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L’écart Nord/Sud en matière de santé
La comparaison serait plus instructive du point de vue culturel. En effet, bien que économiquement faible, avec les retombées qui y sont liées, les pays du Sud, quand bien même, présentent à étudier un foisonnement d’éléments qui font sa particularité. Entre autre, le secteur santé qui a permis à des générations, de faire face aux fléaux qui ont émaillé la survie des populations d’alors, les pratiques déployées pour augmenter la résilience. Autant de zones d’ombre, qui méritent d’être clarifiées.
La santé, un luxe
Au cours des dernières décennies du XXè siècle, l’écart s’est considérablement creusé entre la richesse des pays du Nord et la pauvreté des pays du Sud, en particulier, les pays moins avancés. Depuis 20 ans, le nombre des pays les moins avancés, selon les critères des Nations Unies n’a cessé d’augmenter44.
Dans les pays les moins avancés, qui comptent plus de 650 millions d’habitants, la majorité de la population, vit avec moins de 2 dollars US par jour et, les taux d’alphabétisation, ne dépassent pas 50% et atteignent, dans les zones rurales reculées, plus de 80%. Le corollaire de cette pauvreté endémique est, bien entendu, la dégradation des états de santé..
Collectivement, quand les dépenses publiques moyennes de santé, par an et par personne, atteignent 2500 euros au Nord, elles ne dépassent pas 2,5 euros dans les pays les plus pauvres46. Alors, comment soigner de façon rationnelle avec mille fois moins de ressources publiques ?
La pauvreté de l’immense majorité de la population mondiale, qui s’est encore aggravée au cours des crises successives des années 80, 90 et 2000 en Afrique, en Asie, en Amérique latine et en Europe orientale, se double en réalité, de choix politiques qui n’ont que rarement identifié la santé comme une priorité47. Depuis la fin de la guerre froide, l’ouverture de l’Europe de l’Est, la récession européenne des années 90, l’instabilité politique et la corruption croissante, constatée dans de nombreux pays en voie de développement, ont été autant de prétextes, pour diminuer constamment, l’aide au développement, accordée aux pays les plus pauvres, en Afrique en particulier..
En corollaire, cette constatation a conduit à l’émergence politique d’un nouveau paradigme: il ne peut y avoir de développement durable, sans priorité accordée à la santé. Longtemps, la santé a été considérée comme une sorte de « luxe ». Chacun s’est accordé à combattre les épidémies les plus meurtrières, à lutter contre les principales causes de mortalité prématurée, ainsi on a trouvé assez naturel des concepts comme la qualité des soins, la qualité de vie liée à la santé. Les années de vie gagnées sans incapacités, ne s’appliquent qu’à l’extrême minorité des pays industrialisés. Jusqu’à une date récente, les maladies chroniques comme le cancer, le diabète, les maladies cardiovasculaires, ne sont que peu ou pas du tout prises en charge, dans les pays en voie de développement. Il a semblé tout à fait accessoire, alors que nombre de ces pays connaissent, eux aussi, une transition démographique et épidémiologique (du fait de l’augmentation d’espérance de vie et de la proportion de personnes âgées, de l’adoption de mode de vie occidentale, ou encore de l’urbanisation des populations), une transition qui, chaque jour, pèse plus lourd, la mortalité liée à ces maladies chroniques et, aux accidents de la voie publique.
Ainsi, la plupart des décideurs de l’aide internationale sont aujourd’hui, convaincus qu’une priorité accordée à la santé, est une stratégie efficace de développement.
La situation sanitaire des pays du Sud et des besoins en croissance
Les grands indicateurs de santé, mettent en évidence, de profonds déséquilibres, en matière de couverture médicale, d’accès aux soins, entre pays riches et pays pauvres. Au sein même de ces derniers, nous constatons également des grandes disparités, l’Afrique subsaharienne étant le continent le plus défavorisé.
A la fin des années 90, faisant suite à l’observation des effets socio-économiques ravageurs de l’épidémie du SIDA, la Banque mondiale, devenue depuis 10 ans, le principal bailleur de fonds multilatéral dans le domaine de la santé, fait le constat que : « la santé et l’éducation sont les conditions indispensables à une réduction de la pauvreté, une croissance économique et une amélioration globale du bien-être des populations », mais aussi que « il faut assurer que, les dépenses nationales de santé soient efficientes, effectives et équitables à un impact considérable, sur l’économie toute entière ».
A titre d’exemple, nous pouvons citer les dépenses de santé par habitant, qui s’élèvent à 3100 $ (11% du PIB) dans les pays riches, alors qu’elles ne représentent que 81$ pour les pays en développement (6% du PIB)49.
En Afrique, la situation est encore plus critique avec une moyenne de 37$ par habitant (5,5% du PIB)50.
De même, le nombre de lits d’hôpitaux pour 1000 habitants est de 7, dans les pays occidentaux, contre, un pour 25000 dans les pays les plus pauvres, dont la grande majorité se situe en Afrique51.
Ces déséquilibres dans l’accès à la santé se traduisent par de grandes inégalités face à la maladie et à la mortalité.
Ainsi, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans, s’élève à 84,3 pour mille dans les pays en développement, pour atteindre 161,6 pour mille en Afrique subsaharienne52.
En dépit des grandes améliorations réalisées au cours des trente dernières années, l’état sanitaire de l’Afrique reste préoccupant. Ceci peut s’expliquer par des facteurs physiques, tels que le climat et le milieu naturel, mais surtout, par le faible niveau de croissance économique, dans lequel se trouvent la plupart des Etats.
Trois quarts d’entre eux, figurent parmi les pays à faible revenu. La grande pauvreté touche la majorité de la population, comme à Madagascar ou le Mali, où 70% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté..
Le milieu rural, qui représente parfois plus de 75% de la population, est le plus touché car les niveaux de revenu y sont insatisfaisants pour assurer le coût élevé des prestations sanitaires, notamment en milieu hospitalier ; et les infrastructures de transport sont le plus souvent en trop mauvais état pour permettre l’évacuation des malades dans les infrastructures sanitaires.
Enfin, la proportion de gens ayant accès à l’eau potable est encore trop faible dans les zones rurales de l’ensemble des pays en développement (70%). Le chiffre est, là encore, bien plus éloquent pour l’Afrique subsaharienne avec 41,5%54.
La situation sanitaire des pays du sud et des besoins en croissance
Parler de médecine traditionnelle, c’est très souvent évoquer le monde de la spiritualité et s’interroger sur la manière dont, dans la société traditionnelle, les tradithérapeutes se servent de la nature, pour invoquer l’au-delà.
Du point de vue de la médecine traditionnelle, la maladie est une réalité qui se situe entre la science et la croyance, entre la raison et l’émotion, c’est-à-dire entre une rationalité qui saisit le physique et une autre, qui comprend (au sens de compatir), ce qui est caché ou suggéré symboliquement par les symptômes.
La psychologie et les connaissances locales évacuent toute attitude qui se résume à l’analyse et à l’axiomatisation du savoir. C’est pourquoi, la médecine traditionnelle comprend une intériorité qui permet à l’homme d’avoir une foi inébranlable en un Être suprême, afin de vivre conformément aux us et coutumes de la tradition.
L’évocation des Ancêtres, des Morts, dans l’univers thérapeutique traditionnel n’est, par conséquent, pas surprenante puisque, par des abréactions auxquelles la thérapie traditionnelle donne lieu, le sujet souffrant s’ouvre à l’appel des profondeurs. Pourquoi ? Parce que, en médecine traditionnelle, les soins de santé tentent, dans une démarche de santé et de guérison, de produire un homme doué d’une cohésion interne et externe, c’est-à-dire un être parfaitement équilibré : physiquement et spirituellement, économiquement et socialement, politiquement et religieusement.
La situation sanitaire des pays du Sud
Les grands indicateurs de santé mettent en évidence de profonds déséquilibres en matière de couverture médicale, d’accès aux soins, entre pays riches et pays pauvres. Au sein même de ces derniers, nous constatons également des grandes disparités, l’Afrique subsaharienne étant le continent le plus défavorisé.
Des besoins en croissance, aggravés par le SIDA
A l’échelle mondiale, c’est l’Afrique subsaharienne qui est la plus touchée par l’épidémie du SIDA, avec 28,1 millions de personnes infectées parle VIH en 2001, dont 55% de femmes55, du fait de la transmission essentiellement hétérosexuelle. La prévalence élevée de l’infection du VIH chez les femmes, explique l’ampleur de la contamination des enfants par la transmission materno-infantile et le nombre d’orphelins du SIDA : 70% des jeunes vivant avec le VIH et 90% des orphelins du SIDA vivent sur ce continent. Vers la fin de l’année 2000, les chercheurs ont estimé à 12,1 millions le nombre d’enfants en Afrique subsaharienne, dont l’un ou les deux parents sont décédés par le SIDA..
Nombre d’adolescents débutent précocement leur vie sexuelle, avec l’émergence d’une période autonome de sexualité juvénile, les exposant à des risques de maladies sexuellement transmissibles, de grossesses précoces et/ou non désirées et d’abus sexuels.
A la différence d’autres pathologies, le SIDA est une maladie qui nécessite une prise en charge régulière et au long cours. Malgré des baisses de prix considérables, les médicaments restent hors de portée, à la majorité des patients dans le pays du Sud, et les ressources allouées en faveur du Fonds Mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose, et le paludisme, créé en janvier 2002, sont insuffisantes pour couvrir les besoins estimés à 10 milliards de dollars par an, uniquement pour la lutte contre le SIDA57.
Dans un contexte de besoins croissants, la charge financière que représentent les soins de santé, est de plus en plus lourde, pour la population confrontée à l’absence quasi- générale de couverture sociale, à des crises économiques successives et des conflits politiques.
Les facteurs déstabilisants des systèmes de santé des pays en développement
Face à une démographie galopante, au lieu de suivre le rythme, la dimension économique n’a connu qu’une inflexion inverse, d’où différents problèmes sociaux qui s’ensuivirent. Particulièrement, le système de santé qui est grandement fragilisé.
La croissance démographique
Des progrès majeurs ont été réalisés au lendemain de la seconde guerre mondiale, pour améliorer le bien-être des populations, dans le monde entier. La raréfaction des grands fléaux, l’intensification de l’agriculture, les grandes avancées médicales et la généralisation de la santé publique et de l’instruction ont eu des répercussions favorables, sur la démographie mondiale, en permettant un accroissement de l’espérance de vie et une chute de la mortalité. Alors qu’elle n’était que de 2,5 milliards en 1950, la population mondiale a plus que doublé pour atteindre aujourd’hui 6 milliards d’individus58. Cette croissance démultipliée s’explique par le phénomène du baby boom59 dans les pays occidentaux, mais surtout par la transition démographique des pays du Sud.
Le passage à un régime démographique moderne, avec une chute rapide de la mortalité, sans réduction immédiate de la natalité, s’est traduit par des taux de croissance record de la population du Sud.
L’Inde et la Chine sont les deux pays qui ont le plus contribué à cet accroissement de la population mondiale. Mais, à l’instar de la plupart des pays d’Asie et d’Amérique Latine, ces deux pays ont connu depuis plusieurs années, une baisse de taux de natalité.
En ce qui concerne l’Afrique subsaharienne, la situation est différente. Ce continent a entamé sa transition démographique, un peu plus tard que, les autres et n’en est encore qu’à sa première phase. Cette zone a déjà vu sa population tripler depuis 1960, pour atteindre aujourd’hui environ 650 millions d’individus, et n’enregistre aucune baisse de la natalité..
Dans les pays les plus natalistes, comme le Cameroun, le Mali et le Nigeria, le taux moyen de fécondité est de cinq enfants par femme. Avec un taux moyen de 2,4% par an61 , l’Afrique est la région du monde dont la croissance démographique est la plus rapide.
Cette situation s’explique par divers facteurs tels que, la précocité des mariages, le faible taux d’utilisation des contraceptifs, la tradition, la religion, la nécessité d’avoir plusieurs enfants, censés aider aux travaux agricoles, le faible niveau d’instruction et les difficultés d’accès aux installations sanitaires, et l’ignorance des facteurs démographiques dans la planification du développement.
Cette tendance lourde, peut être considérée comme un frein majeur au développement du continent car la croissance de la population a été, et est toujours, plus rapide que celle de ressources économiques.
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Table des matières
INTRODUCTION GÉNÉRALE
PREMIÈRE PARTIE : LA SANTÉ ICI ET AILLEURS
Chapitre 1 : Santé dans le monde et dans les pays du Sud
1.1.- Dimensions mondialisées de la médecine
1.2.- Conséquences de la mondialisation
1.3.- La médecine traditionnelle, alternative ou nécessité ?
1.4.- Le retour au naturel
1.5.- Brève revue des contextes d’application de la médecine
1.6.- L’écart Nord/Sud en matière de santé
1.6.1.- La santé, un luxe
1.6.2.- La situation sanitaire des pays du Sud et des besoins en croissance
1.7.- La situation sanitaire des pays du sud et des besoins en croissance
1.7.1.- La situation sanitaire des pays du Sud
1.7.2.- Des besoins en croissance, aggravés par le SIDA
1.7.3.– Les facteurs déstabilisants des systèmes de santé des pays en développement
1.7.3.1.-La croissance démographique
1.7.3.2.- La pauvreté, la précarisation et la sous-alimentation
1.7.3.3.-–L’instabilité politique, la mauvaise gouvernance, l’insécurité, les conflits
1.7.4.- Les limites des systèmes de santé des pays en développement
1.7.4.1.- Les trois vagues de réformes
1.7.4.2.–Les conséquences de l’Initiative de Bamako sur le financement des systèmes de santé
1.7.4.3- Les défis à relever au niveau des systèmes de santé
1.7.5.- Les évolutions technologiques médicales dans les contrastes nord / sud
1.7.5.1.- Progrès technique et progrès médical
1.7.5.2.- Difficultés en matière de transfert de technologie
1.7.5.3.- Les différentes innovations technologiques dans le domaine de la santé
1.7.5.3.1.– Le médecin au poignet
1.7.5.3.2.- Un DSP à l’oreille
1.7.5.3.3- La télémédecine
CHAPITRE 2 : LES DYNAMIQUES DE LA MÉDECINE À MADAGASCAR
2.1.- Rapports entre la médecine, les diverses croyances et la culture à Madagascar
2.1.1.-La diversité culturelle à Madagascar
2.1.2- Les croyances et les pratiques thérapeutiques traditionnelles à Madagascar
2.1.3. – La médecine traditionnelle et la médecine moderne à Madagascar
2.1.4.- Ecosystème médical à Madagascar
2.2.- Développement de la médecine par les plantes à Madagascar
2.3.- La situation du système de santé à Madagascar
2.3.1.- Une évolution lente
2.3.2.- Les Institutions
2.3.2.1.- Le niveau central
2.3.2.2.-Le niveau intermédiaire
2.3.2.3.- Le niveau périphérique : le « District sanitaire»
2.3.3.- Les établissements des soins
2.3.3.1.- Les centres de santé de base (CSB)
2.3.3.2.- Les centres de référence de premier recours
2.3.3.3.- Les centres de références de deuxième recours
2.3.3.4.- Une médecine aux connaissances sans règles scientifiques déterminées ?
2.3.4.- Structure et organisation de soins dans le système de santé à Madagascar
2.3.5.- Etat des lieux de la médecine
2.3.5.1.- De la réalité actuelle
2.3.5.2.-La médecine traditionnelle
CHAPITRE 3 : LES ÉTAPES DE LA RECHERCHE
3.1.- Démarche d’objectivation
3.2.- Problématique
3.3.- Hypothèses
3.4.- Objectifs
3.4.1.- Objectif global
3.4.2.- Objectifs spécifiques
3.5.- Résultats attendus
3.6.- Approche socio-anthropologique des maladies
3.6.1.- Les théories
3.6.2.- Les techniques
3.6.2.1- L’analyse documentaire
3.6.2.2- Techniques vivantes
DEUXIÈME PARTIE : PRATIQUES SOCIALES, INSTITUTIONNELLES COURANTES ET VALEURS ACCORDÉES À LA MALADIE À MADAGASCAR
Chapitre 4 : La médecine moderne
4.1.- Les Centres de Santé de Base (CSB)
4.2.- La fréquentation des CSB
4.3.- Les crédits alloués à la santé par l’Etat
4.4.- Analyse des problèmes rencontrés dans les CSB
4.4.1.- La mauvaise gestion et l’inadéquation des structures internes au niveau des CSB
4.4.2.- Effets de la mise en place du « FANOME » (octobre 2003) sur la population
4.4.2.1.- Améliorations observées
4.4.2.2.- La qualité des services de soins s’est améliorée
4.5.- Les médicaments sont plus aisément disponibles
4.5.1.- Les patients paient moins de façon informelle
4.5.2.- La qualité et la propreté du bâtiment
4.5.3.- Disponibilité des médicaments
4.5.4.- Effets du recouvrement des coûts sur les pauvres
4.6.- Les conséquences de ces problèmes au niveau de la population cible des CSB
4.6.1.- Le recours à l’automédication
4.6.2.- Les différents éléments qui favorisent le recours à l’automédication
4.6.2.1.- L’aspect psychologique du malade
4.6.2.2.- Les aspects sociologiques et économiques
4.6.3.- La perception du risque par une approche psychosociologique et sociologique
4.6.4.- Le recours à l’automédication
4.6.5.- Le recours à la médecine traditionnelle
4.6.6.- la rivalité incessante entre les tradipraticiens et les personnels de santé
Chapitre 5 : Typologique des pratiques, des praticiens et des produits dans la médecine traditionnelle
5.1.- Historique
5.2.- Concept et fondements
5.3.- Différents types de pratiques en médecine traditionnelle malagasy/
5.4.- Les Praticiens
5.5.- Structures et institutions de l’intégration de la médecine traditionnelle dans le système de santé
5.5.1- Structure consultative
5.5.2.- Structure exécutives
5.5.3.- ASSOCIATION NATIONALE DES TRADIPRATICIENS DE MADAGASCAR
5.6.- La médecine marchande
5.7.-Technique, technologie et régulation d’administration /gestion
5.7.1.- La gestion du personnel de santé
5.7.2.- La gestion des médicaments et consommables médicaux
5.8.- La gestion du financement de la santé
5.9.- La gestion du système d’information sanitaire
5.10.- Le profil de gestion du malade
5.11.- Le mimétisme et ambiance contraignante au bureau de consultation
5.12.- Budget du ménage et fonds alloué aux soins de santé
5.13.- Structuration du système de santé
Chapitre 6 : Proximité de la médecine traditionnelle
6.1.- Modes de préparation des médicaments des usagers de la médecine traditionnelle
6.2.- La guérison
6.3.- Utilisation des remèdes prescrits par les agents de santé officiels
6.4.- Combinaison des plantes et des médicaments modernes
6.4.1.- Niveau de satisfaction des malades selon leur profession
6.5.- Itinéraires thérapeutiques adoptés par les malades
6.5.1.- L’automédication
6.5.1.1.- La pratique de l’automédication
6.5.1.2.- Les variables économiques et l’automédication
6.5.1.3.- Portées économiques de l’automédication
6.6.- Le recours aux structures de soins modernes
6.7.- Les raisons de l’utilisation de la médecine traditionnelle
6.8.- Vérification des hypothèses
6.8.1.- Facteurs influençant la collaboration entre praticiens de la médecine
6.8.2.- Choix culturel et socio-économique pour les patients
6.8.3.- Le cadre d’interprétation des maux
Chapitre 7 : Forces, faiblesses, opportunités, menaces de la MT et de la biomédecine
7.1. Forces et opportunités :
7.1.1. Représentation d’une maladie :
7.1.2. Choix de l’itinéraire thérapeutique :
7.1.3. La conception commune :
7.1.4. Concours de circonstances :
7.1.5. La médecine traditionnelle dans son contexte :
7.1.6. La rationalité de l’homme moderne :
7.2. Faiblesses et menaces :
7.2.1. Différents types de maladies :
7.2.2. Limites de la médecine :
7.2.3- Attitudes et perceptions de la maladie et de la santé
7.2.4- Paradigme socio-culturel conflictuel
7.2.4.- Impacts de la globalisation et de la mondialisation
7.2.5.- Paradigme socio-politique
TROISIÈME PARTIE : VERS UNE CONSIDÉRATION SOCIALE EFFECTIVE DES AVANTAGES DE LA SANTÉ POUR LE DÉVELOPPEMENT
Chapitre 8 : La considération de la maladie
8.1.- La combinaison des deux types de médecine
8.2.- La ligne dure de la médecine moderne
8.3.- Quelle médecine pour Madagascar ?
8.4.- Malades, maladies et circonstances
8.4.1.- Expérience vécue et formes de maladie
8.4.2.- Vécu de la maladie, âge et sexe
8.4.3.- Vécu de la maladie et situation de vie
8.4.3.1.- Société et malade
8.4.3.2.- Rôle du malade dans la société
8.4.3.3.- Malade, maladie et soignant
8.4.4.- Statut et rôle du médecin
8.4.5.- La « fonction apostolique » du médecin
8.4.6.- Considération du médecin par le malade
8.4.7.- Attitudes des malades qui vont chez leur médecin habituel
8.5.- Les éléments qui influencent le médecin dans son exercice
8.5.1.- La maladie, expression d’un conflit déséquilibrant
8.5.2.- La question du conflit dans l’univers de la maladie
8.6.- Les études empiriques
Chapitre 9: La quête de l’équilibre en milieu traditionnel
9.1.- Suggestions en vue de l’amélioration de la santé des ménages pauvres
9.2.- La santé pour tous
9.2.1.- Les conditions préalables de la santé
9.2.2.- Stratégie de la santé pour tous
9.3.- Pour un système de santé efficace
9.4.- La médecine traditionnelle, incontournable dans la modernité
9.4.1.- Survivance de la médecine traditionnelle
9.4.2.- Pratiques médicales et pauvreté
9.4.3.- La psychologie des médecins modernes
9.4.4.- Combinaison des deux méthodes
Chapitre 10 : Axes de réflexions pour une viabilité efficace des systèmes de santé
10.1.- Collaboration entre tradipraticiens et agents de santé
10.1.1.- Reconnaissance des tradipraticiens par les autorités publiques
10.1.2.- Initiation des tradipraticiens aux soins de santé primaire
10.1.3.- Initiation des agents de santé à la phytothérapie
10.2.- Valorisation scientifique et économique des plantes médicinales
10.2.1.- Promotion de la médecine traditionnelle
10.2.2.- Vers une écologie humaniste
10.2.2.- Le Professeur RAKOTO RATSIMAMANGA(1907-2001): précurseur de l’écologie humaniste
10.2.3. Profil des gens qui consultent les tradipraticiens ou les médecins ? (Analyse factorielle)
CONCLUSION GÉNÉRALE
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
LISTE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRES POUR LES TRADITHÉRAPEUTES
ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRES POUR LES PATIENTS
ANNEXE 3 : GUIDE D’ ENTRETIEN POUR UN MALADE
ANNEXE 4 : QUESTIONNAIRE POUR LES MÉDECINS
RÉSUMÉ
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