Évolution du système de santé français et impact sur la durée de séjour

Le début du XXIe siècle voit naître l’évolution du concept de « patient ». La loi Kouchner de 2002 définit la personne comme « usager » inscrit dans un parcours de santé, ayant des droits et des devoirs. Cette loi impose une prise en compte globale de l’individu, de ses attentes, de ses craintes et de ses demandes de qualité (17). De ce fait, la personne soignée connaît ses droits, elle prend donc la responsabilité de décider de ce qui est bon pour lui et de faire confiance au soignant.

Une des demandes des femmes enceintes est notamment celle d’un suivi personnalisé de la grossesse et de l’accouchement, appuyé par une partie du corps médical. La médicalisation a permis une nette amélioration des indicateurs de mortalité périnatale mais est dénoncée comme génératrice d’angoisse chez les couples et pousse la politique de santé à ramener la grossesse dans un environnement physiologique, la naissance dans un environnement chaleureux.

Le plan périnatalité 2005-2007 intitulé « humanité, proximité, sécurité, qualité » est novateur dans la philosophie de la prise en charge de la femme enceinte. « La prééminence de la sécurité médicale […] rend plus difficile une attention aux émotions ou une écoute dès le début de la grossesse ». S’ajoute alors à la notion de sécurité médicale, celle de « sécurité émotionnelle » de la mère et du couple (18).

Une enquête de satisfaction menée par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) en 2008 rapporte que les qualités humaines des professionnels de santé sont ce que les femmes mettent le plus en avant, et cela avant leurs qualités techniques (19). La notion d’accompagnement et de dialogue est donc primordiale pour les futures mères et couples. Nous observons également des démarches de plus en plus nombreuses de la part des instances visant à personnaliser la prise en charge afin de répondre au mieux aux attentes des usagers. Le projet de naissance est une de ces démarches, qui permet aux couples d’expliciter leurs souhaits quant au suivi de grossesse, au lieu de l’accouchement et également à la prise en charge post-natale. Ce projet rend les futurs parents plus autonomes dans la prise de décisions (20).

Le journal officiel publie en 2013 une loi autorisant l’ouverture à titre expérimental des maisons de naissance en France. Ces lieux prônent un accompagnement global des patientes par une sage-femme en offrant une prise en charge moins technicisée de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites. Les maisons de naissances répondent donc à une demande d’alternative dans la prise en charge autour de la naissance, ce que bon nombre de pays comme l’Allemagne et le Royaume-Uni ont déjà mis en place (21).

En service, la femme voit s’interchanger de nombreux professionnels, avec parfois des discours qui diffèrent concernant l’alimentation du nouveau-né et les divers soins de puériculture empêchant une relation de confiance entre soignant/soigné et pouvant être une source d’angoisse supplémentaire. Le RPDA prend davantage en compte la dimension familiale de la naissance et peut, de ce fait, être moins anxiogène. Il permet aux femmes de retrouver leurs repères ainsi que pour certaines, le reste de leur famille. Ce cadre familial rassurant pour la mère pourrait favoriser sa récupération et l’encouragerait à être autonome, tout comme le père qui aspire à jouer un rôle plus actif dans les premiers jours de vie de l’enfant (1).

Le code de déontologie nous rappelle que « la sage-femme doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement […] l’établissement où elle souhaite recevoir des soins ou accoucher ; elle doit faciliter l’exercice de ce droit ».

(22) La sage-femme se doit de tout mettre en œuvre afin de répondre à la demande de sa patientèle. Sans avoir l’obligation de résultat, nous avons l’obligation de moyen.

En 2012, l’enquête menée par le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE) révèle que 38 % des femmes interrogées aurait souhaité rentrer plus tôt chez elles. Il énonce également l’importance de la personnalisation des suites de couches : « Les femmes qui souhaitent rentrer chez elles précocement doivent pouvoir le faire ; les femmes qui, à l’inverse, se sentent désarmées doivent pouvoir être accompagnées plus longtemps. Cette personnalisation doit reposer sur une meilleure écoute des femmes, ce qui nécessite de ménager un vrai moment d’échange pendant le séjour en maternité. » (23)

En mars 2014, la HAS définit la sortie précoce comme étant toute sortie au cours des 72 premières heures après un accouchement par voie basse, et toute sortie au cours des 96 heures après un accouchement par césarienne (1). Elle abroge la définition donnée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) en 2004, indiquant une sortie précoce de maternité au cours des 48 premières heures après un accouchement voie basse. En 2010, 3 % des séjours pouvaient être considérés comme ayant une sortie précoce, avec un nombre quasi-équivalent en 2011 (24).

