La rééducation fonctionnelle postopératoire
Introduction
La rupture ancienne du LCA expose à la laxité antérieure chronique du genou. Ses effets négatifs sur la stabilité du genou peuvent retentir sur l’avenir sportif voir professionnel des patients souvent jeunes et très actifs.
Tout retard de prise en charge conduit à des lésions évolutives dégénératives de l’appareil méniscoligamentaire et cartilagineux du genou. La gonarthrose en est un risque tardif mais réel. Le traitement basé sur la ligamentoplastie est actuellement bien codifié mais les techniques sont nombreuses.
Tout en rappelant les principaux aspects anatomophysiopathologiques de cette affection et à travers nos résultats, l’objectif de notre étude est de montrer l’intérêt que garde la ligamentoplastie utilisant le TTR par voie conventionnelle parmi les autres techniques opératoires.
Présentation des patients
Entre Janvier de l’année 2000 et Décembre 2009, 167 ligamentoplasties du LCA ont été réalisées au sein du service de traumatologie et orthopédie de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech, toutes par transplant du tendon rotulien avec deux baguettes osseuses.
Selon la disponibilité nous avons choisi 100 patients opérés selon la technique de kenneth Jones modifiée avec arthrotomie.
Nous avons inclus dans notre étude tous les patients opérés pour rupture chronique du LCA, entre janvier de l’année 2000 et décembre 2009 par transplant os-tendon rotulien-os, la baguette tibiale étant trapézoïde et fixée par ancrage direct os-os dans le tunnel fémoral. On a exclu tous les patients ayant bénéficiés d’un système d’ancrage fémoral différent.
METHODE SUIVIE
Il s’agit d’une étude rétrospective sur une durée de 10 ans, de Janvier 2000 au Décembre 2009, réalisée au service de traumatologie et orthopédie de l’hôpital militaire Avicenne de Marrakech CHU Med VI.
Les données des dossiers cliniques des patients ainsi que celles des différents contrôls ont été rapportées sur une fiche d’exploitation pré établie .
L’analyse des résultats de ces ligamentoplasties, a été basée sur la cotation ARPEGE utilisant la classification CLAS (Annexe II), le recul moyen étant de 4 ans et 9 mois.
ETUDE CLINIQUE
Signes fonctionnels
– Un craquement, gros genou, sensation de patte folle, douleur et la triade du vécu évoquant une entorse grave a été noté dans 16% des cas.
– Patients ayant eu une immobilisation et rééducation:
– Une gêne à type de dérobement (instabilité) lors du sport, en fait, l’instabilité et la douleur ont été les maitres symptômes, avec successivement des pourcentages de 94% et 85% des cas. 16% des genoux ont eu des hydarthroses à répétition.
-Les épisodes vrais de blocage, limitant l’extension, qui se sont résolus spontanément ont été notés dans 12%.
Signes physiques
Lors de l’examen clinique, on a noté:
Un morphotype en genuvarum dans 8 cas.
Un gros genou dans 8 cas et un choc rotulien chez 12% de nos malades.
Le test de LACHMAN a été positif dans 91%.
Le tiroir antérieur en flexion à 90° a été présent dans 95%.
Le tiroir antérieur en rotation interne dans 16%.
Le tiroir antérieur en rotation externe dans 8%.
Le ressaut en rotation externe dans 4%.
Le ressaut en rotation interne dans 2%.
Aucun cas de tiroir postérieur n’a été noté.
Le cri méniscal et les tests méniscaux ont été positifs dans 23%.
Le test de Smilie recherchant une chondropathie a été positif dans 5 cas.
ETUDE PARACLINIQUE
Radiologique
Radiologie standard
Les radiographies du genou face et profil qui ont été systématiquement demandées chez tous nos patients ont révélé les données suivantes : 82 radiographies ont été sans lésions osseuses, la recherche des stigmates à type d’arrachement des épines tibiales (antéro interne) 0 cas ou de fracture de Segond (arrachement antéro-externe de la marge tibiale) dans 3 cas. Les radiographies dynamiques comparatives n’ont pas été faites.
