ETUDE DES EPULIS AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE D’ODONTOSTOMATOLOGIE DE BAMAKO : 50 CAS
L’épulis est une tumeur bénigne de la gencive, qui n’a aucun potentiel dégénératif. Etymologiquement, l’épulis est un terme grec provenant de deux mots : « Épi » = dessus et « oulon » = gencive. Ceci se traduit par une lésion, qui a pour siège la surface des gencives. Elle est cliniquement définie comme une pseudo-tumeur bénigne, hyperplasique, circonscrite des gencives . Ce qui n’est pas tout à fait exact car si la tumeur siège bien sur le rebord de la gencive, elle a presque toujours des racines en profondeur de l’os. Elle peut devenir fibreuse et même s’ossifier. Elle peut contenir parfois des grandes cellules à myéloplaxes et à ce titre, peut être assimilée à une tumeur à myéloplaxes, qui siège dans l’os, également bénigne .
Rappel histologique
La cavité buccale est tapissée par une tunique muqueuse (la muqueuse buccale) et contient principalement les dents, la langue, et les glandes salivaires.
La muqueuse buccale
La muqueuse buccale est constituée d’un épithélium malpighien, reposant sur un tissu conjonctif appelé le chorion, dans la cavité buccale. La membrane basale sépare l’épithélium du chorion sous-jacent.
L’épithélium
Il est pavimenteux, pluristratifié, composé de cellules étroitement liées les unes aux autres. L’aspect histologique varie selon le degré de kératinisation. Dans les zones kératinisées, on observe une superposition des couches suivantes :
– L’assise germinative (Stratum germinatum) : Elle est adossée à la membrane basale. C’est le seul endroit où l’on retrouve des mitoses à l’état normal. Elle est formée de cellules cylindriques.
– Le corps muqueux de Malpighi (Stratum spinosum) : Il est formé de 15 à 20 assises de cellules polyédriques tendant à s’aplatir au fur et à mésure de leur ascension vers la surface.
– La couche granuleuse (Stratum granulosum) : C’est la zone de transition, correspondant à la maturation des kératinocytes. Elle n’est présente que dans les zones de muqueuse kératinisée, associée alors à une ortho-kératose.
– La couche kératinisée (Stratum cornéum) : Elle n’est véritablement présente qu’au sein d’un épithélium ortho-kératosique. Dans les zones non kératinisées, la couche granuleuse est absente. Les cellules conservent jusqu’en surface, un noyau rond et leur cytoplasme renferme un glycogène abondant : P.A.S (Acide Période Schiff) positif.
La membrane dorsale ou basale
C’est une mince bandelette très fortement colorée par le PAS, qui épouse les ondulations des crêtes épithéliales. Elle joue un rôle important, filtrant les échanges permettant l’attache des kératocytes, influant sur leur différenciation et leur renouvellement.
Le chorion
Il est constitué par un tissu conjonctif lâche, composé de fibroblastes, de faisceaux denses de fibres collagènes, de fibres élastiques, de lymphocytes, de plasmocytes, de vaisseaux et de nerfs. Dans sa couche profonde, les glandes salivaires accessoires mixtes séromuqueuses ou muqueuses sont nombreuses. La muqueuse présente un aspect variable suivant la région considérée :
– sous la langue et les bords, la muqueuse est lisse et l’épithélium relativement mince ;
– au niveau du frein, il s’infléchit et devient l’épithélium du plancher buccal ; cet épithélium repose sur un chorion dense ;
– sur la face supérieure, la muqueuse est épaisse et elle se caractérise surtout par la présence de différenciations: les papilles linguales. On distingue des papilles :
• Linguales ;
• Filiformes ;
• Fungiformes ;
• Caliciformes.
Les papilles caliciformes et fungiformes contiennent les bourgeons du goût.
Les bourgeons du goût sont des formations intra-épithéliales de forme ovoïde aux caractéristiques de chémorécepteurs. Ils possèdent, à leur pôle apical un pore gustatif occupé par la substance mucoïde de Ranvier. Cette substance est un ensemble de prolongements cytoplasmiques appartenant aux cellules pseudo-sensorielles. Dans ces formations, on peut distinguer trois types de cellules :
– Cellules périphériques Ce sont des cellules épithéliales banales qui limitent le bourgeon du goût. Souvent en mitose, elles sécrètent la substance mucoïde de Ranvier.
– Les cellules basales Difficilement visibles, elles présentent quelques mitoses.
