HISTOLOGIE DE LA GLANDE PARATHYROIDE
La glande parathyroïde contient deux types de cellules : les cellules principales et les cellules oxyphiles (figure 5). Les cellules principales : ce sont les plus nombreuses, elles secrètent la parathormone. Elles ont un noyau volumineux, et leur cytoplasme est abondant et clair. Les cellules oxyphiles : elles sont plus grandes et bien moins nombreuses que les cellules principales. Elles tendent à se disposer en amas. Leurs noyaux sont plus petits, hyperchromatiques et leur cytoplasme très acidophile contient de fines granulations. Les cellules oxyphiles sont peu nombreuses dans la parathyroïde humaine avant la puberté, puis leur nombre augmente avec l’âge. Elles n’élaborent pas de sécrétion hormonale. Les fins septa subdivisent la glande en petits lobules et sont le support d’un important réseau vasculaire. Au fil des ans, des adipocytes apparaissent, disséminés dans le tissu glandulaire.
Les cellules osseuses
Quatre types cellulaires sont principalement rencontrés dans l’os: les ostéoblastes, les ostéocytes, les ostéoclastes et les cellules bordantes. Les ostéoblastes dérivent des fibroblastes médullaires. Ils sécrètent la matrice organique osseuse (os ostéoïde) qui est secondairement minéralisée et sont ainsi responsables de la formation osseuse. Lorsque les ostéoblastes sont inclus dans la matrice qu’ils ont sécrétée, ils deviennent des ostéocytes et leurs fonctions physiologiques se modifient profondément. L’apparence microscopique des ostéocytes diffère selon leur âge : les plus anciens sont plus volumineux et résident à l’intérieur de vastes lacunes aux bords déchiquetés, suggérant qu’ils sont responsables de la résorption osseuse interne (ostéolyse ostéocytaire). Les ostéoclastes sont de grandes cellules multinuclées, issues de la lignée monocytaire-macrophagique. Leur membrane cellulaire en contact avec l’os se caractérise par la présence de nombreux replis qui créent un microenvironnement dans lequel sont sécrétés des protons ainsi que les nombreuses enzymes synthétisées par la cellule (phosphatase acide tartraterésistante, arylsulfatase, β-glycérophosphatase, β glycuronidase, cathepsines B et C, cystéine protéases), responsables de la résorption osseuse. Enfin, les cellules bordantes, qui sont vraisemblablement issues de la différenciation des ostéoblastes, sont retrouvées sur la majorité des surfaces osseuses quiescentes (80 % de la surface osseuse chez l’adulte), en contact avec les ostéocytes. Leur fonction n’est pas clairement définie mais elles pourraient jouer un rôle important dans le maintien du gradient de concentration de calcium entre le liquide extracellulaire et le fluide osseux et, par voie de conséquence, dans l’homéostasie minérale.
ETIOPATHOGENIE
Les anomalies moléculaires présidant à la survenue d’une tumeur parathyroïdienne primitive ne sont que partiellement connues (fig. 8). Le caractère monoclonal des adénomes parathyroïdiens est maintenant bien établi [56]. Ces tumeurs sont causées par des mutations génomiques qui affectent directement la croissance des cellules parathyroïdiennes. La plus fréquente est l’inversion péricentromérique du chromosome 11 qui place la région 5’ régulatrice du gène de la parathormone en amont d’un oncogène présent sur le bras long, cyclin D1/PRAD1. Elle fournit ainsi à ces cellules un avantage sélectif en termes de croissance. Il est maintenant bien établi que l’hyperparathyroïdie primaire sporadique par adénome peut résulter d’une exposition aux radiations ionisantes. De même, il est démontré que chez les survivants des bombes atomiques d’Hiroshima le risque de développer une hyperparathyroïdie primaire était 4 fois plus élevé [133]. La seconde altération génomique impliquée est essentiellement observée dans le cadre des néoplasies endocriniennes multiples de type 1. Il concerne le gène Menin situé en position 11q13 [56]. Les mutations observées sont variées et réparties sur l’ensemble du gène. Le mécanisme de la tumorogenèse induite par les mutations du gène NEM1 est particulière ; il est connu sous le nom de « modèle de Knudson ». En effet, les NEM1 sont transmises sur le mode autosomique dominant,mais la tumorogénèse est un événement récessif qui requiert l’inactivation des deux allèles. Selon le modèle Knudson, la première inactivation (germinale), héritée de l’un des parents, est présente dans l’ensemble des cellules de l’organisme. La seconde inactivation (somatique) est acquise, se produit au cours de l’existence dans un ou plusieurs tissus (dont le tissu parathyroïdien) et déclenche le développement de la tumeur. Au cours des NEM2, la survenue de l’hyperparathyroïdie primaire est tout à fait inconstante, à la différence de ce qui est observé dans les NEM1 [57]. La cause génétique des NEM2 est une mutation germinale du gène du protoco-oncogène RET qui code pour un récepteur membranaire à activité tyrosine kinase dont le ligand naturel est la neutrophine glial cell line-derived neutrophic factor (GNDF). Dans les hyperparathyroïdies primaires familiales isolées, la moitié d’entre elles sont liées à des anomalies des gènes HRPT1 et HRPT2 portés par le chromosome 1 en position q23-32. Dans ces situations, est soulignée une prévalence plus grande d’adénomes kystiques et de carcinomes parathyroïdiens [60].
