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Muscles abaisseurs
Les muscles abaisseurs, plus faibles, ont tous une insertion hyoïdienne : ptérygoïdien latéral, et platysma excepté. Les muscles abaisseurs directs sont sus hyoïdiens : géniohyoïdien, mylohyoïdien, digastrique et stylo hyoïdien. A ces muscles abaisseurs qui agissent par traction, il faut ajouter les muscles linguaux qui agissent par pulsion (7).
Muscles cervicaux
Les muscles cervicaux jouent un rôle dans l’équilibre postural et en stabilisant la tête, accroissent l’efficacité des mouvements mandibulaires.
Vascularisation de la mandibule
La vascularisation mandibulaire est fournie par le réseau carotidien externe à travers ses branches : faciale, linguale et maxillaire (8). Ces artères se divisent en deux réseaux:
– Un réseau endosté, prédominant. L’artère alvéolaire inférieure, parcourant le canal mandibulaire, détache une branche rétrograde pour le condyle et donne pour les branches horizontales des rameaux ascendants, inter alvéolaire et dentaire, et descendants mandibulaire. Un apport vasculaire propre à la symphyse provient des branches perforantes issues de l’artère sublinguale et de l’artère sous-mentale.
– Un réseau périosté, essentiellement par l’intermédiaire des muscles masticateurs pour le Ramus (artère masséterine, ptérygoïdienne, temporale profonde), par le muscle ptérygoïdien latéral pour la tête condylienne, par les branches de l’artère faciale, notamment l’artère sous-mentale et par les insertions osseuses des muscles peauciers sur le corpus. Le réseau veineux est calqué sur le réseau artériel.
La riche vascularisation de la mandibule et son origine membraneuse expliquent la bonne trophicité osseuse et sa relative résistance aux infections.
Innervation de la mandibule
La forme et la structure d’une pièce osseuse représente le meilleur compromis entre le matériau osseux et les contraintes qu’elle est destinée à subir. Continuellement, l’architecture osseuse labile s’adapte aux modifications des sens ou à l’intensité des contraintes et à la pathologie.
L’hétérogénéité de la structure de l’os le rend plus résistants que ses constituants isolés ; grâce à la précontrainte des fibres de collagènes mises en tension avant la fixation des cristaux d’hydroxyapatite. L’os augmente sa résistance à la traction.
L’os mandibulaire, seul os mobile de la face, présente une structure anatomique originale qui reflète essentiellement les forces générées et absorbées par les autres éléments de l’appareil manducateur, muscles, articulation temporo-mandibulaire et dents, lors de la mastication. Les trois systèmes osseux, musculaire et dentaire de la mandibule, sont biomécaniquement et neurologiquement liés par la fonction manducatrice.
L’environnement musculo-tendineux de la mandibule intervient en renforçant la solidité mandibulaire lors de la contraction musculaire et aussi en provoquant les déplacements secondaires des segments fracturés.
Les dents déterminent la présence de l’os alvéolaire et transmettent les forces manducatrices par le réseau spongieux à l’os basilaire sous-jacent et aux corticales environnantes.
L’os mandibulaire adapte sa structure interne et sa morphologie externe aux contraintes manducatrices, d’où une structure lamellaire, proche des structures à revêtement travaillant utilisées en construction aéronautique, avec une architectonique particulière de chaque partie de la mandibule :
– Le corpus, constitué d’un étui cortical en U (poutre rigide) à remplissage aréolaire (os trabéculaire ou spongieux) est renforcé à sa partie occlusale par des raidisseurs ( cloisons inter dentaires) ; les travées spongieuses s’orientent en fonction des pressions occlusales et forment des ponts osseux solidarisant les corticales ;
– Le Ramus présente deux corticales séparées par une mince couche d’os spongieux.
Au niveau mandibulaire, Jourde et Vanneville ont montré l’existence de deux poutres principales :
– La poutre basilaire, en équerre, étendue du bord postérieur du Ramus au bord basilaire du corpus, répondant principalement à des contraintes en compressions ;
– La poutre temporale, issue du coroné et du condyle, empruntant les lignes obliques interne ( mylohyoïdienne ) et externe, soumise essentiellement à des contraintes en tension.
