Le « Comité International pour les définitions histologiques » réuni à Vienne en 1961, a défini le « carcinome in situ » comme « les cas de néoformations intraépithéliales sans invasion et dont l’épithélium ne présente aucune différenciation dans toute son épaisseur ». Selon cette définition, le prélèvement biopsique en vue d’examen anatomopathologique peut parfaitement passer à côté d’un carcinome in situ qui se développe en un foyer isolé. Ainsi pour de nombreux auteurs et pour nous, l’examen cytologique de frottis cervical pratiqué soigneusement dans des conditions optimales et en respectant les impératifs de prélèvement, est le moyen de diagnostic sûr et précoce du cancer du col utérin. Les recherches en matière de cytologie cervicale ne cessent d’évoluer : de la classification de Papanicolaou (1942) à la classification de BETHESDA (1988) où on a pu observer finalement un terrain d’entente entre le cytologiste et le médecin traitant. Dans les années 75, les cas de cancer du col utérin rapportés dans le laboratoire de cytologie de l’HJRA ont été diagnostiqués cytologiquement et confirmés par l’examen anatomo pathologique, soit d’une biopsie du col soit d’une pièce d’exérèse chirurgicale Du 01.07.79 au 30.10.82, on a observé par les seuls examens cytologiques 35 cas de cancer du col utérin sur 1138 femmes examinées, soit 3,07%.
Développement embryologique de l’appareil génital femelle
L’appareil génital féminin se compose de 3 parties :
• les glandes génitales ou gonades. 3 constituants entreront dans leurs formations :
– les gonocytes
– les cellules épithéliales et les cellules mésenchymateuses
• les conduits excréteurs des cellules sexuelles ou voies génitales : trompes – utérus – vagin
• les organes génitaux externes.
Les gonades sont nés d’un épaississement de l’épithélium cœlomique qui est dérivé du mésoblaste. Les cellules sexuelles situées primitivement dans le mésenchyme ne l’envahissent que secondairement. Dès la quatrième semaine, l’épaississement coelomique bourgeonne en formant une série de cordons sexuels. Si l’embryon est génétiquement femelle, ces cordons s’atrophient et une nouvelle génération de cordons apparaît. Les gonocytes naissent à distance de l’endroit où se développeront les gonades. Ils vont migrer dans la splanchnopleure, puis gagnent par le mésentère dorsal la portion para-axiale de l’épithélium coelomique qui borde intérieurement le corps de WOLFF, dans une région que l’on nomme la crête génitale.
Colonisé par les gonocytes, l’épithélium continue à proliférer et envoie bientôt dans l’épaisseur de mésoblaste sous-jacent des cordons épithéliaux pleins contenant des gonocytes. Ces cordons sexuels primitifs vont entrer en connexion avec les canalicules de la partie moyenne des corps de WOLFF. A ce stade, la gonade contient déjà ses 3 constituants : gonocytes – cellules épithéliales et cellules mésenchymateuses. Il existe une deuxième poussée de cordons sexuels à partir de l’épithélium coelomique qui se segmentent en amas cellulaires isolés, à l’intérieur desquels les gonocytes s’entourent de cellules folliculaires issues de l’épithélium coelomique.
A la 3ème semaine, la membrane cloacale est entourée de deux bourrelets cloacaux qui se réunissent en avant pour former l’éminence cloacale.
A la 6ème semaine, le cloaque se cloisonne et se subdivise en :
– Une région postérieure (membrane anale)
– Une région antérieure (membrane uro-génitale)
– Et le noyau central du périnée .
A ce stade, les organes génitaux externes comportent 3 ébauches : une ébauche antérieure (le tubercule génitale) et 2 ébauches latérales (les replis génitaux). Les modifications des ébauches sont peu importantes : le tubercule génital s’allonge et constitue le clitoris – les replis génitaux donnent les petites lèvres – les bourrelets génitaux constitueront les grandes lèvres.
Structure histologique des voies génitales
Histologie du col
L’exocol est constitué d’un tissu conjonctif abondant, parsemé de faisceaux musculaires lisses, sa trame hautement collagénisée est dense, pauvre en fibroblastes. La muqueuse qui le recouvre est de type malpighien. L’épithélium de bordure comporte cinq couches cellulaires : germinatrice, basale externe, superficielle supérieure et inférieure. L’endocol possède une musculature plus développée et en continuité sous la séreuse avec les faisceaux du myomètre. La muqueuse qui la tapisse se présente comme des recessus glandulaires dont le revêt est unistratifié et peuplé de cellules cylindriques hautes à cytoplasme clair, mucosecrétant.