MECANISME DE L’HYPERCALCEMIE
Dans l’hyperparathyroïdie primaire, l’hypercalcémie est essentiellement la conséquence d’une augmentation de la réabsorption tubulaire rénale du calcium filtré. La PTH stimule les ostéoclastes en agissant sur les ostéoblastes, qui résorbent davantage de calcium et de phosphore de l’os. La PTH provoque en outre au niveau du rein la conversion de la 25-hydroxy-vitamine D en sa forme active, la 1,25-dihydroxy-vitamine D. Cette dernière stimule la résorption intestinale du calcium. Et enfin la PTH augmente la résorption rénale tubulaire de calcium et diminue celle de phosphate.
CANCER PARATHYROÏDIEN
Il est sécrétant dans plus de 90 % des cas, mais sa fréquence représente moins de 1 % des HPT primaires. Macroscopiquement, est évocatrice de cancer une tumeur parathyroïdienne volumineuse, dure, de couleur blanc grisâtre, adhérente à la glande thyroïde dont elle est difficile à disséquer, lobulée à la coupe. Cette tumeur infiltre parfois les structures avoisinantes, l’œsophage, les muscles cervicaux, le récurrent, elle peut s’accompagner d’adénopathies satellites. Histologiquement, le diagnostic de malignité est difficile car son aspect diffère peu de celui de l’adénome à cellules principales avec cependant des cloisons fibreuses plus denses. Des cellules oxyphiles peuvent être également observées, elles représentent rarement le type cellulaire prédominant. Les critères formels de malignité sont l’infiltration des organes de voisinage et la confirmation histologique de métastases ganglionnaires. La présence de cellules parathyroïdiennes dans la capsule thyroïdienne, les emboles tumoraux intravasculaires et le nombre élevé des mitoses sont très suspects de malignité sans être des critères de certitude.
Osteodensitométrie
Examen pour évaluer en clinique la DMO (densité minérale osseuse). Il est pratiqué en deux sites [24]:
● Au rachis lombaire (L1-L4) où prédomine l’os spongieux
● Et à la hanche où prédomine l’os cortical.