TRAITEMENT
La technique utilisée
Tous nos patients ont été opérés selon la technique os-tendon rotulien-os selon Kenneth Jones modifiée sous arthrotomie, la baguette tibiale a été de forme trapézoïde autorisant une fixation dans le tunnel fémoral par ancrage après impaction directe os-os. La baguette rotulienne a été rectangulaire et fixée soit par vissage soit par laçage.
Préparation et installation du patient
Pour tous nos patients, l’installation a été en décubitus dorsal, tout le membre inférieur étant préparé et badigeonné, un garrot pneumatique a été mis à la racine du membre, le genou est fléchi à 90° et mobilisable de l’extension complète à 120° de flexion (Image 2).
Vérification de la stabilité en per opératoire
Par inspection, au palpateur et par le tiroir antérieur.
Fermeture
Après fermeture de l’articulation, les berges internes du tendon rotulien sont rapprochées, le mésotendon est soigneusement réparé puis on ferme en 2 plans sur drains de redons aspiratifs.
Incidents per opératoires
On a noté 3 cas de fractures non déplacées extra articulaires de la pointe de la Patella qui ont retardé la mise en oeuvre de la rééducation fonctionnelle en post opératoire.
EVOLUTION
Suites postopératoires
Immobilisation
Tous les patients ont bénéficié d’une prévention thromboembolique à dose iso coagulante et d’une immobilisation du membre inférieur atteint pendant 15 à 21 jours par soit une attelle postérieure plâtrée pour 27% ou par une attelle postérieure type ZIMMER pour 73% des cas.
Durée d’hospitalisation
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 7.5 jours avec une minimale de 5 jours et une maximale de 27 jours.
Rééducation
Tous les patients ont reçu un protocole de rééducation fonctionnelle bien codifié :
– Le verrouillage actif immédiat.
– La mobilisation progressive à partir du J15 ou J21 et ce selon le mode de fixation du tunnel tibial, et prolongée jusqu’à reprise du travail vers le troisième ou le quatrième mois.
– La reprise du sport antérieur a été autorisée dès le sixième mois.
EVALUATION DES RESULTATS
L’évaluation des résultats a été basée sur la cotation ARPEGE (Association pour la Recherche et la Promotion de l’Etude du Genou) utilisant la classification CLAS. Elle repose sur une échelle d’activité sportive et la qualité du résultat fonctionnel est jugée sur trois critères : la stabilité, la douleur et résistance à la fatigue, chaque paramètre étant noté sur 9 point.
1-Rappel embryologique de l’appareil ligamentaire du genou :
Lors du compartimentage du genou se produit la différenciation du septum sagittal ce qui est à l’origine des ligaments croisés LCA + LCP et du ligament adipeux, qui donnent deux compartiments fémorotibiales interne et externe puis la différenciation du diaphragme horizontal méniscal en deux ménisques, interne et externe. La persistance de ce dernier est à l’origine du ménisque discoïde.
Les ligaments croisés et les ménisques réalisent ainsi un aspect en « 8 » de chiffre : « Le 8 de HELFET ».
Rappel anatomique et physiologique
Le LCA
Le LCA (Ligamentum Cruciatum Anterius) est un ligament puissant, intra-articulaire, situé au centre du genou, logé dans l’échancrure intercondylaire, recouvert par la membrane synoviale. Sa longueur est de 35 ± 10 mm. Il est oblique en haut, en arrière et en dehors. Il s’insère :
-Sur sur la face pré-spinale du tibia, entre les cornes antérieures des deux ménisques.
-Sur le Fémur : à la partie postérieure de la face intercondylaire du condyle externe, sur une surface verticale.
Il est donc antérieur sur le Tibia et externe sur le Fémur.
Il est composé de trois faisceaux : antéromédial, postérolatéral et intermédiaire qui s’enroulent sur eux-mêmes en rotation externe de haut en bas. Ces faisceaux sont caractérisés par : des longueurs différentes (22 à 43 mm), des trajets différents, des zones d’insertiondifférentes, des tensions différentes selon le degré de flexion/extension.
ETUDE CLINIQUE
Le diagnostic de la rupture du LCA est avant tout clinique.
L’interrogatoire cherche à évaluer le degré de la gêne fonctionnelle et doit prendre un temps capital pour préciser des antécédents : accident inaugural, accidents d’instabilité, leurs traitements et leurs récurrences.
Conclusion
La rupture chronique du ligament croisé antérieur est une pathologie fréquente chez le sujet actif notamment sportif, entrainant une instabilité chronique en absence du traitement et cause à la longue des lésions dégénératives voire l’arthrose du genou.
Le diagnostic de la laxité est clinique dans la majorité des cas, néanmoins l’imagerie par résonnance magnétique permet un bilan lésionnel global du genou.
La ligamentoplastie reste un sujet d’évolution continu. Actuellement les tendons des ischiojambiers et le tendon rotulien sont les transplants les plus utilisés.
Dans notre expérience le TTR, par ses propriétés anatomiques et biomécaniques, et vu notre contexte, reste le plus répandu. Les résultats obtenus avec notre mode de fixation sont très satisfaisants. Sa pratique sous arthroscopie qui demande une bonne maitrise améliorerait certainement ces résultats surtout à cours terme.
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Table des matières
Introduction
Patients et méthode
I- Présentation des patients
II- Méthode suivie
Résultats
I- Epidémiologie
1-Age
2-Sexe
3-Antécédents
4-Genou atteint
5-Sport pratiqué
6-Niveau sportif
7-Circonstances de survenue lors de l’accident initial
8-Mécanisme lésionnel
II-Etude clinique
1-Signes fonctionnels
2-Signes physiques
III-Etude paraclinique
1-Radiologique
Ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou par transplant du tendon rotulien (à propos de 100
cas colligés à l’HMA de Marrakech CHU Med VI)
1-1-Radiologie standard
1-2-Radiologie du genou avec pangonogramme
1-3-Imagerie par résonance magnétique
1-4-Arthrographie du genou
2-Arthroscopie diagnostique
IV-Délai rupture ligamentaire/Intervention chirurgicale
V-Traitement
1-Technique utilisée
2- Préparation et installation du patient
3- Type d’anesthésie
4- La voie d’abord
5-Prélèvement du greffon
6-Arthrotomie
7-Exploration articulaire
8-Plastie de l’échancrure
9-Forage des tunnels
10-Passage du greffon
11-Modes de fixation
12-Vérification de la stabilité en per opératoire
13-Fermeture
14-Incidents per opératoires
VI- Evolution
Ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou par transplant du tendon rotulien (à propos de 100 cas colligés à l’HMA de Marrakech CHU Med VI)
1-Suites postopératoires
1-1 Immobilisation
1-2 Complications
2-Durée d’hospitalisation
VII- Rééducation
VIII-Evaluation des résultats
Discussion
I-Rappels anatomophysiologiques
1-Rappel embryologique de l’appareil ligamentaire du genou
2-Rappel anatomique et physiologique
2-1-Le LCA
2-2-Le complexe ligamentaire du genou
3-Conséquences biomécaniques de la rupture du LCA
II-Epidémiologie
1-Age, sexe et coté atteint
2-Circonstances de survenue
3-Sport pratiqué
4-Niveau sportif
5-Mécanisme lésionnel
6-Délai rupture ligamentaire/Intervention chirurgicale
Ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou par transplant du tendon rotulien (à propos de 100
cas colligés à l’HMA de Marrakech CHU Med VI)
III-Etude clinique
1-Signes fonctionnels
2-Signes physiques
3-Mesures instrumentales de la laxité
IV-Etude paraclinique
1-Radiographie standard
2-Arthrographie
3-Arthroscanner
4-Imagerie par résonance magnétique
5-Arthroscopie
V-Traitements
1-Buts
2-Moyens
2-1-Moyens non chirurgicaux
2-2-Moyens chirurgicaux
a-Les voies d’abords
b-Les techniques chirurgicales coventionnelles
c-Les gestes associés
3-Indications thérapeutiques
VI-Les suites postopératoires
1-La rééducation fonctionnelle postopératoire
2-Complications
Ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou par transplant du tendon rotulien (à propos de 100 cas colligés à l’HMA de Marrakech CHU Med VI)
VII-Evaluation des ligamentoplasies
Conclusion
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