Complications selon le moyen d’ostéosynthèse.
La fracture de la diaphyse fémorale
La fracture de la diaphyse fémorale se définit comme une solution de continuité intéressant la région comprise entre une ligne passant à 2.5 cm au dessous du petit trochanter et une ligne passant à 5cm au dessus de l’interligne articulaire du genou.Cette fracture constitue un grand classique de la traumatologie, elle touche en particulier le sujet jeune masculin volontiers au décours d’un traumatisme routier violent et dans un contexte de polytraumatisme fréquent d’où ses répercussions socioéconomiques considérables. Le mécanisme de cette fracture n’est pas univoque et oscille entre lésion à haute énergie chez l’adulte jeune et lésion à basse énergie chez les personnes âgées [1]. L’enclouage centromédullaire est actuellement le traitement chirurgical de choix de cette fracture, mais malgré cela l’ostéosynthèse par plaque garde une place dans notre contexte par manque de moyens. Nous proposons dans ce travail l’étude de 90 patients présentant 90 fractures de la diaphyse fémorale opérés au service de traumatologie orthopédie « A » de l’hôpital Ibn Tofail du CHU Mohammed VI de Marrakech entre janvier 2005 et décembre 2009.
La traction provisoire
Elle repose sur l’extension continue qui permet la réduction et l’immobilisation relative du foyer. Dans les fractures à grand déplacement avec écart inter fragmentaire important, une réduction par manœuvre externe sous anesthésie générale peut précéder la mise en traction. Il s’agit d’une traction trans-osseuse de siège préférentiel trans-tubérositaire tibial, de force suffisante (1 kg/10 kg de poids) pour obtenir un alignement acceptable et contrebalancer la force musculaire. Elle peut être réalisée par divers appareillages : traction-suspension par une attelle en U, attelle de Boppe, attelle de Thomas… La traction trans osseuse n’est pas de pratique dans notre service vu le grand risque infectieux, elle est remplacée par la traction collée où la force de la traction est exercée directement sur la peau par l’intermédiaire de bandes auto-adhérentes munies de cordes sur lesquelles est suspendu le poids qui varie entre 3-5 kg et qui nous permet de diminuer le risque infectieux lié à l’utilisation de la traction trans osseuse.
Enclouage centromédullaire
L’ECM proximo-distal ou antérograde à foyer fermé s’est imposé au fil du temps comme la technique d’ostéosynthèse de référence dans le traitement des fractures diaphysaires du fémur. Cette technique, publiée par Gerhardt Küntscher en 1940 devant le congrès allemand de chirurgie fut appliquée pour la première fois en France selon les principes recommandés par l’auteur, le 20 décembre 1944 au centre de traumatologie de Strasbourg. Cette technique s’est imposée à travers le monde bénéficiant particulièrement des progrès dans l’alésage du fut diaphysaire grâce à la mise au point d’alésoirs souples par POHL (1950) et du verrouillage du clou par Grosse, LAFFORGUE et KEMPF en 1978. L’ECM a pour but de réaliser une ostéosynthèse stable et solide offrant une excellente résistance non seulement à la flexion mais aussi à la torsion.
L’utilisation d’un clou centromédullaire suffisamment résistant permet d’assurer les deux impératifs de la chirurgie osseuse : assurer une immobilisation stricte du foyer de fracture et permettre la mobilisation des articulations sus- et sous-jacentes. Dans sa forme originelle préconisée par Küntscher : clou creux, avec section en forme de feuille de trèfle et fente longitudinale continue, le clou possède une élasticité transversale facilitant son introduction dans le canal médullaire et permettant son enclavement élastique. D’autres auteurs ont montré que l’enclavement était surtout longitudinal par un appui en 3 ou 4 points Il existe de nombreuses variantes de clous : clou plein, clou non fondu, clou à cannelure, clou en V ou en U..
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Nature de l’étude
II. Durée de l’étude
III. Population cible
IV. Méthode de travail
RESULTATS
I. Facteurs épidémiologiques
1. L’âge
2. Le sexe
3. Le côté atteint
4. Les antécédents
II. Etiologies et mécanismes
1. Les étiologies
2. Le mécanismes
III. Etude radio-clinique
1. Etude clinique
1-1. Les signes fonctionnels
1-2. L’examen local
1-3. L’examen locorégional
1-4. Autres lésions associées
2. Bilan radiologique
2-1. Le Siège du trait
2-2. Le Type de trait
2-3. Le déplacement
IV. Traitement
1. Sur le lieu de l’accident
2. Prise en charge initiale
3. Délai entre l’hospitalisation et la prise en charge
4. Bilan préopératoire
5. La chirurgie
1-1. Type d’anesthésie
1-2. Installation
1-3. Position
1-4. Voie d abord
1-5. Type d’ostéosynthèse
6. Prise en charge des fractures tumorales
7. Soins post opératoires
8. Rééducation
9. Appui
10. Durée d’hospitalisation
V. Evolution
1. Résultats anatomiques
1-1. Délai de consolidation
1-2. Qualité du cal
2. Résultats fonctionnels
2-1. Critères d’évaluation
2-2. Résultats fonctionnels globaux
2-3. Résultats en fonction du moyen d’ostéosynthèse
VI. Complications
1. Décès
2. Etat de choc
3. Embolie graisseuse
4. Complications secondaires
4-1. Infection
4-2. Complications thromboemboliques
4-3. Syndrome de loge
4-4. Gangrène gazeuse
5. Complications tardives
5-1. Pseudarthrose
5-2. Cal vicieux
5-3. Raideur
5-4. Fracture itérative
5-5. Raccourcissement
5-6. Amputation
6. Complications selon le moyen d’ostéosynthèse.
DISCUSSION
I. Biomécanique
II. Epidémiologie
1. L’âge
2. Le sexe
3. Le côté atteint
4. Les étiologies
5. Le mécanisme
III. Etude clinique
1. Diagnostic clinique
1-1. L’interrogatoire
1-2. L’examen clinique
2. Diagnostic radiologique
2-1. Siège du trait de fracture
2-2. Type de trait de fracture
2-3. Type de fracture selon la classification de l’AO
IV. Traitement
1. Objectifs du traitement
2. Délai entre l’hospitalisation et l’intervention
3. Traitement médical
3-1. Antalgiques
3-2. Anticoagulants
3-3. Traction – immobilisation
3-4. Bloc iliofascial
4. Traitement chirurgical
4-1. Installation
4-2. La voie d’abord
4-3. Moyens d’ostéosynthèses
5- Traitement des fractures tumorales
6- Les suites post opératoires
7- La durée d’hospitalisation
V. Complications
1. Complications immédiates
1-1. Embolie graisseuse
1-2. Etat de choc hémorragique
2. Complications secondaires
2-1. Infection post opératoire
2-2. Complications thromboemboliques
2-3. Gangrène gazeuse
2-4. Syndrome de loge
3. Complications tardives
3-1. Pseudarthrose
3-2. Cals vicieux
3-3. Fracture itérative
3-4. Inégalité de longueur
3-5. Raideur articulaire
VI. Résultats
1. Recul
2. Résultats globaux
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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