les cinq patients qui ont bénéficié d’une embolisation dans ce contexte ont eu de bons résultats angiographiques, cliniques et biologiques à distance ce qui a été démontré dans la littérature.
La place du scanner est primordiale dan le bilan d’un traumatisme rénal(8)(9). Le diagnostic d’une lésion vasculaire dans notre série était posé par la visualisation d’un saignement actif associé à l’hématome périrénal, décrit par une collection rétropéritonéale spontanément hyperdense. En effet, lors d’une fracture rénale, un saignement actif en TDM au temps artériel et en rapport avec une plaie ou une rupture d’une branche ou de l’artère rénale elle-même (10). Dans un contexte de complication post-chirurgicale d’une néphrectomie partielle, l’embolisation artérielle garde aussi une bonne indication afin d’éviter une néphrectomie totale chez les patients (11). Ce geste a permis dans certaines cas publiés de sauver le pronostic vital (12).
Lors d’un traumatisme fermé de l’abdomen, une lésion rénale de stade IV ou V de la classification AAST inclut les lésions vasculaires (tableau II et fig.13). Bien que nécessitant plus souvent une exploration chirurgicale, elle peut être prise en charge sans intervention s’ils sont bien évalués, sélectionnés et surveillés(13)(14)(15)(16). Une embolisation artérielle peut être parfois indiquée dans un premier temps à but hémostatique même afin de différer une néphrectomie (17).
Contexte tumoral :
TUMEUR BENIGNE : ANGIOMYOLIPOME
L’AML du rein est une tumeur bénigne composée de tissu adipeux, de cellules musculaires lisses et de vaisseaux anormaux en proportion variable.
Sur le plan évolutif, l’AML augmente progressivement de volume, mais sa croissance se fait avec une vitesse imprévisible. Le risque évolutif majeur de cette tumeur est la rupture hémorragique qui peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Ce risque hémorragique dépend essentiellement de la taille, mais aussi de la multifocalité, de la présence d’anévrysmes intra-lésionnels et de leur taille(13).
Dans notre série, nous avons eu deux cas d’embolisation d’angiomyolipome rénale :
1. Embolisation en urgence : Le patient avait consulté pour des douleurs brutales de l’hypochondre droit. L’angiomyolipome mesurait 79 mm avec un hématome périrénal. L’embolisation était réalisée sans aucun incident permettant de réduire l’hypervascularisation tumorale (fig.6). A distance, un contrôle scannographique avait montré une réduction de la taille de l’angiomyolipome (fig.7).
2. Embolisation programmée : Le seul cas d’embolisation à titre préventif qu’on a eu, a permis l’extinction de la néovascularisation de la tumeur. Dans ce cas, la composante graisseuse prédominait dans la structure de l’angiomyolipome ce qui expliquerait la non réduction du volume tumoral à distance(23).
Dans la série publiée par Dabbeche C. et al.(24), l’efficacité immédiate de l’embolisation d’hémostase est retrouvée dans 80 % des cas. Une deuxième séance d’embolisation ou une chirurgie d’hémostase était parfois nécessaire en cas d’échec de la 1ère embolisation, dû aux difficultés de cathétérisme sélectif. La réduction de taille des AML était de 35 % en moyenne après un suivi moyen de 27 mois pour l’embolisation d’hémostase et de 30 % en moyenne après un suivi moyen de 18 mois pour l’embolisation préventive.
D’après He GW et Yang CQ(25) et Hocquelet A(26), la diminution de taille dépendait de la composition de l’AML : les composantes vasculaires, et à un degré moindre musculaires, sont les plus sensibles à ce traitement et disparaissent pratiquement après l’embolisation alors que la composante graisseuse diminue peu ou pas, avec possibilité de nécrose de liquéfaction.
Par conséquence, la diminution de taille des AML ne doit pas être le seul critère pour évaluer l’efficacité de l’embolisation. La diminution de la composante vasculaire, sur les acquisitions en scanner ou en IRM, réalisées après injection de produit de contraste, doit lui être préféré.