– Les cellules centrales Ce sont des cellules épithéliales “pseudo-sensorielles”. Allongées, elles présentent de fins prolongements au pôle apical. Elles ont un noyau volumineux et un cytoplasme clair. Sur la membrane plasmique de ces cellules, des fibres nerveuses dendritiques forment des terminaisons en bouquets. Il existe un renouvellement continu et rapide (environ 10 jours) des cellules sensorielles en un cycle, conduisant de la cellule basale à une cellule de soutien, puis à une cellule sensorielle centrale.
Les dents
Toutes les dents ont la même structure de base, avec une couronne faisant saillie hors de la gencive et une ou plusieurs racines selon les cas. Les incisives et canines n’ont qu’une racine chacune, les prémolaires en ont habituellement deux et les molaires peuvent en avoir trois ou quatre. A la jonction de la couronne et de la racine, se situe le collet de la dent. De l’intérieur vers l’extérieur, chaque dent comporte 4 types de tissus : la pulpe dentaire, la dentine, l’émail et le cément.
La pulpe dentaire
C’est un tissu conjonctif lâche contenant des vaisseaux sanguins et des nerfs. Elle est contenue dans la chambre pulpaire (située au centre de la couronne de la dent) prolongée par les canaux dentaires s’ouvrant à l’apex des racines. Elle est limitée en périphérie, par une couche de cellules mésectodermiques (dérivant de la crête neurale) sécrétant la dentine et les odontoblastes. Les odontoblastes sont des cellules prismatiques moins étroitement adhérentes sur leurs faces latérales que dans la plupart des épithéliums. Leur noyau, ovalaire allongé, est situé au pôle basal. Le cytoplasme basal est riche en réticulum endoplasmique granulaire et contient un volumineux appareil de Golgi. Au delà du plateau terminal, au niveau duquel des complexes de jonction relient les cellules entre elles, la partie apicale de la cellule se résout en un fin prolongement cytoplasmique (ou « fibre de Tomes ») qui s’étend dans un canalicule de la dentine. Ce prolongement contient des mitochondries, des éléments du cytosquelette et des vésicules de sécrétion, déversant leur contenu de tropo-collagène dans le milieu extra-cellulaire, pour constituer les fibrilles de collagène de la prédentine. La transition entre prédentine (non encore minéralisée) et dentine (minéralisée) est abrupte (« front de minéralisation»).
La dentine
La dentine (ou ivoire) entoure la pulpe dentaire. C’est, après l’émail, le deuxième tissu le plus dur de l’organisme. C’est une matrice extra-cellulaire produite par les odontoblastes, puis calcifiée (cristaux d’hydroxyapatite) et parcourue par de très nombreux petits canalicules (ou tubules dentinaires). Ceux-ci, perpendiculaires à la surface, contiennent un fin prolongement cytoplasmique des odontoblastes. La dentine constitue le tissu dentaire le plus important par sa masse. Dans les conditions normales, elle est entièrement recouverte soit par l’émail, soit par le cément. La grande sensibilité de la dentine est sous-tendue par des fibres nerveuses amyéliniques, dont les terminaisons nerveuses libres sont en contact étroit (en particulier par des gap-jonctions) avec les odontoblastes et leur prolongement cytoplasmique. Tous les stimuli (tact, chaud, froid…) sont ressentis comme un message douloureux.
L’émail
La périphérie de la dent est faite d’émail au niveau de la couronne et de cément, au niveau des racines. Pendant la vie intra-utérine, l’émail, substance la plus dure de l’organisme, est sécrété par les adamantoblastes (ou améloblastes) qui sont des cellules épithéliales d’origine ectodermique. L’émail contient près de 99 % de sels minéraux, avec moins de 1 % de matrice organique. Il est organisé en prismes hexagonaux groupés en faisceaux, à trajet grossièrement radiaire et maintenus les uns contre les autres par une substance inter-prismatique. Les prismes, très allongés, s’étendent depuis la jonction émail-dentine jusqu’à la surface de la couronne de la dent. Ils sont constitués en groupes de longs et fins cristaux d’hydroxyapatite, disposés parallèlement dans le sens de la longueur ; leur diamètre est de l’ordre de 4 à 8 μm. Les cristaux de l’émail inter prismatique sont orientés différemment. La matrice organique, reste de la matrice sécrétée par les améloblastes avant la minéralisation de l’émail, n’est faite ni de kératine, ni de collagène, mais de glycoprotéines keratin-like riches en tyrosine et de polysaccharides.
Le cément
Le cément recouvre la racine de la dent. Il ressemble au tissu osseux. Il est fait de cellules (les cémentocytes) et de matrice extra-cellulaire (collagène, glycoprotéines et protéoglycanes) minéralisée. Les cémentocytes sont disposées dans des lacunes et leurs prolongements dans des canalicules (comme les ostéocytes dans le tissu osseux). Toutefois, à l’inverse de l’os, le cément est avasculaire.
Une couche de cémentoblastes, analogues aux ostéoblastes, est située à sa face externe. Elle est adjacente au ligament périodontique et continue d’élaborer du cément pendant toute la vie de la dent. Au moment de la chute des dents de lait, des odontoclastes (analogues aux ostéoclastes) résorbent le cément et la dentine de la racine.
Le périodonte
C’est l’espace conjonctif qui amarre la racine de la dent à l’os de l’alvéole et nourrit les tissus avoisinants. Il est fait de tissu conjonctif lâche vascularisé et innervé, parcouru par de nombreux trousseaux de tissu fibreux dense correspondant au ligament alvéolodentaire (ou ligament périodontique).
Les glandes salivaires
Ce sont des glandes exocrines tubulo-acineuses à sécrétion muqueuse et/ou séreuse. Elles sont responsables de la production de la salive. On distingue des glandes salivaires principales et des glandes salivaires accessoires. Les glandes exocrines possèdent la plupart du temps un canal excréteur et une portion sécrétrice. En fonction de la morphologie de la portion sécrétrice, on distingue les glandes :
– Tubuleuses ;
– Acineuses ;
– Tubulo-acineuses ou alvéolaires.
Les portions sécrétrices des glandes salivaires sont entourées de cellules myoépithéliales, qui permettent l’excrétion des produits de sécrétion.ces secrétions peuvent être séreuse ou muqueuse.
Les sécrétions séreuses sont constituées exclusivement de protéines enzymatiques et sont liquides. Les sécrétions muqueuses sont constituées par des agrégats de polysaccharides PAS+ et sont visqueuses. Le parenchyme salivaire de toutes les glandes salivaires ; quelque soit leur type, ont une unité sécrétrice appelé adénomère. Ce dernier est une formation tubulo-acineuse, dont les portions terminales sont les acini. On distingue des acini :
– Séreux ;
– Muqueux ;
– Et mixtes.
La salive
Il s’agit d’une sécrétion de consistance variable (acqueuse ou visqueuse), contenant :
– Du mucus ;
– Des enzymes ;
– Et des ions minéraux.
Elle résulte de l’ensemble des sécrétions séreuses et/ou muqueuses émises par les glandes salivaires. Elle a un rôle digestif, qui consiste essentiellement en l’humidification des aliments et l’hydrolyse partielle de l’amidon, par l’amylase (première enzyme digestive rencontrée par les aliments). Elle a aussi un rôle anti-septique, grâce au lysozyme qui est une enzyme antibactérienne, jouant un rôle important contre le développement de la carie dentaire. La sécrétion des glandes salivaires est sous contrôle nerveux neurovégétatif.
CONCLUSION
Les épulis font partie des pseudotumeurs bénignes les plus fréquentes de la cavité buccale. Ces pseudotumeurs se développent au niveau de la gencive et touchent préférentiellement les adultes de sexe féminin. Dans notre étude effectuée sous forme d’une enquête rétrospective au Centre Hospitalier Universitaire d’Odonto-Stomatologie (CHU-OS) de Bamako sur l’aspect épidémio-clinique et thérapeutique des épulis, nous avons enregistré 50 cas. Parmi les facteurs favorisants locaux et généraux évoqués, la mauvaise hygiène bucco dentaire a été le facteur le plus incriminé. Le diagnostic des épulis ne doit pas être posé à l’issue d’un simple examen clinique, la confirmation doit être faite par l’examen histologique. Un diagnostic mal conduit peut exposer le patient à des préjudices fonctionnels et esthétiques. L’exérèse chirurgicale de la totalité de la lésion, avec son point d’ancrage associé à la suppression des facteurs favorisants, reste la thérapeutique utilisée. La prévention passe par une hygiène buccodentaire rigoureuse et des visites régulières chez le dentiste. Les récidives ont été moins fréquentes dans notre étude.
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Table des matières
I.INTRODUCTION
A.Préambule
B. Intérêt de l’étude
C.Généralités
1. Définition
2. Rappels histologiques
3. Rappels anatomiques
4. Mécanisme étiopathogenique
5. Diagnostics
5.1. Diagnostic positif
5.2..Diagnostic différentiel
6. Traitement
7. Surveillance
8. Evolution et complication
II. OBJECTIFS
A.Objectif général
B. Objectifs spécifiques
III.PATIENTS ET METHODES
IV.RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI. CONCLUSION
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