L’amygdalectomie consiste en l’exérèse des amygdales palatines. En effet, l’obstruction des voies aériennes supérieures par l’hypertrophie des amygdales palatines et des végétations adénoïdes peut entrainer une insuffisance cardiaque. Les indications de l’amygdalectomie sont diverses ; il s’agit principalement de l’hypertrophie amygdalienne avec ou sans apnées du sommeil, les angines à répétition et les tuméfactions unilatérales des amygdales suspectes de malignité [59]. Lorsque ces indications sont pertinentes, elles améliorent notoirement la qualité de vie d’autant plus qu’elles sont vitales. Parfaitement réglée et codifiée sur le plan technique, l’amygdalectomie doit être envisagée avec toute la rigueur nécessaire et ne doit plus être considérée comme chirurgie mineure. Considérée comme l’une des interventions les plus régulièrement pratiquées avec plus de 500.000 tonsillectomies par an aux États-Unis [61]. Une incidence de 19 cas par 10 000 habitants en France, et ce principalement chez l’enfant, puisqu’elle représente la 2ème intervention la plus fréquemment réalisée en pédiatrie.
L’anneau de Waldeyer ou anneau lymphatique est une zone annulaire de tissu lymphoïde [1] qui est située à la transition entre les cavités orale et nasale dans l’oropharynx [2]. Il est constitué par :
– Les amygdales tubaires autour de l’orifice pharyngé de la trompe d’Eustache ;
– Les amygdales pharyngiennes (ou amygdale pharyngée) situées dans le cavum et dont l’hypertrophie correspond aux végétations adénoïdes ;
– Les amygdales palatines qui sont des formations lymphoïdes, paires, presque symétriques contenues dans les loges amygdaliennes situées dans l’oropharynx ;
– Les follicules clos disséminés sur la paroi pharyngée postérieure et dans les intervalles compris entre les amygdales palatines ;
– Les amygdales linguales situées sur les versants externes de la base de la langue .
L’ensemble des amygdales fait partie des organes lymphatiques secondaires et constitue la première barrière anti-infectieuse au début du processus digestif et du cycle respiratoire [2]. Nous détaillerons, dans cette première partie, les amygdales palatines et l’amygdale pharyngée objet de notre étude.
ASPECT EMBRYOLOGIQUE
Lors de la formation des poches pharyngiennes, ce sont les amygdales qui se développent en premier .
Les amygdales sont d’origine mésenchymateuse, avec toutefois des relations étroites avec l’endoderme. Leur développement va ainsi de pair avec celui des dérivés endodermiques et suit un gradient de développement crâniocaudal. Il en résulte des interactions réciproques au niveau du développement. Le processus initial se caractérise toujours dans cette région par l’accumulation de cellules arrondies avec un réseau vasculaire intense .
Les amygdales palatines
Les amygdales palatines se développent de chaque côté dans la fosse amygdalienne à partir de la 2ème poche pharyngienne [2]. L’ébauche endodermique est déprimée en cuvette (fosse tonsillaire ou sinus tonsillaire de His), et s’invagine au sein du mésoderme sous-jacent pour donner des bourgeons épithéliaux. Ces bourgeons se ramifient entre le 4ème et le 6ème mois de la vie fœtale pour donner le segment initial d’où naîtront les cryptes amygdaliennes et le segment terminal qui va contribuer à la formation des follicules clos. L’ébauche mésodermique est intercalée entre le mésoderme du 2ème arc dont dérive le palato-glosse (pilier antérieur) et du 3ème arc dont dérive le palato-pharyngien (pilier postérieur). Elle fournit les axes conjonctivo-vasculaires de l’amygdale, la capsule périphérique de ses éléments conjonctifs et le système réticulo-endothélial des follicules clos [3] [5] [4]. Au début de la période fœtale les lymphocytes B et T vont progressivement envahir leurs zonesspécifiques respectives B et T dans les amygdales [2] [4]. Les amygdales palatines sont nettement dessinées dès la naissance. Elles augmentent régulièrement de volume jusqu’à l’âge de 4 à 5 ans, puis restent stationnaires entre 5 et 12 ans ; le début de l’involution se fait à partir de l’âge de 18 ou 20 ans. A l’âge adulte, elles deviennent de petits moignons atrophiques et scléreux .
L’amygdale pharyngée
L’amygdale pharyngée est située dans la partie supérieure du nasopharynx (en arrière de l’ouverture des choanes) ; et se développe par pénétration de cordons épithéliaux endodermiques dans la profondeur du mésenchyme sousjacent épaissi. L’épithélium de la muqueuse (ici respiratoire) est plissé et le tissu lymphatique s’accumule en dessous [2] [4]. L’amygdale pharyngée est présente dès la naissance. Elle augmente physiologiquement de volume jusqu’à l’âge de 6 ans ; ensuite commence à s’atrophier à la puberté pour disparaitre presque complètement vers l’âge de 20 ans .
ASPECT ANATOMIQUE
Les amygdales palatines
Les amygdales palatines ont une forme ovalaire, comparée à une amande à grand axe vertical, aplaties de dedans en dehors [7] plus ou moins saillantes dans la cavité pharyngée, d’environ 2 cm de hauteur, 1 cm d’épaisseur et 15 mm de largeur [8] [9]. Elles comprennent :
– Une face interne directement accessible à l’examen, irrégulière, mamelonnée, parsemée d’orifices irréguliers situés le plus souvent au fond de légères dépressions de la surface. Ces orifices correspondent aux cryptes dont certaines atteignent la capsule ;
– Un pôle inférieur renflé regardant la base de la langue ;
– Un pôle supérieur effilé répondant à la base de l’angle d’écartement des deux piliers du voile ;
– Deux bords antérieur et postérieur.
Normalement sessiles, les amygdales palatines débordent en dedans le pilier antérieur du voile. Cependant, elles peuvent être anormalement pédiculées, plongeantes vers la base de la langue ; ou enchatonnées, masquées par le pilier antérieur ; ou intra-véliques, localisées surtout dans l’épaisseur du voile ; ou bilobées par une crypte linéaire verticale .
Les amygdales palatines ont une situation oro-pharyngée, intercalées latéralement entre en avant l’isthme pharyngo-buccal et en arrière l’isthme pharyngo-nasal. Elles surplombent à distance le versant externe de la base de la langue et les vallécules. En plus, les amygdales palatines sont contenues dans la fosse tonsillaire ou loge amygdalienne qui fait partie de la région latérale de l’oropharynx .
Nous notons que ces amygdales présentent deux types de rapports : les rapports immédiats avec les éléments de la loge amygdalienne et les rapports à distance essentiellement vasculo-nerveux .
La loge amygdalienne
La loge amygdalienne est constituée par une paroi antérieure, une paroi postérieure, un plancher, un sommet et une paroi externe. Elle est limitée en avant par le pilier antérieur du voile, en arrière par le pilier postérieur et en bas par le fond du sillon glosso-amygdalien et le repli glosso-épiglottique latéral [11].
❖ La paroi antérieure de la loge amygdalienne correspond au palier antérieur.
C’est un repli muqueux aplati d’avant en arrière. Il débute à 15 mm du bord libre du voile en dehors de la base de la luette et se termine à l’union du bord marginal postérieur de la langue, en arrière de l’extrémité externe du V lingual.
Le pilier antérieur est formé par :
– Le muscle palato-glosse qui est un mince rideau musculaire. Il est situé à la face profonde du plan des constricteurs et sous-tend le pilier antérieur, mais reste à distance de son bord libre ;
– Du tissu cellulaire lâche ;
– Un plexus veineux cheminant le long du bord postérieur du palato-glosse.
❖ La paroi postérieure de la loge amygdalienne correspond au pilier postérieur.
C’est un repli muqueux renflé faisant suite au bord libre du voile en dehors de la base de la luette. Il se dirige presque verticalement en bas, légèrement en arrière et en dehors limitant avec son homologue l’isthme pharyngo-nasal. Il se termine sur la paroi hypo-pharyngée latérale au niveau de l’isthme pharyngo-nasal et de l’isthme pharyngo-buccal.
Le pilier postérieur comprend :
– Le muscle palato-pharyngien dont le corps musculaire renflé estbeaucoup plus important que le palato-glosse. Il est tendu entre ses insertions supérieures tubo-ptérygo-palatines et sesinsertions inféro-antérieures ou laryngo-épiglottiques postérieures ou pharyngées à la face profonde du plan des constricteurs du pharynx;
– Un plexus veineux souvent important qui descend le long du bord externe du palato-pharyngien ;
– Des troncs lymphatiques.
❖ Le plancher de la loge amygdalienne correspond au sillon amygdaloglosse, oblique en arrière, en bas et en dedans.
Il est limité :
– En avant par le pied du pilier antérieur au niveau de la zone de jonction avec la langue ;
– En dedans et d’avant en arrière par le bord latéral de la langue portant l’amygdale linguale, en arrière du V lingual ; et par le repli glosso-épiglottique latéral, limite externe de la vallécule ;
– En arrière par le repli pharyngo-épiglottique ;
– En dedans par la partie inférieure de la loge amygdalienne.
Cette zone constitue la fossette sous-amygdalienne souvent envahie par l’amygdale linguale.
❖ Le sommet de la loge amygdalienne correspond à la jonction des deux piliers antérieur et postérieur ; il dessine une ogive qui se continue en avant par le repli triangulaire.
Ainsi se trouve délimitée une fossette sus-amygdalienne (vestige de la deuxième fente branchiale) entre les deux piliers, le pli semi-lunaire et la paroi externe. Cette fossette se prolonge en avant entre la moitié supérieure du pilier antérieur et l’amygdale.
❖ La paroi externe de la loge amygdalienne est constituée de trois plans :
– Un plan interne comprenant l’aponévrose intra-pharyngée qui est mince et celluleuse à ce niveau ;
– Un plan moyen comprenant le treillis musculaire pharyngé en arrière, le stylo-glosse en avant ;
– Un plan mal individualisé correspondant à l’aponévrose péripharyngée.
C’est une toile cellulo-graisseuse mince. Cette aponévrose se prolonge en arrière par la lame sagittale de Charpy et en avant avec le tissu cellulaire latéro-lingual, en dehors avec l’aileron latéral du pharynx .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS : EMBRYOLOGIQUE, ANATOMIQUE, HISTOLOGIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
1. ASPECT EMBRYOLOGIQUE
1.1. Les amygdales palatines
1.2. L’amygdale pharyngee
2. ASPECT ANATOMIQUE
2.1. Les amygdales palatines
2.1.1. La loge amygdalienne
2.1.2. Les rapports de l’amygdale palatine avec sa loge
2.1.3. Les rapports immédiats de l’amygdale palatine
2.1.4. Les rapports vasculaires de l’amygdale palatine
2.1.5. Vascularisation et innervation de l’amygdale palatine
2.2. L’amygdale pharyngee
2.2.1. Le rhinopharynx
2.2.2. La bourse pharyngienne et la poche de Rathke
2.2.3. Vascularisation et innervation de l’amygdale pharyngée
3. ASPECT HISTOLOGIQUE
3.1. Les amygdales palatines
3.2. L’amygdale pharyngée
4. ASPECT PHYSIOLOGIQUE
DEUXIEME PARTIE : ANGINES ET AMYGDALECTOMIE
1. EPIDEMIOLOGIE
1.1. Prévalence des angines
1.2. Agents pathogenes et transmission
1.2.1. Agents viraux
1.2.2. Agents bactériens
1.2.3. Mode de transmission
1.2.4. Facteurs favorisants
1.3. Physiopathologie des angines
1.4. Manifestation clinique des angines
1.4.1. Angines érythémateuses et érythémato-pultacées
1.4.2. Angines virales
1.4.3. Angines à streptocoques
1.4.4. Angines pseudo-membraneuses
1.4.5. Angines ulcéreuses
1.4.5.1. Unilatérale (Angine de Vincent)
1.4.5.2.Bilatérale
1.4.6. Angines vésiculeuses
1.5. Complications des angines
1.5.1. Rhumatisme articulaire aigu
1.5.2. Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
1.5.3. Autres complications des angines
1.6. Diagnostic étiologique des angines
1.6.1. Diagnostic clinique
1.6.2. Score de Centor
1.6.3. Score de MC ISAAC
1.7. L’amygdalectomie : principes et suites
1.7.1. Les indications de l’amygdalectomie
1.7.1.1. Hypertrophie amygdalienne
1.7.1.2. Infections
1.7.1.3. Autres indications infectieuses
1.7.2. Les techniques opératoires et anesthésiques
1.7.2.1. Le matériel
1.7.2.2. L’anesthésie
1.7.2.3. Position
1.7.2.4. Technique
1.8. Les complications de l’amygdalectomie
1.8.1. Les complications immédiates
1.8.2. Les complications secondaires
TROISIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. MATERIEL ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Type d’étude
1.2.1. Objectif de l’étude
1.2.2. Patients
1.2.2.1. Critères d’inclusion
1.2.2.2. Critères de non-inclusion
1.2.3. Echantillonnage
1.2.4. Collecte des données
1.2.5. Critères de jugement
1.2.6. Analyse de données
1.3. Résultats
1.3.1. Age
1.3.2. Sexe
1.3.3. La technique chirurgicale
1.3.4. Age et type d’amygdalectomie
1.3.5. Sexe et type d’amygdalectomie
1.3.6. Temps peropératoire
1.3.7. Saignement peropératoire
1.3.8. Suites opératoires et complications
1.3.9. Intensité de la douleur
1.4. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