En 2008, une femme sur cinq préparation à la sortie de la maternité et émettait un jugement négatif sur la cela sans notion de RPDA (19). Aussi, ce manque de préparation peut être accentué par les séjours courts laissant de moins en moins de temps aux professionnels pour aborder, à la suite des informations classiques, la particularité du RPDA.

Une des conditions optimales pour organiser un RPDA est l’anticipation. Les professionnels doivent procurer en anténatal des informations sur le séjour en maternité, le déroulement du post-partum et les modalités de prise en charge à la sortie pour le couple mère-enfant. Le troisième trimestre paraît être idéal, les femmes seraient alors prêtes à anticiper le moment de la naissance et du retour à domicile, notamment à travers la rédaction d’un projet de naissance.

Il semble important de compléter les informations écrites par un échange oral, avec les professionnels de santé, afin d’avoir une attention plus importante des usagers. Les séances de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) permettent cet échange. Les patientes peuvent poser leurs questions et exprimer leur souhait de rentrer précocement chez elles. La HAS recommande que l’information délivrée lors de ces séances « soit réitérée et complétée lors de consultations prénatales, réunions d’information et pendant le séjour en maternité ».

Suite à ses recommandations de bonne pratique, la HAS a édité un document destiné aux patientes intéressées par le RPDA : « sortie de maternité, préparez votre retour à la maison ».

Un court séjour ne peut pas être proposé à tous les couples mère-enfant. La HAS a donc défini des critères de bas risque médical, psychique et social à respecter pour la mère (Annexe I) et pour le nouveau-né (Annexe II).

Un échange est nécessaire entre l’équipe médicale et la mère ou le couple afin de respecter leurs souhaits. Le RPDA ne doit en aucun cas être imposé.

L’organisation des tests de dépistages néonatals des maladies métaboliques et de surdité, nécessairement réalisés au troisième jour, doit être maintenue à la sortie de la maternité avec une traçabilité assurée. L’organisation de ces tests peut poser problème lors de sortie précoce. Les professionnels de santé effectuant les visites à domicile doivent être en mesure de s’équiper de matériel, onéreux pour la plupart, permettant notamment la réalisation du test auditif.

Le délai d’adaptation à la vie extra-utérine du nouveau-né doit être observé afin d’écarter toute complication chez l’enfant. Plusieurs études récentes ont montré un taux de réhospitalisation plus important chez les nouveau-nés dont l’examen clinique en maternité avait été fait à moins de 48 heures de vie (25).

Dans la littérature, les causes les plus fréquentes de réhospitalisation de nouveau-nés après une sortie précoce de maternité étaient l’ictère et les problèmes d’alimentation et de déshydratation. Il est donc actuellement recommandé d’avoir une surveillance minimale de 72 heures pour permettre une sortie de maternité en toute sécurité. Cependant, le délai de surveillance doit être déterminé cas par cas, et les 72 heures imposées ne paraissent pas systématiques si l’état de santé de la mère et du nouveau-né est bon, si la mère a les capacités pour s’occuper de son enfant et si le suivi à domicile est possible.

L’arrivée de l’enfant provoque chez la femme, et au-delà dans le couple parental, de grands bouleversements psychiques. L’expression de ces bouleversements peut prendre la forme d’un état psychique transitoire appelé communément « baby-blues » survenant au cours du troisième-quatrième jour du post-partum. La permanence de cet état émotionnel et l’amplification des réactions associées peuvent faire craindre une dépression du post-partum. Le séjour en maternité est l’une des possibilités pour les équipes soignantes de dépister ces troubles. Or, le raccourcissement de la durée de séjour rend d’autant plus difficile la possibilité d’un dialogue avec la patiente et/ou le couple. Selon la HAS : « des interventions intensives proposées exclusivement en post-natal et prodiguées par des infirmières et des sages-femmes, auraient un effet préventif démontré sur la dépression post-natale ».

D’après les recommandations de 2014 : « Une durée de séjour courte dans une population à bas risque, mais associée à un suivi à domicile, ne s’accompagne pas d’un taux de ré-hospitalisation supérieur. » Pour ce suivi, l’utilisation des réseaux de soins en périnatalité doit donc être privilégiée.

Dans chaque établissement, la durée de séjour doit être déterminée en fonction de la capacité d’accompagnement et de surveillance médicale disponible en dehors de l’hôpital (6), notamment, à travers les réseaux de santé en périnatalité.

Selon la loi de 2002, « les réseaux ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires ». Ils sont de deux types : les réseaux inter-établissement et les réseaux de proximité (hôpital-ville-centre de protection maternelle et infantile). Ils sont constitués de professionnels de santé libéraux et territoriaux, d’établissements de santé, de centres de santé ainsi que d’institutions sociales ou médico-sociales (26).

Le plan périnatalité 2005-2007 a contribué à développer les réseaux de proximité, avec comme objectif « de garantir le meilleur accès aux soins pour l’ensemble de la population et améliorer la qualité de la prise en charge de la mère et de son enfant autour de la naissance ». Un des objectifs du plan périnatalité était notamment d’étendre le rôle et les missions des centre périnataux de proximité (CPP) qui assurent des consultations de planification familiale, des consultations pré et post-natales, des cours de PNP et l’enseignement des soins aux nouveau-nés (18).

Actuellement, 78 CPP sont recensés en France, résultant pour une grande majorité de la transformation des anciennes maternités, ainsi que 55 réseaux de périnatalité (15).

Lors d’un RPDA, deux visites sont à réaliser systématiquement : la première dans les 24 heures suivant la sortie, la seconde à planifier selon le professionnel. Une troisième visite est recommandée mais non systématique (1). Le séjour court doit donc se justifier par un réseau de proximité adéquat qui assure en aval de la naissance une prise en charge globale et continue de la femme enceinte et de son enfant.

La Seine-Maritime possède dix établissements de santé publics et privés ainsi que deux CPP formant d’après l’Agence Régionale de Santé (ARS) trois territoires de santé haut-normand. Le département de l’Eure comprend lui quatre établissements de santé et un CPP, formant le quatrième territoire de santé de la Haute-Normandie. D’après le SROS 2012-2017, le maillage territorial des établissements de santé est convenable et il n’est pas prévu de nouvelles implantations pour les années à venir. Le département de Seine-Maritime comprend les quatre établissements de la région Haute-Normandie effectuant le plus de naissances par an, à savoir le Centre Hospitalier du Belvédère, le Centre Hospitalier du Havre, la Clinique Mathilde ainsi que le Centre Hospitalier Universitaire de Rouen (13).

S’ajoutent à ce réseau, les professionnels de santé salariés, libéraux et territoriaux ainsi que les associations partenaires.

La région Haute-Normandie est déficitaire de façon globale en professionnels de santé périnatale libéraux. Le SROS de Haute-Normandie définit comme une « priorité régionale » l’installation des professionnels de santé libéraux sur le territoire haut-normand (13). Ci-dessous, un résumé des données publiées en 2014 par le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informations (PMSI) concernant plus particulièrement la Seine-Maritime (24) :

Nombre deNombre deNombre de naissance pour unenaissance pour unnaissance pour un sage-femme libéralemédecin généralistepédiatre libéraleFrance 259 15 296

Les médecins libéraux, généralistes, pédiatres, gynécologues-obstétriciens participent à l’accompagnement du RPDA, le plus souvent par des consultations en cabinet.

La Cour des comptes soulève l’ « extrême fragilité » de la démographie médicale en France, due à un flux de nouveaux professionnels médecins insuffisant au regard des départs en retraite de leurs pairs ainsi qu’aux nombreuses disparités territoriales concernant leur installation (15). L’augmentation du mode d’exercice libéral des sages-femmes est un avantage certain en faveur de la mise en place des séjours courts en France, puisque la plupart des visites post-natales à domicile sont effectuées par ces dernières. Les sages-femmes interviennent également au sein de leur cabinet de consultations, permettant entre autre de palier à l’absence des médecins gynécologues obstétriciens et généralistes, sans dépasser leur champ de compétences.