A noter dans cette indication particulière qu’il n’est pas recommandé d’utiliser des agents d’embolisation de taille inférieure à 150 microns, vu le risque de passage dans le système veineux et causer des lésions pulmonaires (27).
TUMEUR MALIGNE : – En préopératoire :
Dans le cas d’une tumeur richement vascularisée, l’embolisation préopératoire minimise les risques de la chirurgie(13), elle facilite aussi le clivage tumoral par l’œdème engendré lors de l’ischémie, ou encore par la réduction du volume tumoral (28). Pour avoir une embolisation complète, une obstruction distale des vaisseaux est tentée.
Ce geste doit être réalisé en coordination avec le chirurgien urologue ou carcinologue pour mieux planifier le délai à mettre entre embolisation et chirurgie. Si le délai est court (<7 jours) un agent d’embolisation temporaire peut être utilisé (Curaspon*) sinon de l’éthanol associé ou non au Lipiodol*. Dans notre expérience une embolisation a été réalisée à l’aide de l’ONYX (Fig.7), elle était efficace mais relativement onéreuse. (Nous avons utilisé un seul flacon d’ONYX (5ml) qui coûte 500 Euros = 320.000 FCFA).
Une étude publiée par May M. et al. (29) montre que l’embolisation pré-opératoire n’augmente pas la survie des patients atteints de tumeurs rénales, Des résultats similaires ont été présentés par Subramanian VS et al. (30). Ceci ne se contredit pas avec le besoin d’un chirurgien, qui souhaiterait avoir plus de sécurité en opérant une tumeur hypervasculaire.
Certains auteurs réservent cette indication préchirurgicales pour les tueurs de grande taille (>7 cm)(13).
– Embolisation à titre palliatif :
Dans notre série, certains patients avaient une (envahissement locorégional ou métastases à distance) programmée dans un objectif palliatif surtout lorsque la hématurie macroscopique.
D’autres symptômes peuvent justifier l’indication d’une embolisation à titre palliatif(31)(32), nous citons :
– Douleurs lombaires mal contrôlées par le traitement médical.
– Insuffisance cardiaque par shunt artério-veineux et hyperdébit.
– HTA
– Hypercalcémie
– Polyglobulie
Autres indications :
EXCLUSION FONCTIONNELLE :
Elle est discutable dans certaines circonstances comme l’HTA mal contrôlée chez un patient en insuffisance rénale terminale(33) ou pour une protéinurie sévère lors d’un syndrome néphrotique(34)ou le traitement des fistules intarissable ou une hydronéphrose inaccessible aux traitements habituels.
Dans notre série notre patiente présentaitune collection post néphrectomie partielle qui a persisté après drainage percutané et antibiothérapie. L’embolisation était réalisée à l’aide de l’Onyx de façon hyper sélective avec un bon résultat à distance, permettant d’enlever le drain percutané.
ANEVRYSME ET FAUX ANEVRYSME RENAL :
Les anévrysmes de l’artère rénale et de ses branches peuvent être d’origine congénitale ou malformative dans le cadre d’une maladie du tissu élastique. Quand la cause est infectieuse ou inflammatoire, il s’agit plutôt d’un faux anévrysme (brèche intimale). Un faux anévrysme peut aussi être d’origine traumatique directe(35).
Chaque dossier doit être analysé minutieusement (terrain, configuration des lésions et faisabilité technique) et discuté en RCP. Un faux anévrysme doit être toujours traité car il augmente progressivement de taille et risque de se rompre à tout moment. Les anévrysmes symptomatiques doivent être traités et leur rupture dépend de leur taille (> 2 cm)(13).
Dans notre série, nous avons eu un seul cas de faux anévrysme intrarénal se manifestant après une chirurgie percutanée de lithiase urinaire. C‘est le seul cas où nous avions eu un échec technique vue la difficulté d’un cathétérisme hypersélectif. La patiente a été reprise avec succès lors du contrôle angiographique.
AUTRES CAUSES D’HEMORRAGIE RENALE :
Les accidents hémorragiques avec déglobulisation peuvent survenir sans cause traumatique, ni tumorale, ni malformative vasculaire. Devant cette situation, il faut se poser la question sur un trouble de l’hémostase.
Les patients sous anticoagulants peuvent développer des hématomes extracapsulaires, sous-capsulaires, intra-parenchymateux, dans le sinus ou sous muqueux, dans la paroi des voies excrétrices supérieures(13). L’embolisation n’est discutable que devant une mauvaise tolérance hémodynamique, elle permet par ailleurs d’apporter une meilleure analyse des structures vasculaires au temps artériographique.
Dans notre série, nous avons eu un cas d’une hémorragie spontanée périrénale gauche chez une patiente de 61 ans chez qui la cause n’était pas identifiée, elle a bénéficié d’une embolisation provisoire par du Curaspon à visée hémostatique. L’évolution était favorable, sans récidive hémorragique.
POLYKYSTOSE RENALE AVANT TRANSPLANTATION RENALE :
Une série publiée par Petitpierre F et al. (36) démontre l’intérêt de cette indication très spécifique pour les patients ayant une polykystose rénale au stade terminal et nécessitant une transplantation rénale. En effet, l’importance du volume rénal ferait une contre indication temporaire à la transplantation. Il y a eu 89.5 % (68/76 reins) de succès. La réduction du volume était calculée à 40% après 3 mois et 59% plutard.
COMPLICATIONS APRES UNE EMBOLISATION RENALE :
Complication de l’abord vasculaire :
Les complications de l’abord vasculaire dépendent tout d’abord du terrain (obèse, état hémodynamique, athéromatose, variante anatomique, l’anticoagulation (37)). Les accidents surviennent généralement lors des embolisations d’hémostase, réalisées en urgence, car elles sont réalisées dans des conditions difficiles et parfois par des opérateurs non expérimentés (24).
La plus fréquente des complications est la constitution d’un hématome, qui par communication avec l’artère fémorale ponctionnée développe un faux anévrysme.
La conduite thérapeutique dépend de la taille du faux anévrysme. Quand il est de petite taille (<2 cm) stable non douloureux, il peut se thromboser spontanément, donc une simple surveillance peut suffir(38).
Dans notre série nous avons eu un seul patient ayant développé un faux anévrysme au point de ponction fémorale objectivé en échographie (< 2cm) et dont la simple compression l’a fait disparaître.
Quand le faux anévrysme est plus gros ou symptomatique, une compression échoguidée est indiquée, faisant disparaître le flux intra anévrysmal. Son taux de réussite est de 74,3% (39). L’injection échoguidée intra anévrysmale de thrombine est réalisée par certaines équipes avec un taux de réussite de 96,6% (39).
Un 2ème patient avait développé un spasme au niveau de l’artère fémorale commune et superficielle droite et qui était déjà en état de choc lors du geste interventionnel.
Le spasme artériel, comme complication des accès vasculaires est connu plutôt dans l’artère radiale. Cette complication est en relation avec l’hyperréactivité de la couche de cellules musculaires lisses « la média »(40), qui est riche en récepteurs α adrénergiques qui favorisent la contraction sous l’effet des catécholamines qui sont sécrétés suite à la douleur générée par la procédure (41). Elle est plus fréquente avec les vaisseaux de petit calibre, chez les femmes, les tabagiques, les diabétiques et des ponctions répétées (42).
Nous avons trouvé un seul cas clinique similaire publié par Sharma A. et Burbridge E.(43) qui consiste à un état de choc lors d’une hémorragie du post partum. La patiente avait développé un spasme sur le désilet au niveau de l’artère fémorale.
Le syndrome post embolisation :
Il inclut nausées, vomissements, fièvre et douleurs abdominales. Il s’exprime à des degrés différents chez les patients et ce, selon l’étendue de l’ischémie parenchymateuse engendrée. Un traitement symptomatique à base d’antalgique, antiémétique et antipyrétique permet habituellement de calmer ces symptômes qui peuvent passer inaperçus (44). Dans notre série le syndrome post embolisation était manifeste chez 14% des patients uniquement et qui a disparu en quelques jours sous traitement symptomatique.
Dans une série de 113 patients suivis au Centre Hospitalier de Washington (sur 4 ans), le syndrome post embolique était présent chez 33% des patients évalués à distance d’une embolisation et dont uniquement 2,6% avait des symptômes manifestes(44).
L’infection :
Dans notre série, un seul cas avait présenté une complication infectieuse qui était développée sur une fistule réno-cutanée.
Un examen cytobactériologique des urines doit être systématique avant toute embolisation rénale programmée: une infection urinaire en cours non contrôlée par un traitement adapté contre-indique la procédure si elle n’est pas urgente.
Dans notre expérience, l’antiobioprophylaxie n’est pas systématique. Quand il y avait déjà une circonstance infectieuse, l’équipe d’urologie avait déjà instauré une antibiothérapie à large spectre sur une durée prolongée.
La présence de petites images aériques (bulles d’air) dans les suites d’embolisation rénale en tomodensitométrie du 3e au 16e jour n’est pas toujours synonyme d’abcès et peuvent correspondre à un infarcissement aseptique; (23).
Une antibioprophylaxieest préconisée par certains auteurs avant une embolisation parenchymateuse définitive(45).
A l’heure actuelle, aucune étude randomisée n’a été faite sur la prophylaxie antibiotique et sa réelle protection contre les complications infectieuses d’une embolisation. Le raisonnement et les recommandations disponibles en radiologie interventionnelle (recommandations de la SIR et de la SFAR) sont basés sur l’approche de l’antibioprophylaxie en chirurgie.
Quand elle est faite, l’antibioprophylaxie doit débuter avant l’intervention, dans les 30 minutes, à l’arrivée dans la salle d’angiographie, et des concentrations tissulaires efficaces doivent être maintenues tout au long de l’intervention. La durée de la prescription doit être brève : une injection unique préopératoire est à privilégier pour de nombreuses interventions, et les prescriptions de plus de 48 heures doivent être évitées.
Autres complications non retrouvées dans notre série sont :
– Douleurs lombaires : Elles peuvent être isolées et commencent le plus souvent pendant l’embolisation pour durer de 1 à 5 jours. Dans notre expérience une perfusion de 1g de Perfalgon passée en 15 mn pendant l’embolisation était systématique permettant de prévenir ce type de complication. Ce symptôme est par ailleurs assez fréquent, survenu chez 74.4% dans une série de 121 embolisations rénales publiée par Schwartz MJ et al. (46)
– HTA : elle est habituellement transitoire, pendant quelques heures, allant jusqu’à 24 heures. La permanence de ce symptôme doit évoquer une ischémie parenchymateuse rénale sans infarctus(13).
– Insuffisance rénale : L’embolisation hypersélective rénale ne présente pas de retentissement significatif sur la fonction rénale(47)(26)(2)(48). Mais lorsque le territoire vasculaire est important, le capital néphronique est forcément atteint ; les précautions d’utilisation des produits de contraste iodé sont particulièrement opportunes, et une hydratation correcte avant et après le geste est impérative ; Dans notre série, il n’a pas été constaté de dégradation de la fonction rénale chez les patients ayant bénéficié d’une embolisation rénale. Une série publiée par Saour M. et al. concenrant deux groupes de traumatisés rénaux traités médicalement, le premier ayant bénéficié d’une embolisation artérielle rénale et le deuxième, sans embolisation. La fonction rénale était moins dégradée pourle premier groupe(49).
– Hématurie : une hématurie modérée peut survenir dans les suites d’une embolisation, en rapport avec un infarcissement hémorragique(13), qui se tarit habituellement en 24 à 48 heures ;
– Embolisation accidentellehors cible : Comme çà était décrit précédemment (paragraphe « Agents d’embolisation »), il est capital de prendre toute les précautions dans la manipulation des cathéters et des agents d’embolisation afin d’éviter une embolisation accidentelle.