La jonction exo-endocol est la réunion de deux épithéliums de hautes différences, l’un malpighien pluri-stratifié et l’autre cylindrique uni-stratifié dont la structure varie avec l’âge. Chez la fillette et la nullipare, les cellules malpighiennes surplombent les éléments cylindriques alignés suivant la couche germinatrice pavimenteuse. Chez la multipare, la jonction est imprécise par suite de l’éversion de la muqueuse cylindrique endocanalaire qui la déporte vers l’exocol. Chez la femme menopausée, l’orifice cervical apparaît tapissé d’un épithélium stratifié, souvent même épais, hypermature, plus ou moins kératinisé, en continuité directe avec les franges cylindriques intracanalaires ou séparé par ces dernières par un épithélium métaplasique de stratification décroissante.
Histologie de l’utérus
La paroi utérine, épaisse d’un centimètre, se divise en trois tuniques, qui sont, en allant de dehors en dedans :
• La tunique séreuse ou péritonéale ;
• La tunique musculaire ou myomètre faite de trois couches musculaires : deux longitudinales, séparé par une couche circulaire ;
• La tunique muqueuse ou endomètre : elle présente un épithélium cylindrique cilié, à une seule couche de cellules, et de nombreuses glandes en tubes s’enfonçant entre les faisceaux musculaires.
Elle est en constant remaniement car elle est sous la dépendance des hormones ovariennes et de leurs fluctuations.
Histologie du vagin
Les parois vaginales ont 3 à 4 mm d’épaisseur et se composent de 3 tuniques :
• la tunique externe conjonctive ;
• la tunique moyenne musculaire ;
• la tunique interne ou muqueuse vaginale.
Cette muqueuse est faite d’un épithélium de type pavimenteux stratifié et subit des modifications cycliques intimement liées aux sécrétions hormonales de l’ovaire. De plus, elle desquame continuellement dans la cavité vaginale et permet la technique des frottis vaginaux. De la profondeur à la superficie, on décrit 5 couches de cellules à la muqueuse vaginale :
– Couche basale germinative, formée de petites cellules arrondies, à gros noyau et qui ne desquame jamais.
– Couche de cellules para-basales, de structure à peu près identique, qui ne desquame qu’avant la puberté ou après la ménopause.
– Couche de cellules intermédiaires, grandes, polygonales et à gros noyaux
– Couche de cellules superficielles, irrégulières, polygonales et à noyaux dégénérés ;
– Couche de cellules superficielles, à petits noyaux.
Seules les 3 dernières couches sont retrouvées dans les frottis vaginaux.
La cytologie
« CYTOLOGIE » est l’étude des cellules prises isolément :cellules exfoliées ou cellules prélevées à partir d’un tissu. La cytologie exfoliative permet de poser un diagnostic pour une lésion à partir de l’étude des cellules exfoliées de cette lésion.
HISTORIQUE
En 1860, la découverte de cellule cancéreuse dans les expectorations d’un malade atteint de cancer du pharynx par BEALE marque le début de la cytologie (Michel Faucon). Depuis, plusieurs médecins utilisent la cytologie comme moyen de diagnostic du cancer. En 1928 : PAPANICOLAOU publie ses premières observations suivie en 1943 d’une mise au point sur les techniques de colorations qui portent son nom. En 1942 : la cytologie exfoliative pour le diagnostic précoce du cancer devient pratique courante en premier lieu le vagin et le col de l’utérus. Elle devient un examen préliminaire idéal car elle est peu traumatisante, facilement acceptée par les patients, elle est indolore et peut-être multipliée et renouvelée dans le temps.
De plus, elle permettra d’orienter les examens complémentaires (biopsie …) Certaines biopsies sont négatives alors que la cytologie est positive : ceci est lié à une discordance entre les prélèvements eux-mêmes : le frottis cytologique embrasse plus de grande surface que la biopsie. La clarté de la réponse cytologique pour le clinicien a été apportée par PAPANICOLAOU qui a établi une classification portant son nom. Suivant la classification de PAPANICOLAOU et TRAUT, les frottis se répartissent en 5 classes ou groupes :
Classe 0 : Frottis acellulaire
Classe I : Présence exclusive de cellules normales Frottis propre sans éléments cellulaires
Classe II : Présence de cellule ou d’éléments inflammatoires sans atypies cellulaires.
Classe III : Présence de cellule à l’aspect cytologique anormal. Les anomalies bien qu’importantes ne sont pas assez caractéristiques pour affirmer un processus franchement malin. Cette classe recueille les cas embarrassants où le cytologiste n’ose se prononcer dans un sens ou dans l’autre. L’examen répété doit permettre la transformation de la classe III en classe II, en IV.
Classe IV : Présence de cellules à noyaux dyskaryotiques franchement suspectes de malignité.
Classe V : Nombreuses cellules cancéreuses caractéristiques .