16 % des sages-femmes exercent en libéral en 2014 contre 14 % en 2010, au détriment d’une moindre activité en service hospitalier (54 % en 2014 contre 60 % en 2010) (27). C’est dans cet esprit qu’en 2011, la Cour des comptes avait annoncé la modification de la nomenclature des actes professionnels des sages-femmes libérales, pour « réorienter, à enveloppe constante, leur activité vers des actes à plus forte responsabilité, notamment le suivi post-natal » (28). Cependant, en Haute-Normandie, 10 % des sages-femmes de la région exercent à titre libéral, ce qui est inférieur à la moyenne nationale (18 %). Le département de Seine-Maritime affiche une densité de 2,1 sages-femmes libérales pour 100 000 habitants ; le département de l’Eure affiche lui 1,7 sage-femme libérale pour 100 000 habitants, positionnant la région Haute-Normandie à la 3e place des régions les moins dotées (13).

Le déficit en professionnels libéraux en Haute-Normandie peut donc être un des freins à la mise en place d’une politique de RPDA. Les équipes hospitalières peuvent être réfractaires à accorder un RPDA dans une région où le suivi à domicile est difficile à mettre en place.

Les services de protection maternelle et infantile sont publics et territorialisés. Des professionnels qualifiés dans les domaines médical, paramédical, social et psychologique y travaillent et réalisent des consultations et des actions à prévention médico-sociale et d’éducation à la santé en faveur des femmes enceintes et des enfants de moins de six ans. Les sages-femmes territoriales peuvent pratiquer, selon les missions que leur département leur attribue, les suivis post-natals de sortie précoce. Leur offre de soins de proximité est un atout pour le réseau de santé périnatale (18). D’après les données du PMSI, la Seine-Maritime est l’un des trois départements de France les mieux dotés en centre de protection maternelle et infantile et centre périnatal de proximité (24).

L’augmentation du nombre d’associations dédiées aux usagers est un phénomène parallèle à la personnalisation de la grossesse et la volonté des mères et couples de prendre part à la grossesse et ses suites, en gagnant de l’autonomie. Ces associations sont maintenant nombreuses : la Haute-Normandie compte douze associations d’usagers adhérentes au réseau de périnatalité (29).

En 2011, la HAS affirme que l’hospitalisation à domicile (HAD) est « un des maillons » de la prise en charge à domicile des femmes et de leur enfant. Après prescription du médecin, elle assure des soins médicaux et paramédicaux, continus et coordonnés pour une durée limitée, pouvant être reconduite par l’équipe médicale. Son objectif principal est d’éviter une hospitalisation ou d’en diminuer la durée. En contrepartie elle assure une permanence des soins, prise en charge à 100% par la sécurité sociale jusqu’au douzième jour après l’accouchement quel qu’en soit le mode.

En 2009, l’activité des établissements français d’HAD en périnatalité a augmenté, mais diffère selon les modes de prise en charge : baisse de l’activité concernant le post-partum physiologique (-1,07 % de séjour en moins entre 2008 et 2009) et forte hausse des suivis de post-partum pathologique (+29,69 %) et de surveillance de grossesse à risque (+25,33 %).

Ceci est en corrélation avec la volonté actuelle de la HAS de repositionner l’HAD, ayant un coût élevée, dans la pathologie et non dans la physiologie (1).

La circulaire relative au positionnement et au développement de l’HAD, publiée en 2013, a donc retiré les retours précoces à domicile après accouchement physiologique, lorsque la mère et l’enfant sont en bonne santé, des modes de prise en charge attribués à l’HAD. Cette décision a pris effet le 1er mars 2015 (31).

En 2013, l’assurance maladie étend à tous les départements de France le programme d’accompagnement du retour à domicile, appelé « PRADO », alors testé depuis 2010 dans quelques départements   uniquement. Ce dispositif reste 13 facultatif et propose aux patientes un accompagnement personnalisé lors de leur retour à domicile. L’un de ses objectifs est notamment de fluidifier le parcours hôpital-ville.