LIMITES DE NOTRE ETUDE.
– Nombre des patients : Cet élément capital dans une étude statistique était insuffisant vue la période limitée dans le temps. Quoique le centre hospitalier de Valenciennes occupe une place importante dals la région du Nord Pas de Calais dans ce type de thérapeutique (50). Cette étude n’a pu être étalée sur le temps vue la non disponibilté des images des examens réalisés avant 2012.
– Agents d’embolisations : Nous n’avions pas pu mettre en exergue la justification des types d’agents d’embolisations utilisés. En effet, il y avait beaucoup de biais selon le choix du radiologue ayant réalisé l’acte. De plus, il y a assez souvent une apparition de nouveaux produits paraissant prometteurs avec peu d’études randomisées pouvant expliquer l’avantage des uns par rapport aux autres.
DEMARCHE D’UN RADIOLOGUE INTERVENTIONNEL LORS D’UNE DEMANDE POUR UNE EMBOLISATION RENALE EN URGENCE :
Nous avions réparti notre série de patients en deux catégories : embolisation en urgence et embolisation programmée. A l’issu de cette discussion, nous proposons cette démarche de raisonnement d’un radiologue interventionnel lorsqu’il est sollicité pour une embolisation rénale en urgence.
Traumatisme direct :
Il s’agit d’une lésion vasculaire artérielle ayant causé l’hémorragie que ce soit par une arme blanche, un matériel de biopsie ou de chirurgie. Le saignement actif est assez souvent visualisé en TDM et en artériographie et dont l’embolisation donne de bon résultats, sous réserve de sa réalisation dans de bonnes conditions.
Traumatisme indirect :
Nous n’avons eu aucun cas dans notre série et notre revue de littérature confirme que la prise en charge classique se fait en chirurgie. Néanmoins, les cas pris en charge en radiologie interventionnelle ont montré de bons résultats(21)(35)(51).
Cause atraumatique :
Il faudra éliminer avant tout un trouble d’hémostase (Prise d’anticoagulant ? Bilan de coagulation). Sinon, au scanner il faudra chercher une cause sous jacente qui est le plus souvent tumorale.
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Table des matières
TABLE DES MATIERES
1. INTRODUCTION
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. TYPE ET BUT DE L’ETUDE
2.2. PATIENTS
2.2.1. Critères d’inclusion des patients
2.2.2. Caractéristiques de la population
2.3. MATERIEL
2.4. METHODE
2.4.1. Bilan préalable
2.4.2. Déroulement de l’embolisation rénale
Préparatifs
L’artériographie rénale
L’embolisation artérielle rénale
Surveillance
2.4.3. Variables étudiés
2.4.3.1. Les indications
2.4.3.2. L’évolution
2.4.3.3. Les complications
3. RESULTATS
3.1. INDICATIONS
3.1.1. Contexte traumatique
3.1.2. Contexte tumoral
3.1.3. Autres indications
3.1.4. Répartition des patients selon l’urgence de l’indication
1.1.4.1. Embolisation en urgence
1.1.4.2. Embolisation programmée
3.2. EVOLUTION DES PATIENTS APRES EMBOLISATION RENALE
3.3. COMPLICATIONS DES PATIENTS APRES EMBOLISATION RENALE
4. DISCUSSION
4.1. INDICATIONS
4.1.1. Contexte traumatique
4.1.2. Contexte tumoral
4.1.3. Autres indications
4.2. COMPLICATIONS APRES UNE EMBOLISATION RENALE
4.3. LIMITES DE NOTRE ETUDE.
4.4. DEMARCHE D’UN RADIOLOGUE INTERVENTIONNEL LORS D’UNE DEMANDE POUR UNE EMBOLISATION RENALE EN URGENCE
CONCLUSION
5. CONCLUSION
6. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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