La DMO surfacique par absorptiométrie biphotonique à rayons X est plus élevée chez l’homme que chez la femme (mais la densité volumique mesurée par scanner est similaire), car les pièces osseuses sont plus volumineuses. La mesure de la DMO est un excellent facteur prédictif du risque fracturaire. L’incidence desfractures ostéoporotiques augmente avec la diminution de la DMO : toute diminution d’une déviation-standard (-1 DS) de la DMO double le risque fracturaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE
1. HISTORIQUE
2. EMBRYOLOGIE
3. ETUDE ANATOMIQUE
3.1. ANATOMIE DESCRIPTIVE
3.2. RAPPORTS
3.3. VASCULARISATION ET INNERVATION
3.3.1. Artères
3.3.2. Veines
3.3.3. Lymphatiques
3.3.4. Nerfs
4. ETUDE HISTOLOGIQUE
5. PHYSIOLOGIE DE LA PARATHORMONE
5.1. STRUCTURE
5.2. BIOSYNTHESE
5.3. METABOLISME
5.4. EFFETS BIOLOGIQUES
5.5. REGULATION DE LA SECRETION DE LA PTH
5.5.1. Régulation par le calcium extracellulaire
5.5.2. Régulation par le magnésium extracellulaire
5.5.3. Régulation par les métabolites de la vitamine D
6. PHYSIOPATHOLOGIE
6.1. ETIOPATHOGENIE
6.2. MECANISME DE L’HYPERSECRETION DE PTH
6.3. MECANISME DE L’HYPERCALCEMIE
7. HISTOPATHOLOGIE
7.1. ADENOME PARATHYROÏDIEN
7.2. HYPERPLASIE PRIMITIVE
7.3. CANCER PARATHYROÏDIEN
8. DIAGNOSTIC
8.1. DIAGNOSTIC POSITIF
8.1.1. Circonstances de découverte
8.1.2. Phase d’état
8.1.2.1. Signes cliniques
8.1.2.2. Signes biologiques
8.1.2.3. Imagerie médicale
8.1.2.4. Histologie
8.1.3. Evolution
8.1.3.1. Evolution spontanée
8.1.3.2. Evolution postopératoire
8.1.4. FORMES CLINIQUES
8.1.4.1. Formes symptomatiques
8.1.4.2. Formes associées
8.1.4.3. Formes selon le terrain
8.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
8.2.1. AUTRES CAUSES D’HYPERCALCEMIE
8.2.2. HYPERPARATHYROÏDIES SECONDAIRES ET TERTIAIRES
8.3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
9. TRAITEMENT
9.1. BUT
9.2. MOYENS
9.2.1. Mesures hygiéno-diététiques
9.2.2. Moyens Médicaux
9.2.2.1. Moyens symptomatiques
9.2.2.2. Moyens étiologiques
9.2.3. Moyens Chirurgicaux
9.2.3.1 Chirurgie conventionnelle
9.2.3.2 Chirurgie mini-invasive
9.3. INDICATIONS
9.4. SURVEILLANCE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE
2. OBSERVATIONS CLINIQUES
2.1 OBSERVATION N°1
2.2 OBSERVATION N°2
2.3 OBSERVATION N°3
2.4 OBSERVATION N°4
2.5 OBSERVATION N°5
2.6 OBSERVATION N°6
2.7 OBSERVATION N°7
2.8 OBSERVATION N°8
2.9 OBSERVATION N°9
2.10 OBSERVATION N°10
3. SYNTHESE DES OBSERVATIONS
3.1 EPIDEMIOLOGIE
3.2 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
3.3 MANIFESTATIONS CLINIQUES
3.4 EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
3.5 EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES
3.6 ASPECTS HISTOLOGIQUES
3.7 ASPECTS GENETIQUES
3.8 ASPECTS THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIFS
4. COMMENTAIRES
4.1 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
4.1.1. FREQUENCE
4.1.2. AGE- SEXE
4.1.3. RACE
4.2 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
4.3 MANIFESTATIONS CLINIQUES
4.3.1 MANIFESTATIONS RENALES
4.3.2 MANIFESTATIONS OSTEOARTICULAIRES
4.3.3 MANIFESTATIONS DIGESTIVES
4.3.4 MANIFESTATIONS CARDIOVASCULAIRES
4.3.5 MANIFESTATIONS NEUROPSYCHIQUES
4.3.6 MANIFESTATIONS GENERALES
4.4 EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
4.4.1 CALCEMIE ET PHOSPHOREMIE
4.4.2 DOSAGE DE LA PARATHORMONE
4.4.3 DOSAGE DE LA VITAMINE D
4.5 EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES
4.5.1 ECHOGRAPHIE CERVICALE
4.5.2 SCINTIGRAPHIE PARATHYROÏDIENNE AU MIBI
4.6 ASPECTS HISTOLOGIQUES
4.7 ENQUETE GENETIQUE
4.8 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
4.8.1 TRAITEMENT CHIRURGICAL
8.1.1. Actes opératoires
8.1.2. Suites opératoires
4.8.2 TRAITEMENT MEDICAL
4.9 EVOLUTION- PRONOSTIC
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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