EVALUATION DE LA PERFORMANCE DU PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE AU CSMI DE TSARALALANA

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La contraception chirurgicale

La contraception chirurgicale par ligature des trompes est appelée autrefois stérilisation, mais à cause du progrès de reperméabilisation tubaire par microchirurgie restauratrice, elle a acquis le caractère réversibl d’où le nom de contraception.

La stérilisation

La stérilisation est la suppression définitive de al possibilité de reproduction d’un être vivant.

Le cycle menstruel

Le cycle menstruel est l’ensemble des changements observés au niveau de l’appareil reproducteur de la femme entre la période qui s’étend du premier jour des règles au premier jour des règles suivantes. Sa durée est de 28 jours mais des variations individuelles et liées à l’environnement sont très nombreuses (figure 1).

Les anomalies au cours du cycle menstruel

· Aménorrhée

C’est l’absence des règles.

· Ménorragie : règles anormalement abondantes et quise prolongent au-delà de leur durée habituelle.

· Oligoménorrhée

Règles anormalement peu abondantes ou se produisant à intervalles anormalement longs.

· Spanioménorrhée

Règles de plus en plus espacées.

· Hyperménorrhée

C’est l’écoulement anormalement abondant des règles.

· Spotting

Hémorragies utérines de petite quantité survenantnedehors des règles.

LES METHODES CONTRACEPTIVES MODERNES

La contraception hormonale

La contraception hormonale est constituée par la prise ou l’administration de composés hormonaux. Les principes actifs de ces composés sont des hormones de synthèse (œstrogène et/ou progestérone).

Le contraceptif oral

Les micropilules

Ils ne contiennent pas d’œstrogène mais seulement u n progestatif.

Exemple : Ovrette®

· Avantages

– les micropilules ont une action réversible sur l’ovaire, l’endomètre et le col utérin ;

– sans effets néfastes sur les vascularisations sanguines.

· Inconvénients

Possibilité de métrorragies

· Efficacité

L’efficacité contraceptive est acquise après une quinzaine de jours de prise.

Elle n’est assurée que si la prise est régulière etsans trouble.

Le Contraceptif Oral Combiné (COC)

Ce sont des pilules oestro-progestatifs minidoséesou normo-dosées.

· Avantages

– suppriment la dysménorrhée et les irrégularités menstruelles,

– réduisent le volume des règles excessives.

· Inconvénients

– effets secondaires majeurs comme le risque cardiovasculaire,

– effets secondaires mineurs : nausées, prise de poids, mastodynie.

Le contraceptif injectable

Exemple : Progestatif de synthèse ou Dépo-provera® ou Confiance®.

· Présentation et composition de Confiance® :

– suspension aqueuse injectable,

– flacon de 1 ml,

– une seringue et une aiguille à usage unique par boî te,

– progestatif de synthèse : médroxyprogestérone acétate : 150 mg.

· Mode d’action

Action réversible sur :

– l’ovaire en bloquant l’ovulation,

– l’endomètre en inhibant la prolifération,

– le col utérin en épaississant la glaire cervicale.

· Mode d’emploi :

– Injection intramusculaire profonde d’un flacon de 150 mg toutes les 12 semaines.

– Première injection :

erejour des règles,

au début du cycle entre le 1 et le 5

dans les 5 jours du post-abortum,

dans les 5 jours du post-partum si la femme n’allaite pas, dans la 6e semaine si la femme allaite.

· Techniques d’injection :

– aseptie rigoureuse,

– homogénéiser le contenu du flacon de Confiance® en le faisant rouler verticalement entre les paumes de la main et non en le secouant,

– veiller à ne pas perdre le contenu au cours de l’as piration et en purgeant la seringue,

– vérifier que l’aiguille n’a pas pénétré un vaisseau sanguin,

– ne pas masser le point d’injection.

· Indications

Contraception hormonale de longue durée (12 semaines) pour :

– les femmes en âge de procréer,

– les femmes qui allaitent,

– les femmes qui présentent des contre-indications à l’œstrogène,

– les femmes qui fument.

· Avantages médicaux Diminution des risques de :

– tumeurs bénignes du sein,

– cancer de l’endomètre,

– cancer de l’ovaire,

– grossesse extra-utérine.

· Contre-indications

– allergie à la médroxyprogestérone,

– grossesse,

– allaitement d’un bébé de moins de 6 semaines,

– hémorragies génitales non diagnostiquées,

– affections hépatiques sévères ou récentes,

– cancer du sein,

– hypertension artérielle sévère.

Les implants

· Les implants sont efficaces à 100%.

· Avantages :

– pas d’interférence avec l’allaitement maternel ;

– ne nécessite qu’une seule implantation pour 5 ans d’action contraceptive.

· Contre-indications :

– grossesse,

– métrorragie d’origine inconnue,

– ictère de moins de 6 mois,

– épilepsie sous barbiturique,

– tuberculose,

– lèpre sous rifampicine,

– diabète,

– maladies cardio-vasculaires,

– cancer du foie,

– cancer du sein,

– cirrhose,

– adolescente de moins de 18 ans.

· Effets secondaires :

– augmentation du poids,

– perturbation du poids,

– hémorragie utérine abondante.

Les autres méthodes contraceptives

Les préservatifs

Préservatif masculin ou condom

· Mode d’emploi :

– mettre sur le pénis en érection avant tout contactvaginal,

– usage unique,

– ne pas utiliser de vaseline ni d’huile pour lubrifier,

– disposer toujours d’un préservatif de réserve.

· Efficacité :

– 88 à 98%,

– très efficace quand on s’en sert correctement.

· Avantages :

– protection efficace contre les IST/SIDA,

– aucun examen médical nécessaire.

· Inconvénients :

– interrompt le rapport sexuel (dépend de chacun),

– peut échouer si placé ou retiré d’une manière incorrecte du pénis,

– allergie au latex.

Préservatif féminin (cape ou diaphragme)

· Mode d’emploi :

– peut être mis en place dans le vagin pendant 6h pour de diaphragme et 24h pour la cape ;

– utiliser avec des spermicides.

· Efficacité :

– 72 à 97%,

– très efficace si utilisation avec les spermicides.

· Avantages :

– protège la femme si son partenaire refuse le condom,

– possibilité de réutilisation après nettoyage,

– n’interrompt pas le rapport sexuel.

· Inconvénients :

– infection urinaire chez les femmes prédisposées,

– possibilité d’allergie aux spermicides.

Le spermicide

· Mode d’emploi :

– à déposer dans le vagin 10 minutes avant tout rapport sexuel,

– éviter toute toilette vaginale 6h après le dernierrapport sexuel.

· Efficacité :

– 75%,

– préférable si utilisation avec préservatif

· Avantage : Facile à utiliser.

· Inconvénients :

– utilisation d’un spermicide avant chaque rapport sexuel,

– irritation vaginale,

– disponibilité du produit non régulière.

Le DIU ou Dispositif Intra-Utérine

· Mode d’emploi :

– pose au moment des règles (pas de grossesse, col pénétrable) ;

– mode d’action : entraîne une modification de l’endo mètre par action inflammatoire, concurrence défavorable à la fécondation.

· Efficacité :

– 96 à 98%,

– très efficace à long terme (12 ans).

· Avantages :

– durée d’action permanente et continue,

– réversible avec possibilité de retrait à n’importequel moment,

– retour de fécondité immédiat,

– n’interfère pas sur l’allaitement maternel,

– peu coûteuse et discrète.

· Inconvénients :

– personnel qualifié pour la pose,

– règles abondantes et/ou douloureuses,

– ne convent pas aux nullipares,

– risque de grossesse extra-utérine,

– pas de protection contre les IST/SIDA.

Les méthodes chirurgicales

La vasectomie

La vasectomie est pratiquée chez l’homme. Elle consiste à interrompre la capacité reproductive de l’homme, et donc de mettre fin de façon permanente à sa fertilité. Le canal déférent de chaque côté est obstrué ou sectionné de façon à arrêter la libération des spermatozoïdes. La méthode se pratique sous anesthésie locale.

La vasectomie supprime la présence de spermatozoïdes dans le sperme. La vasectomie n’est efficace qu’après 2 mois ou jusqu’après la vingtième éjaculation. Il faut utiliser un autre contraceptif pendant ce délai.

· Inconvénients :

– hématomes,

– stress.

· Avantages :

– contraception définitive, irréversible,

– pas d’effet hormonal,

– n’affecte ni l’orgasme, ni le libido.

· Contre-indications :

– infection généralisée ou infection au niveau de lazone à opérer,

– hydrocèle ou varicocèle,

– hernie inguinale,

– tumeur testiculaire ou ectopie testiculaire,

– filariose (éléphantiasis),

– traitement anticoagulant.

La stérilisation tubaire

La stérilisation tubaire est pratiquée chez la femm. Elle consiste à :

– Interrompre la capacité reproductive de la femme par la pratique de l’occlusion ou la section des conduites par lesquelles passent les ovules jusqu’à l’utérus.

– Empêcher la rencontre des spermatozoïdes et de l’ovule au niveau de la trompe.

La femme arrive à avoir ses règles chaque mois, et continue de prendre plaisir pendant le rapport sexuel.

· Indications :

– limitation de naissance,

– raison de santé maternelle,

– antécédents d’un accouchement par opération césarienne itérative.

· Contre-indications :

– nulliparité,

– allergies aux anesthésies,

– maladies hémorragiques.

Les méthodes naturelles

L’allaitement maternel

L’allaitement maternel pourrait retarder le retour de l’ovulation et avoir un effet contraceptif jusqu’à six mois après l’accouch ement. Il est efficace à condition que le lait constitue le seul aliment de base du bébé (allaitement maternel exclusif), et que le nombre de tétées soit le plus fréquent possible.

Les méthodes d’auto-observation

Ces méthodes consistent à identifier la période fertile de chaque cycle menstruel afin d’éviter la conception. Elles comprennent :

· La méthode de la température

Elle est basée sur la variation des températures journalières. La période féconde chez la femme se superpose à la période deshausses de la température.

L’étude de la courbe de température est basée sur’effetl hyperthermiant de la progestérone. Dans un cycle normal, le décalagethermique survient vers la 14e jour du cycle, le gradient thermique est de 0,5° au mini mum, et la durée du plateau est supérieure à 11 jours.

Classiquement, le nadir, c’est-à-dire, le jour le p lus bas de la courbe de température, correspond à l’ovulation. En fait, la surveillance par l’échographie et les dosages de LH (Luteinizing Hormone), corrélée à la courbe de température montre que le dernier jour de température basse, ou le premier jour du début du plateau ne correspond pas toujours à l’ovulation qui peut surv enir dans une fourchette comprise entre 5 jours avant ou 4 jours après ce point.

· La méthode de la glaire ou de Billings

– les jours secs suivent les règles,

– les jours humides précèdent l’ovulation,

– les jours mouillés correspondent à l’ovulation.

Le retrait

Il consiste à retirer le pénis hors du vagin avant l’éjaculation. Cette méthode s’appelle également la méthode du coït interrompu.

LES PROGRAMME

Les programmes de planification familiale concernent surtout les pays en développement. L’objectif des politiques et des programmes démographiques est de réduire le taux d’accroissement démographique en diminuant la fécondité. Près de 87 p.100 des pays en voie de développement sont visés par une politique officielle de planning familial. Certains pays font de la réduction du taux de natalité, l’un des éléments officiels de leur politique ; d’autres soutiennent le planning familial pour des raisons sanitaires ou humanitaires, certains enfin y sont contraints pour des mobiles économiques, l’aide des pays développés apparaissant parfois liée à l’adoption du contrôle ou d’une tentative de contrôle démographiq ue.

Sur les trois continents du Tiers Monde et dans des pays très différents par la religion, la culture et le système politique, l’attitude varie vis-à-vis de la planification familiale : résolue en Asie, ambiguë en Amérique Latine, réservée en Afrique ; quelques pays comme le Brésil, la Birmanie et l’Ethiopie y sont encore réfractaires. Même dans les pays qui s’efforcent deplanifier, il y a une grande différence entre les plans de développement et lesprogrammes réalisés, ainsi qu’entre les réalisations et le développement socio-économique effectif.

En Inde, la politique de planification familiale suivie depuis 1952 n’a pas empêché le taux d’accroissement naturel d’augmenter: il est de 2,5 p.100 par an. Le Bangladesh comptait 86,5 millions d’habitants en 1981 ; son rythme de croissance annuelle est de l’ordre de 3 p.100 ; même si ce taux devait diminuer sensiblement, il y aurait, selon toute vraisemblance, 150 millions de Bengalis au début du troisième millionnaire, sur un territoire représentant le quart de la France : masse humaine jeune, dense, sans emploi, pauvre.

Aussi, certains pays ont-ils envisagé de pénaliserles couples trop féconds ou de pratiquer une politique de stérilisation obligatoire. Certains projets antinatalistes fortement coercitifs initialement élaborés vont beaucoup plus loin et souvent à l’encontre du plan élaboré à la conférence de Bucarest en 1974 qui précisait que « tout couple a le droit de décider librement du nombre de ses enfants et de l’espacement des naissances.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE
1. QUELQUES DEFINITIONS
1.1. La planification familiale
1.2. La contraception
1.3. La contraception chirurgicale
1.4. La stérilisation
1.5. Le cycle menstruel
1.6. Les anomalies au cours du cycle menstruel
2. LES METHODES CONTRACEPTIVES MODERNES
2.1. La contraception hormonale
2.1.1. Le contraceptif oral
2.1.2. Le contraceptif injectable
2.1.3. Les implants
2.2. Les autres méthodes contraceptives
2.2.1. Les préservatifs
2.2.2. Le spermicide
2.2.3. Le DIU ou Dispositif Intra-Utérine
2.2.4. Les méthodes chirurgicales
2.2.5. Les méthodes naturelles
3. LES PROGRAMMES
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE LA PERFORMANCE DU PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE AU CSMI DE TSARALALANA
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le Centre de Santé Maternelle et Infantile ou CSMI de Tsaralalàna
1.1.1. Plan et services
1.1.2. Personnel
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Plan et fokontany
1.2.2. Démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Durée d’étude
2.4. Population de l’étude
2.4.1. Critères d’inclusion
2.4.2. Critères d’exclusion
2.5. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.6. Approche méthodologique
2.7. Recueil des données
2.8. Saisie et traitement
2.9. Limite de l’étude et éthique
2.10. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Le programme PF
3.2. Nombre d’utilisatrices
3.3. Type d’utilisatrices
3.4. Secteur sanitaire
3.5. Répartition des utilisatrices
3.5.1. Selon les tranches d’âge
3.5.2. Selon la parité
3.5.3. Selon le niveau d’instruction
3.5.4. Selon la profession
3.5.5. Selon le domicile
3.6. Performance
3.6.1. Tableau de contingence
3.6.2. Taux de rappel (R)
3.6.3. Taux de silence (S)
3.6.4. Taux de chute ou taux de Fallout (F)
3.6.5. Spécificité (Sp)
3.6.6. Pertinence (P)
3.6.7. Taux de bruit (B)
2.6.8. Couverture Contraceptive (CC)
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Le programme de PF
1.2. Les utilisatrices du programme
1.2.1. Utilisation du service de PF
1.2.2. Répartition des utilisatrices
1.3. La performance du programme
1.3.1. Les utilisatrices du secteur sanitaire du CSMI
1.3.2. Les utilisatrices des autres secteurs
1.3.3. Les indicateurs de performance
1.3.4. Relation entre taux de rappel et taux de chute
2. SUGGESTIONS
2.1. Une meilleure information de la population cible
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Des visites médicales et suivi des utilisatrices
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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Les anomalies au cours du cycle menstruel

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