DELAIS DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS AUX URGENCES DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE GABRIEL TOURE
Le délai de prise en charge d’un patient est défini comme étant le temps écoulé entre son admission et la prise en charge de sa pathologie [6]. La prise en charge du patient aux urgences comporte différentes étapes dont on déterminera pour chacune le temps d’exécution.
L’étude des délais de prise en charge du patient est l’un des paramètres indispensable à l’évaluation de la qualité des soins dans le service des urgences. Ce paramètre permet le repérage des causes des durées de séjours prolongées et par conséquent avancer des solutions pour améliorer la prise en charge du patient [5]. La prise en charge des pathologies en urgence se doit d’être rapide, au mieux immédiate, car les patients sont très souvent dans un état grave et leur pronostic vital peut à tout moment être engagé. En effet le temps écoulé entre l’admission du patient et l’administration des soins à ce dernier, tout comme la qualité des soins administrés, sont des facteurs qui influent sur le pronostic. Les délais varient en fonction de l’organisation des systèmes d’urgence dans chaque région du monde et selon la nature de la pathologie du malade.
C’est ainsi que des études réalisées sur les délais d’attente des patients dans des services d’urgence ont rapporté que:
– En Suisse : la durée totale moyenne du séjour au CMCU (Centre médicochirurgical d’urgences) de l’Hôpital des Cadolles à Neuchâtel, tous cas confondus, s’est élevée à 2h26 (1h48 pour les ambulatoires contre 3h16 pour les hospitalisés). La durée de la prise en charge médicale s’élève, toutes pathologies confondues à 1h42 (1h17 pour les ambulatoires versus 2h15 pour les patients hospitalisés) [3].
– Au Sénégal : le délai moyen entre le début des symptômes de l’infarctus du myocarde et l’arrivée au SAU (Service d’accueil des urgences) de l’Hôpital principal de Dakar était connu avec exactitude. Ce délai de prise en charge était de 29 heures 28 minutes, avec une grande variabilité [4].
– En Tunisie : le temps global passé par le patient dans le SAU du CHU Farhat Hached Sousse concernant une étude sur l’accueil et la durée de la prise en charge des patients a été de 62,31 minutes [5].
– Au Mali : une étude sur l’évaluation des délais de prise en charge des urgences avait été menée au Service des urgences chirurgicales (SUC) du CHU Gabriel Touré. Elle avait conclu à un délai moyen entre l’admission et le diagnostic pour traumatisme cervical de 43,5 minutes. Les poly fractures avaient un délai de diagnostic plus court mais des délais d’installation et d’attente de lits d’hospitalisation plus longs soit 597 minutes [6].
Devant un débordement des capacités du SUC lié à l’exode rural massif, à une recrudescence des accidents de la voie publique conséquences d’un développement industriel et commercial, le service a subi une restructuration, et depuis le 26 mars 2008, il a été officiellement inauguré sous le nom de Service d’accueil des urgences (SAU) du CHU Gabriel Touré. Depuis, aucune étude évaluative n’a été faite. Nous nous proposons de faire une étude prospective permettant une analyse de l’activité et des délais d’attente au SAU du CHU Gabriel Touré.
GENERALITES
DEFINITION DE L’URGENCE
L’urgence est toute circonstance médicale aiguë, qui, par son apparition brutale ou son évolution rapide, induit ou laisse supposer un risque vital ou pour l’intégrité physique du patient si un traitement n’est pas entrepris rapidement [1].
HISTOIRE DE L’URGENCE HOSPITALIERE
1656 fondation par Louis XIV de l’hôpital général
1752 Louis chirurgien à l’Hôtel-Dieu dans ses études sur la noyade et sa prise en charge n’envisage pas la notion d’urgence
1781 le prévot et les échevins de paris publient un règlement portant sur la promptitude des secours à mettre en œuvre sur les noyés
1792 Jean-Dominique Larrey invente et utilise les ambulances volantes pour le champ de bataille
1802 naissance de l’internat et l’externat des hôpitaux de paris
1807 Larrey utilise la réfrigération pour abolir la douleur
1823 naissance du clinicat
1850 organisation des secours aux blessés sur la voie publique dans les rues de paris
1887 Natchel fonde l’œuvre privée des ambulances deurbaines de paris
1910 le docteur Oddo édite le 1er ouvrage sur la médecine d’urgence
1970 la loi de réforme hospitalière indique que le service public hospitalier assure les examens de diagnostic et le traitement notamment les soins d’urgence des malades, des blessés, des femmes enceintes qui lui sont confiés
1989 le Pr Steg dans son rapport « l’urgence à l’hôpital » met en évidence l’insuffisante médicalisation des services d’urgence et la qualité de l’accueil
1995 l’établissement hospitalier ne peut prétendre recevoir des urgences que s’il dispose d’un environnement hospitalier médico-technique conséquent, une équipe médicale et paramédicale compétente et de locaux fonctionnels [2].