SMOLKA & SOOST H.J., en 1965, préconisent que l’exfoliation cellulaire s’effectue avec une particulière abondance en cas de tumeur maligne. Ainsi même devant un cancer débutant, encore très petit, on trouve presque toujours des cellules tumorales isolées ou groupées. Et le diagnostic cytologique se fonde sur les caractéristiques des cellules tumorales isolées. Dans cet ouvrage, ils décrivent en détail les modifications des différents constituants de la cellule liée à l’existence d’un phénomène néoplasique et donnent la signification des constatations cytologiques pour le médecin traitant, insistant sur le diagnostic différentiel entre cellules bénignes et cellules atypiques et que d’après la littérature, pour le cancer du col, la concordance entre clinique et cytologie atteint 90 à 95%. Le problème du carcinome in situ reste cependant discuté, étant donné l’absence de signes cliniques.
DUPRE-Froment J. en 1976, dans l’ouvrage « Cytologie – Gynécologie », a essayé de mettre au point une méthode pratique de lecture précisant les différents critères du diagnostic positif. Ces critères permettent d’étiqueter la nature histologique de la tumeur, de telle sorte que dans cet ouvrage, il y a omission quasi-totale de la notion de classes cytologiques. Selon PAPANICOLAOU G.N., d’autant plus que la classe III a été difficilement acceptée par le médecin traitant, l’établissement de ce diagnostic n’est cependant pas sans problèmes et que la confrontation clinique, cytologique, colposcopique est toujours indispensable et la confirmation histologique dans le cas douteux, s’avère inévitable. Pendant les décennies suivantes, les recherches ont succédé, et bien que la nature de la lésion soit déterminée par la cytologie elle-même, cytologiste et médecin traitant se réfèrent toujours aux classes de Papanicolaou et ont établi une correspondance entre la lésion et les différentes classes.
Classe O : Frottis ininterprètable car pauci-cellulaire, hémorragique, mal fixé…
Classe I : Frottis normal
Classe II :
1. Frottis régressifs (sous-pillule, préménopause, post-partum …) avec ou sans dystrophie ou inflammation.
2. Frottis d’inflammation non spécifiques
3. Inflammations spécifiques (mycose, trichomonas …)
4. Remaniements inflammatoires avec ou sans dystrophie
5. Ectropion avec ou sans inflammation
6. Métaplasie malpighienne différenciée .
Classe II et frottis à contrôle rapproché :
1. Métaplasie peu ou pas différenciée
2. Frottis à virus herpétique
3. Condylomes sans atypies ou avec atypies légères
4. Dysplasie légère et dysplasie moyenne .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE REVUE DE LA LITTERATURE
I- RAPPELS
I-1. Développement embryologique de l’appareil génital femelle
I-2. Structure histologique des voies génitales
I-2-1. Histologie du col
I-2-2. Histologie de l’utérus
I-2-3. Histologie du vagin
I-3. La cytologie
I-3-1. Variations cycliques de la cytologie vaginale chez la femme au cours de la vie génitale
I-3-2. Cytologie des cervicites
I-3-3. Cytologie des mosaïques
I-3-4. Cytologie des dysplasies
I-3-5. Cytologie du C.I.S.
I-3-6. Cytologie des carcinomes invasifs
II – METHODES DE PRELEVEMENT ET COLORATION
II-1. Les impératifs des prélèvements cervico-vaginaux
II-2. Matériels de prélèvement
II-3. Le prélèvement
II-3-1. Le site de prélèvement
II-3-2. L’étalement
II-3-3. La fixation
II-3-4. La coloration
III – Interprétation des frottis du col de l’utérus
III–1. Compte-rendu macroscopique du col et du vagin
III-2. Compte-rendu microscopique
III-2-1. Condition d’interprétabilité d’un frottis
III-2-2. Interprétation des frottis
III-2-3. Conclusion ou Diagnostic
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I – Matériels d’étude
II. Tableaux des résultats
II-1. Nombre total des patientes recrutées
II-2. Résultat d’évaluation de chaque paramètre
II-2-1. Les frottis normaux
II-2-2. Les frottis inflammatoires non spécifiques
II-2-3. Les frottis inflammatoires spécifiques
II-2-4. Les lésions intra-épithéliales
TROISIEME PARTIE COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I – COMMENTAIRES
I-1. Fréquence des examens
I-2. Selon l’aspect des frottis
I-2-1. Frottis propre
I-2-2. Frottis inflammatoires
I-2-3. Les lésions intra-épithéliales
II – DISCUSSIONS
II-1. Fréquence et Prévalence des cancers du col utérin
II-2. Facteurs de risque
II-2-1. Cancer du col et grossesse
II-2-2. Cancer du col et infection
II-2-3. Cancer du col et contraception
II-2-4. Cancer du col et virologie
SUGGESTIONS
1. Elargissement de la population ciblée
2. Le rythme de frottis de dépistage
3. Vulgarisation des frottis cervico-vaginaux
4. Allègement du coût
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES
