La hernie est une masse circonscrite formée par un organe ou une partie dřorgane, le plus souvent lřintestin, sorti de la cavité qui le contient normalement par un orifice naturel ou accidentel [74]. Seule cicatrice naturelle du corps humain, lřombilic est un composant esthétique important de lřabdomen. Cřest aussi une zone de faiblesse congénitale de la ligne blanche au niveau du nombril pouvant faire issue à lřépiploon ou aux anses grêles. Il sřagit dans ce dernier cas de la hernie ombilicale à laquelle est rattachée un double pronostic : fonctionnel ou esthétique dans les formes volumineuses, et vital dans les formes étranglées [58]. La hernie ombilicale est lřextériorisation spontanée, temporaire ou permanente de viscères abdominaux au niveau de lřombilic [35]. Elle constitue une anomalie liée au retard de fermeture de lřanneau ombilical. Cřest une malformation congénitale très fréquente en pratique pédiatrique, surtout en Afrique noire où de nombreux travaux lui ont été consacrés [23, 30, 37, 51, 53, 55, 76]. Si la littérature occidentale reconnaît à la hernie ombilicale une réputation de bénignité eu égard à la rareté de lřétranglement herniaire, en Afrique noire et en Asie, ses accidents évolutifs et lřétranglement en particulier sont fréquents [1, 8, 15, 24, 34, 42, 61, 78]. Les formes volumineuses ne sont pas exceptionnelles dans ce contexte, source dřinquiétude parentale, nécessitant lors de la herniorraphie un geste supplémentaire de plastie. Lřévolution après traitement chirurgical est simple en général et on observe rarement de décès ou de complications liées à la hernie ombilicale [12, 13, 19, 30]. Au Sénégal beaucoup de travaux ont été réalisés sur la hernie ombilicale de lřenfants. Deux études ont été déjà menées à lřhôpital dřenfants Albert Royer [47, 72].
EMBRYOLOGIE : Formation de la région ombilicale
Dans les cinq premières semaines de développement, la paroi abdominale présente une large ouverture où passent le pédicules vitellin et allantoïdien. Une partie du tube intestinal primitif fait saillie en dehors de la cavité abdominale, à travers lřouverture ombilicale. La paroi abdominale se développe progressivement et lřombilic se resserre tandis que le tube digestif intègre la cavité abdominale. Le canal vitellin et allantoïdien sřoblitèrent et sřatrophient mais les vaisseaux persistent pour former les éléments du cordon ombilical. La formation de lřombilic est la conséquence de lřoblitération et de la rétraction de quatre éléments : la veine ombilicale gauche, lřouraque et les deux artères ombilicales (figures 1 et 2). Les vaisseaux se rétractent et sřoblitèrent progressivement pour former quatre cordons fibreux adhérant au bord inférieur de lřanneau ombilical. Après la naissance, lorsque le cordon ombilical est clampé, le reliquat cordonal appendu à lřombilic se dessèche et tombe dans un délai habituel de 5 à 8 jours en dessinant lřombilic. Cřest pendant la phase de délimitation de lřembryon et de ses annexes que sřeffectue le développement de la paroi abdominale et de lřombilic. Schématiquement, elle comporte deux phases successives:
– une période embryonnaire avant le troisième mois de la vie in utero (figure3) ;
– une période fœtale qui sřétend du troisième mois à la fin de la grossesse.
Phase embryonnaire
La délimitation de lřembryon se fait à partir dřune ébauche tridermique discoïde. Les parties latérales endodermiques de cette ébauche viennent constituer la paroi ventrale. Cette dernière, largement ouverte à lřanse intestinale primitive, communique avec la vésicule ombilicale par un large canal vitellin ; le revêtement embryonnaire dorsal ectodermique est non organisé et se continue avec lřamnios.
Cřest entre ces deux couches que le mésoderme primitif entoure les viscères et se prolonge dans la gelée de Wharton. A ce stade, la cavité cœlomique nřest pas encore formée, et des viscères adhèrent fortement au revêtement ectodermique : ce sont le foie, lřanse intestinale primitive, le canal vitellin, lřallantoïde et lřouraque. Pendant cette même période, lřanse intestinale primitive va sřallonger considérablement en se développant hors de la cavité abdominale. Cette phase est appelée par certains auteurs la période de hernie ombilicale physiologique. Cřest vers la dixième semaine dřaménorrhée que lřélargissement de la cavité abdominale et la rotation de 270° de lřanse primitive permettront la réintégration complète des éléments extra abdominaux.
Phase fœtale
Pendant cette phase apparaît la cavité cœlomique qui divise le mésoderme en deux feuillets : la splanchnopleure (lame viscérale) et la somatopleure (lame pariétale) au sein de laquelle sřorganisent les éléments musculaires et vasculonerveux de la paroi abdominale. Cřest ainsi que se fait progressivement dřavant en arrière, la délimitation, tandis quřà partir de lřectoderme, la peau et ses annexes prennent leur structure normale. Lřenroulement du disque aboutit à la formation de lřanneau ombilical tandis que les différents plans pariétaux abdominaux se continuent brusquement avec les éléments du cordon ombilical qui conservent leur structure embryonnaire.
ANATOMIE DE L’OMBILIC
Avant la naissance, lřombilic est lřorifice par où passent les éléments du cordon ombilical qui relie le fœtus à sa mère. Après la naissance, cette région est une cicatrice cupuliforme résultant de la chute du cordon ombilical.
Situation
Il siège sur la ligne médiane antérieure un peu en dessous de son milieu. Par rapport au plan aponévrotique, il est situé à la partie inférieure du segment élargi de la ligne blanche. Par rapport au squelette, il se projette à la hauteur du promontoire.
Configuration externe
Lřombilic se présente sous forme de dépression de 1 à 15 mm de diamètre dont les limites sont formées par un relief appelé bourrelet ombilical. Au centre de ce dernier se trouve un noyau fibreux : cřest le tubercule ombilical qui est séparé du bourrelet par le sillon ombilical [10]. Cette morphologie normale peut être modifiée au cours de la grossesse ou lors dřune importante ascite ou dřune hernie ombilicale.
Structure
La région ombilicale est constituée par trois éléments : lřanneau ombilical, le fascia ombilicalis et le péritoine ces deux derniers éléments formant les plans rétro-aponévrotiques.
L’anneau ombilical
Arrondi et elliptique, il est creusé dans la ligne blanche obturée normalement par un tissu cicatriciel. Sur son pourtour à sa face profonde se fixent quatre cordons fibreux (figures 3 et 4):
– en haut, la veine ombilicale ou ligament rond du foie ;
– en bas, sur la ligne médiane lřouraque réunissant lřombilic à la vessie ;
– latéralement, les deux artères ombilicales oblitérées. Bien souvent, ces cordons fibreux se réduisent en lacis filamenteux.
Les plans superficiels
Les plans superficiels comprennent la peau et le tissu cellulaire sous cutané où cheminent les vaisseaux et nerfs à la face postérieure de lřorifice ombilical.
Les vaisseaux et nerfs
Au niveau de lřombilic cheminent quelques branches de lřartère épigastrique, des veines affluentes de la veine ombilico-xiphoïdienne et quelques rameaux des derniers nerfs intercostaux (figure 5). Les lymphatiques se jettent dans les ganglions inguinaux superficiels et dans les ganglions rétro-cruraux.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
La prématurité, lřexistence dřun gros cordon, le petit poids de naissance sont des facteurs favorisants qui sont évoqués dans la hernie ombilicale congénitale [27, 46, 48]. Certains auteurs trouvent que la hernie ombilicale provient du retard de lřoblitération de lřanneau ombilical qui se ferme normalement deux ou trois mois après la naissance .
Cet état de fait est dû à une absence de fusion de la gaine des muscles grands droits, et du fascia ombilicalis. La lésion est une aplasie musculo-aponévrotique localisée. Le mécanisme est traduit par un sac herniaire qui se fait au dépend du péritoine lequel est fixé au pourtour de lřorifice fibreux et ne peut que se distendre sous la pression. Ce péritoine sřamincit, perd ses qualités de séreuse et va sřaccoler aux organes quřil contient : cřest la hernie à sac de distension [18]. On lui décrit 3 éléments :
➤ le collet est formé par lřanneau ombilical qui est anormalement distendu ;
➤ le sac herniaire formé par le péritoine aminci adhère intimement au pourtour de lřanneau ombilical ;
➤ Le contenu qui peut être le grêle, lřépiploon ou le côlon.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Embryologie : Formation de la région ombilicale
1. Phase embryonnaire
2. Phase fœtale
II. ANATOMIE DE LřOMBILIC
1. Situation
2. Configuration externe
3. Structure
3.1. Lřanneau ombilical
3.2. Les plans superficiels
4. Les vaisseaux et nerfs
III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
IV. CLASSIFICATION
1. Selon la date dřapparition
2. Selon le trajet
3. Selon le diamètre du collet
V. EPIDEMIOLOGIE
VI. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
1.1. Hernie ombilicale simple
1. 1.1. Circonstances de découverte
1.1. 2. Examen clinique
1.1.2.1. Examen général
1.1.2.2. Examen physique
1.1. 2.2.1. Inspection
1.1.2.2.2. Palpation
1.1.2.2.3. Percussion
1.1.2.2.4. Auscultation
1.3. Évolution
2. Hernie compliquée
2.1. Lřétranglement herniaire
2.2. Lřengouement herniaire
2.3. La rupture spontanée
2. Diagnostic différentiel
2.1. Omphalocèle épidermisée
2.2. Tumeur siégeant à lřombilic
2.3. Éventration
VII. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. Moyens médicamenteux
2. 2. Réanimation
2. 3. Abstention thérapeutique
2.4. Bandage
2.5. «Taxis »
2.6. Moyens chirurgicaux
2.6.1. Chirurgie à ciel ouvert : Description du procédé de Mayo selon Kremer
2.6. 2. Plasties cutanées ombilicales
2.6.2.1. Plasties en « fer à cheval »
2.6.2.2. Plasties Y-V
2.6. 3. Chirurgie mini-invasive
2.6. 4. Autres techniques
3. Indications
3.1. Hernie ombilicale simple
3.2. Hernie ombilicale compliquée
4. Résultats
CONCLUSION