MISSIONS DES SERVICESD’URGENCES
La mission première d’un service d’urgence est de rendre de façon immédiate et continue, aux patients dont l’état le requiert, les services suivants : réception, évaluation initiale, stabilisation et début du traitement. Tout ceci doit avoir comme but de stabiliser une condition médicale ou chirurgicale urgente et d’arriver à une décision éclairée sur l’orientation du patient.
ACCUEIL
La prise en charge des urgences nécessite de détecter rapidement, dès les premiers instants, les besoins spécifiques de chaque patient. Selon l’Art. D. 6124-18 du code de la santé publique française, « Lorsque l’activité de la structure des urgences le justifie, l’équipe comprend en outre un infirmier assurant une fonction d’accueil et d’organisation de la prise en charge du patient ». En 2004, un référentiel est créé par La SFMU, précisant et cadrant les fonctions et compétences de l’IAO. L’infirmière est renommée Infirmière Organisatrice de l’Accueil (IOA).
Les missions de l’IOA sont : accueillir le patient et le ou les accompagnants, définir les degrés de priorité de prise en charge médicale, et orienter vers le lieu de soins le plus adapté. C’est ce processus complet que l’on appelle le tri. La mission générale de l’IOA définie dans le référentiel de la SFMU est d’«Accueillir de façon personnalisée le patient et ses accompagnants à leur arrivée, définir les priorités de soins en fonction des besoins exprimés et/ou constatés, et, en fonction de ces derniers, décider du lieu de soins adapté». Ces actions ont pour objectif d’améliorer la qualité de prise en charge des patients et de leurs accompagnants dès l’accueil. Elles sont menées en lien constant avec le médecin receveur chargé de superviser le fonctionnement du service et la gestion des flux, d’accueillir, et identifier les demandes et besoins de chaque patient et de son entourage.
L’IOA est un personnel de santé spécifiquement formé à l’accueil personnalisé des patients qui se présentent aux urgences. Il a les connaissances et les compétences pour appliquer lesprotocoles de tri de service. L’intérêt d’un médecin dans la zone de triage permet une réduction du délai de premier contact médical [8].
TRI
Le tri des patients est un processus qui identifie, évalue et classifie les besoins en soins des patients en fonction de leur priorité, et détermine la meilleure façon d’y répondre. Les objectifs du tri sont clairement définis : analyser rapidement le motif de recours aux urgences par un professionnel de santé, évaluer les besoins en soins et leur priorisation, faciliter la gestion des flux, et optimiser les délais d’attente. L’IOA est le premier maillon d’une chaîne de soins. Son efficacité conditionne la qualité de la prise en charge. Aussi, il est important que les outils de tri, d’évaluation et d’orientation soient le résultat d’une réflexion médicale et infirmière, et fassent l’objet d’un consensus [8].