Il faut noter que le renforcement cortical interne se prolonge bien en avant du renforcement externe.
La région symphysaire présente une arhitecture osseuse plus complexe du fait de la prédominance des contraintes en torsion ou en cisaillement.
L’os haversien de la corticale externe est assez dense et suffisamment épais (2.2 à 3.4 mm pour Champy) pour permettre à la fois une ostéosynthèse mono corticale, solide et l’emploi de vis auto taraudante.
Base biologique
L’os est un tissu labile. Le remaniement permanent, tout au long de la vie, de son architecture témoigne de sa capacité à s’adapter à diverses charges de travail et de sa sensibilité aux facteurs métaboliques, nutritionnels et hormonaux.
A la suite d’une fracture, un certain nombre de phénomènes biologiques vont être mis en jeu pour aboutir à la réparation osseuse et à la récupération fonctionnelle.
Trois facteurs fondamentaux sont les garants d’une bonne consolidation osseuse :
La vascularisation adéquate des berges fracturaires ;
Le contact intime des extrémités osseuses ;
L’immobilisation continue du foyer de fracture.
Processus de cicatrisation osseuse:
la consolidation Dans la cicatrisation par cal osseux, l’organisation de l’hématome dans l’espace fracturaire et l’invasion conjonctivovasculaire sont deux éléments essentiels de la première étape de la réparation osseuse. La chirurgie à foyer ouvert décapite en partie ce processus d’auto réparation et impose d’y suppléer par une contention très stable. Le cal périosté est remplacé par de l’os tissé selon un processus d’ossification enchondrale. Le remodelage architectural et le remplacement de l’os tissé se poursuivent plusieurs mois jusqu’à ce qu’un os compact mature lamellaire soit présent dans la zone de la fracture. Si des mouvements se produisent durant la phase initiale, seul du tissu fibreux passera en pont dans l’espace fracturaire. L’étendue du cal dépend de plusieurs facteurs ( siège, déplacement et type de fracture, vitalité des segments osseux, lésions des pédicules vasculaires et des tissus mous environnants, qualité de la réduction et mode de contention…).
Bases esthétiques
La forme de la mandibule intervient dans le galbe du visage par la régularité du bord basilaire et la symétrie faciale par la situation médiane du menton.
L’aspect esthétique est fondamental dans la chirurgie du squelette maxillo-facial et ne peut être négligé en traumatologie.
Les voies d’abords sont dissimulées :
L’abord muqueux des fractures doit toujours être privilégié pour sa rançon esthétique nulle.
L’abord cutané, lorsqu’il est indispensable, doit respecter les rameaux du nerf facial sous peine de léser l’esthétique tonique et dynamique de la face. Il doit aussi s’inscrire dans les plis naturels ( pli du cou ou pré-auriculaire ) ou dans les zones cachées ( racines des cheveux ).
Epidémiologie de la fracture mandibulaire
Fréquence
En Europe, les fractures de la mandibule représentent actuellement plus de la moitié des fractures de la face. Elles sont en régression par rapport aux statistiques précédentes 70% des fractures de la mandibule contre 30% des fractures du massif facial. Au Canada, les fractures mandibulaires représentent 36 à 59% de l’ensemble des fractures maxillo-faciales.
Circonstances de survenue
En Europe et en Asie (13), les accidents de la voie publique représentent 60% des causes de fractures mandibulaires. En Amérique du Nord, les violences inter personnelles représentent 79% aux Etats- Unis (14) et 53,5% au Canada. Les autres accidents sont moins fréquents : les accidents domestiques, les accidents de travail, les accidents sportifs, les accidents scolaires et les causes iatrogènes.
Topographie lésionnelle
En Europe, la fracture de la région condylienne est la plus fréquente 36% suivi de celle de la branche horizontale (21 %) puis de l’angle (20 %) et aux Etats Unis, par contre, la fracture de l’angle est la plus fréquente 36 % suivi de celle de la branche horizontale (21 %) puis de la symphyse (17 %).
Terrain
C’est l’apanage des adultes jeunes (50 à 80 % selon les auteurs). Peu d’enfant et de vieillard sont atteints de fracture de la mandibule..
Pathogénie
Mécanismes
Trois mécanismes peuvent aboutir à une fracture de la mandibule :
Mécanisme direct entraînant une fracture au point d’impact de l’agent causal ;
Mécanisme indirect qui entraîne une fracture à distance du point d’impact de l’agent traumatisant.
Mécanisme mixte.
Déplacement
Le déplacement des fragments osseux fracturés est fonction : de la direction et de l’énergie du traumatisme, du siège, du nombre et de la direction du ou des traits de fracture, de l’état dentaire et de l’action des muscles manducateurs.
Il peut être absent : les fragments osseux sont normalement affrontés et dans la même direction.
Lorsqu’il existe, il peut s’agir :
Figure N°5: Répartition topographique des fractures mandibulaire.
Gola R. et Cheynet F. Fracture de la mandibule. Editions technique. Encycl. Méd. Chir, Stomatologie-Odontologie I, Paris, 1994 ; 22-070-A-10.
1-Coroné, 2-Condyle, 3- Branche montante, 4-Région Angulaire,
5-Branche horizontale, 6-Région Symphyse, 7-Région alvéolaire .
D’un déplacement selon l’axe transversal : l’angulation qui correspond à l’angle, dans le plan frontal ou sagittal, que forme l’axe longitudinal des deux segments osseux.
D’un déplacement selon l’axe longitudinal :
Le chevauchement : il y a déplacement dans le grand axe de l’os avec superposition des fragments, responsable d’un raccourcissement.
Le décalage ou rotation : il y a déplacement en rotation d’un seul fragment autour de son grand axe, en rotation externe ou interne.
Variétés anatomopathologiques
La fracture peut être à foyer unique (uni focale) ou multiples ((plurifocales ), totale ( rompant la continuité mandibulaire ) ou partielle ( non interruptrice : en bois vert, alvéolaire, basilaire, coronoïdienne ). Le type du foyer de fracture peut être simple, plurifragmentaire, comminutif ou avec perte de substance. La direction du trait peut être transversale, oblique ou tangentielle. De plus, la fracture mandibulaire peut être isolée ou associée à d’autres fractures des os de la face.
Etude des signes de la fracture mandibulaire
Interrogatoire :
La fréquence des lésions associées (fractures, plaies ou lésions viscérales) impose que l’examen spécifique de la mandibule soit précédé de l’examen général complet et des gestes d’urgence indispensables nécessaires chez tout blessé.
Le diagnostic de fracture de la mandibule découle de l’interrogatoire, de l’examen clinique et d’un bilan radiologique.
Les antécédents locaux ( mal occlusion, traitement orthodontique, prothèses, traumatisme maxillo-facial ancien…) et généraux qui peuvent influencer sur les modalités thérapeutiques (alcoolisme, diabète, comitialité, cardiopathie, insuffisance respiratoire…).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1- RAPPELS THEORIQUES
1.1: Base Anatomique
1.1.1 : Embryologie et croissance de la mandibule
1.1.2 : Anatomie descriptive et appliquée de la mandibule
1.1.2.1 : Le corpus
1.1.2.2 : Le ramus
1.1.2.3 : La subdivision de la mandibule
1.1.3 : Muscles manducateurs
1.1.3.1 : Muscles élévateurs
1.1.3.2 : Muscles abaisseurs
1.1.3.3 : Muscles cervicaux
1.1.4 : Vascularisation de la mandibule
1.1.5 : Innervation de la mandibule
1.1.6 : Biomécanique
1.1.7 : Base biologique
1.1.8 : Bases esthétiques
1.2 : Epidémiologie de la fracture mandibulaire
1.2.1 : Fréquence
1.2.2 : Circonstances de survenue
1.2.3 : Topographie lésionnelle
1.2.4 : Terrain
1.3 : Pathogénie
1.3.1 : Mécanismes
1.3.2 : Déplacements
1.3.3 : Variétés anatomopathologiques
1.4 : Etude des signes de la fracture mandibulaire
1.4.1 : Interrogatoire
1.4.2 : Examen clinique
1.4.2.1 : Examen facial
1.4.2.2 : Examen oral
1.4.2.3 : Examen des autres appareils
1.4.3 : Bilan radiologique
1.4.4 : Formes anatomocliniques
1.4.4.1 : Fractures mandibulaires uni focales
1.4.4.1.1 : Fracture de la partie dentée
1.4.4.1.2 : Fracture de l’angle
1.4.4.1.3 : Fracture de la partie rétro-dentée
1.4.4.2 : fractures mandibulaires plurifocales
1.4.4.2.1 : Fractures mandibulaires bifocales
1.4.4.2.2 : Fractures mandibulaires tri focales
1.4.4.3 : Fractures mandibulaires comminutives
1.4.4.4 : Fractures mandibulaires avec perte de substance osseuse
1.4.4.5 : Fractures mandibulaires particulières selon le terrain
1.4.4.5.1 : Fractures mandibulaires de l’enfant
1.4.4.5.2 : Fractures mandibulaires de l’édenté
1.4.4.6 : Fractures mandibulaires compliquées
1.5 : Traitements
1.5.1 : Buts
1.5.2 : Moyens
1.5.2.1 : Les traitements d’urgences
1.5.2.2 : Les traitements médicaux adjuvants
1.5.2.3 : Les traitements chirurgicaux
1.5.2.3.1 : Orthopédique
1.5.2.3.2 : Ostéosynthèse
1.5.3 : Indications
1.5.4 : Résultats
1.5.5 : Complications thérapeutiques
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
2- MATERIELS ET METHODES
2.1 : Epidémiologie
2.2 : Evaluation du blocage inter maxillaire
3- RESULTATS
3.1 : Fréquence des traumatismes maxillo-faciaux
3.2 : Fréquence des fractures mandibulaires
3.3 : Age et sexe
3.4 : Provenances des malades souffrants des fractures mandibulaires
3.5 : Les circonstances de survenue
3.6 : Nombre de foyers de fractures par malade
3.7 : Siège des fractures
3.8 : Traitements reçus
3.8.1 : Traitements médicaux
3.8.1.1 : Médicamenteux
3.8.1.2 : Dentaire
3.8.1.3 : Conseils hygièno-diétetiques
3.8.1.4 : Rééducation mandibulaire
3.8.2 : Chirurgicaux
3.8.2.1 : Blocage inter maxillaire
3.8.2.2 :Ostéosynthèse
3.8.3 : Résultats du traitement
3.8.4 : Complications thérapeutiques
TROISIEME PARTIE : NOS COMMENTAIRES
4 – COMMENTAIRES
4.1 : Epidémiologie
4.1.1 : Fréquence des traumatismes maxillo-faciaux
4.1.2 : Fréquence des fractures mandibulaires
4.1.3 : Sexe
4.1.4 : Age
4.1.5 : Provenance des malades
4.1.6 : Circonstances de survenue
4.1.7 : Nombre de foyer de fracture
4.1.8 : Siège des fractures
4.2 : Traitements reçus
4.2.1 : Traitements médicaux
4.2.1.1 : Traitements médicamenteux
4.2.1.2 : Traitements dentaires
4.2.1.3 : conseils hygièno-diétetiques
4.2.1.4 : Rééducation fonctionnelle
4.2.2 : Traitement chirurgical : le blocage inter maxillaire
4.2.2.1 : Réalisation du blocage inter maxillaire
4.2.2.2 : Difficultés de confection du blocage
4.2.2.3 : Surveillances du blocage
4.2.2.4 : Efficacité du blocage
4.2.3 : Indication du blocage
4.2.4 : Complications du blocage
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIES
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