critères de classification différents. Même si l’implantation du tri à l’urgence en Amérique du nord existe depuis les années 60, aucun modèle standard n’a encore été reconnu. L’Australie et le Royaume-Uni ont mis en place un système national de catégorisation des priorités de soins au tri. Au Québec, les associations de médecins et d’infirmières ont proposé une échelle de triage et de gravité (ETG). L’intérêt principal de l’ETG est d’aboutir à la standardisation d’une échelle au plan national. Afin d’atteindre ces résultats, il a été jugé nécessaire de créer un programme de formation adapté, pour tout le personnel infirmier susceptible de faire du tri [9]. Il est essentiel de définir des normes de fonctionnement au tri pour assurer une meilleure prise en charge des patients à leur arrivée et durant leur séjour au SAU.Tousles patients doivent faire l’objet d’un tri avant l’inscription administrative, afin dedéterminer rapidement le degré d’urgence. Cette mesure permet de donner en priorité les soins médicaux aux patients dont la condition est la plus urgente. Le temps alloué à chaque patient doitpermettre d’évaluer toutes les personnes dans les 10 minutes après leur arrivée [9]. Pour effectuer un tri, l’IOA procède à une évaluation initiale du patient, dès son arrivée en s’aidant d’une échelle de tri. C’est un outil de travail et de sécurité pour sélectionner les patients qui se présentent aux urgences, en fonction des priorités et des critères établis. L’échelle de tri établit une relation entre les besoins des patients en soins et les délais acceptables pour effectuer les soins requis. L’objectif principal d’une échelle de tri est de définir le délai souhaitable entre l’arrivée du patient et l’évaluation médicale. Actuellement, selon la littérature, les niveaux de priorité peuvent être définis en 3, 4 ou 5 catégories identifiées, soit par des chiffres, soit par un libellé (immédiat, très urgent, urgent, non urgent). Le degré de priorité à donner aux soins d’un patient doit être déterminé selon une classification préétablie et acceptée conjointement par les infirmières et les médecins. Il importe que le modèle de classification retenu permette de répondre de manière efficace aux besoins des patients[9]. C’est ainsi que l’on distingue différents outils disponibles pour le triage intrahospitalier des urgences adultes.
Emergency Severity Index (ESI)
L’échelle « Emergency Severity Index » (ESI) est un score en 5 points élaboré par l’agence de recherche et de qualité pour les soins de santé américaine (Agency forHealthcare Research and Quality). Ce score validé a subi plusieurs modifications permettant d’obtenir la version actuelle en 5 points. Un score de 1 (patient sévère, instable) correspond à une prise en charge immédiate. Un patient avec un score de 5 est stable et ne requiert pas de soins urgents. Les stades de gravité de ce score sont corrélés aux investigations complémentaires à mener. Une étude prospective observationnelle a permis de valider ce score. Les explorations effectuées pour la prise en charge des patients étaient corrélées au niveau de score ESI attribué à leur arrivée. Il en était de même pour le taux d’hospitalisation. Les patients ESI 5 avaient un taux d’admission inférieur à 1% et les examens biologiques n’intéressaient que 2% d’entre eux. À l’inverse, plus le patient était instable et plus le taux d’admission était élevé. Les patients ESI 2 étaient admis pour 56% d’entre eux et nécessitaient des investigations pour 97%. Ainsi, ce score est performant pour indiquer les besoins d’un patient en termes d’investigations complémentaires et d’hospitalisation. Cette étude est en accord avec un travail de 2003 dont les résultats étaient comparables. S’ajoutaient des chiffres de mortalité à 60 jours en fonction du score initial de triage. La mortalité était décroissante selon la gravité du patient, allant de 83% pour un patient ESI 1 à 0% pour un ESI 5. Cependant, certaines équipes ont démontré qu’il faudrait éventuellement réviser les critères permettant d’attribuer le stade 1 (ESI 1).
Manchester Triage Scale(MTS)
Une autre échelle de triage est l’échelle de Manchester ou « Manchester Triage Scale » (MTS), élaborée en 1996. Une étude de 1999 démontre qu’elle permet de décelerles patients sévères. Sous réserve d’une bonne utilisation, incluant la formation despersonnels, la MTS a une bonne sensibilité. Cette étude ne porte que sur un faibleéchantillon et comporte certaines limites non négligeables. En effet, comme toute échelleelle nécessite un bon apprentissage et peut être influencée par les diagnostics évoquésavant le triage (médecine de ville). Une étude rétrospective observationnellemulti centrique menée dans quatre hôpitaux néerlandais a comparé l’échelle MTS avecl’ESI en termes d’hospitalisation et de décès. Ce travail a comparé des centres dontl’échelle de triage est distincte soit 38 330 patients triés avec l’ESI et 46 537 patients triésavec la MTS entre janvier 2005 et juin 2007. Au travers de cette étude, l’échelle ESIsemble être plus adaptée en termes d’hospitalisations. Cette étude a comparé les deuxéchelles sur des patients de centres différents et présente donc des biais de sélection. Une étude observationnelle rétrospective confirme que l’ESI est plus à même de prédire les hospitalisations en fonction du score attribué, la mortalité étant corrélée au score de gravité.
Canadian Emergency Department Triage and AcuityScale (CTAS)
Au Canada, l’échelle informatisée de triage appelée « Canadian Emergency Department Triage and AcuityScal » (CTAS) a été mise en place en 1998 et largementadoptée dans les SU. Elle prend en compte la rapidité de mise en œuvre des soins ainsique leur délai de réévaluation à adopter c’est-à-dire la consommation de soins. Elles’appuie sur une liste normalisée de motifs de consultation assortie du concept dedéterminant appelé « modificateur » de premier et deuxième ordres. Ceux de premierordre concernent les motifs de consultation les plus fréquents et sont relatifs aux signesvitaux, à l’intensité de la douleur et au mécanisme de blessure. Les modificateurs dedeuxième ordre s’appliquent à un nombre plus restreint de symptômes spécifiquespermettant de stratifier le risque chez les patients quand les modificateurs de premierordre ne sont pas définitifs. De plus, cette échelle fait l’objet de révisions et de mises à jourrégulières, la dernière datant de 2008, assurant son adaptabilité concrète avec pourfinalité un ajustement du triage. Les écueils de cette échelle sont l’importante formation nécessaire des IOA et un outil informatique quasi obligatoire. Par ailleurs, cette échelle aun coefficient de corrélation interobservateur variable selon les études (de 0,20 à 0,84).
Classification Clinique des Malades aux Urgences
Avec une croissance annuelle d’activité de 4% et le besoin de décrire leur activité dans les années 1990, la première réponse des urgentistes a été de mettre en place en 1994 un indicateur de charge en soins. Cette classification a pris le nom de « Classification Clinique des Malades des Urgences » ou CCMU [25].
La CCMU n’est pas un outil pour le triage par une infirmière d’accueil et orientation. Néanmoins, il ébauchait à l’époque la distinction entre les malades stables (classe I et II) et les malades potentiellement instables (classe III) ou instables de façon patente (classe IV et V). Sa fiabilité mesurée par une mesure de reproductibilité était bonne (agrément interindividuel estimé par un Kappa à 0,72) [25]. Sa précision, c’est-à-dire sa qualité à mesurer la charge en soins qu’elle était supposée mesurer après évaluation clinique par un médecin n’a pas été évaluée.
Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU)
La ClassificationInfirmière des Malades aux Urgences (CIMU) utilise une échelle en 5 stades de complexité et de gravité croissantes. C’est une classification française qui est basée sur un recueil de signes, de symptômes ou circonstances. A chaque item correspondent deux bornes de priorité. Le niveau de priorité est défini en fonction d’un degré de stabilité clinique et de besoins de soins [9].L’échelle CIMU était fiable d’un évaluateur à un autre (kappa = 0,77 ;IC 95% : 0,71-0,82). Le taux d’hospitalisation était corrélé au niveau de triage. L’aire sousla courbe prédictive du taux d’hospitalisation était de 0,86 (95% intervalle de confiance :0,83-0,88). Cette échelle permet de prédire la complexité et la sévérité d’un patient venu consulter aux urgences [10].
CONCLUSION
L’analyse des délais de prise en charge des patients aux urgences est un paramètre important dans l’évaluation du fonctionnement des SU et de leur qualité des soins. Au terme de notre étude, nous avons identifié les principales causes du retard responsables de l’allongement des différents délais d’attente. L’intérêt de cette étude est donc de trouver des solutions qui vont aider à raccourcir les délais pour un fonctionnement optimal du service dans le futur et une meilleure qualité des soins.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
1) OBJECTIF GENERAL
2) OBJECTIFS SPECIFIQUES
III. GENERALITES
1) DEFINITION DE L’URGENCE
2) HISTOIRE DE L’URGENCE HOSPITALIERE
3) MISSIONS DES SERVICES D’URGENCES
IV. METHODOLOGIE
1) Cadre et lieu d’étude
2) Type et période d’étude
3) Population d’étude
4) Echantillonnage
5) Saisie et analyse des données
6) Considérations éthiques
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII. CONCLUSION
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