Au cours du séjour en maternité, un conseiller de l’assurance maladie met en relation la patiente avec une sage-femme libérale connue ou non de celle-ci et organise une ou plusieurs visites à domicile. Le conseiller est un intermédiaire entre le professionnel et la patiente et permet de faciliter les démarches administratives suivant la naissance tandis que la sage-femme assure le suivi médical personnalisé de la femme et de l’enfant (32).

L’offre du PRADO est soumise à des critères spécifiques, de plus en plus élargis, notamment aux femmes césarisées et tout récemment aux femmes désirant sortir précocement de la maternité. En 2015, 21 sites ont commencé à expérimenter un volet PRADO « sorties précoces » en France. Une évaluation de ce volet a été fixée pour la période de juin 2016 afin de décider sa reconduite, voire de ses modifications (33).

Notre revue de la littérature a mis en évidence la dynamique actuelle des réductions de durée de séjour en maternité dans notre pays. Notre département sera donc amené à mettre en place prochainement les retours précoces à domicile. Mais alors que les durées de séjour tendent à se réduire, les femmes -sontelles pour autant prêtes à sortirprécocement?

Pour répondre à notre problématique, deux hypothèses ont été émises :

– Les femmes s’estiment aptes à sortir au cours des 72 premières heures de leur accouchement voie basse/ au cours des 96 premières heures de leur accouchement par césarienne.

– Il existe des caractéristiques communes chez les femmes aptes à sortir précocement.

Le premier objectif de cette étude était de construire une réflexion autour du retour précoce à domicile dans notre département. Cette étude pouvaite êtr l’occasion pour ces femmes de s’exprimer quant au retour à domicile, et de nous donner un aperçu de leurs perceptions et de leurs opinions.

Notre second objectif était d’analyser les similitudes au sein de la population de femmes prêtes à sortir précocement. Cette analyse pouvait nous permettre de définir cette population par divers critères et d’anticiper dans notre pratique leurs souhaits par une information et un accompagnement orientés et plus personnalisés.

Afin de répondre à notre problématique, nous avons réalisé une étude descriptive, prospective et multicentrique, à l’aide de questionnaires distribués aux patientes séjournant en suites de couches dans sept maternités du département.

Le questionnaire a d’abord été testé sur un échantillon de six jeunes mamans sélectionnées dans notre entourage. Ces six tests ont permis d’affiner nos questions ainsi que leur formulations notamment en ce qui concernait les questions ouvertes et de simplifier les termes et le vocabulaire employés afin qu’ils puissent être compris de toutes.

Le questionnaire anonyme comportait 35 questions essentiellement fermées, parfois à choix multiples et classées en quatre parties : « renseignements généraux », « votre grossesse », « votre accouchement », « le retour à domicile » (Annexe III, IV et V). Une brève introduction présentait notre identité, notre étude et ses objectifs aux patientes.

La première partie nommée « renseignements généraux » dressait le profil de la patiente à travers 7 questions.

La deuxième partie intitulée « votre grossesse », comprenant de la 8e à la 18e question, nous renseignait sur le suivi médical de grossesse, sur les prestations et entretiens dont la patiente a bénéficié ou non ainsi que sur d’éventuelles complications et/ou hospitalisations durant la grossesse.

La partie suivante intitulée « votre accouchement » s’intéressait à l’accouchement en lui-même ainsi que la présence d’éventuelles complications. Les quatre autres questions de cette partie nous renseignaient sur le nouveau-né, notamment sa santé et son alimentation.

Enfin, notre quatrième partie portait sur le retour à domicile. Elle permettait de connaître l’état d’esprit de la patiente quant à une sortie de la maternité ce jour, d’en expliquer les raisons et enfin d’obtenir l’opinion générale de celle-ci sur ce sujet.

Afin d’être le plus clair et le plus précis possible, il était rappelé à chaque bas de page de notre questionnaire la définition du RPDA pour un accouchement voie basse ainsi que pour une césarienne.

Pour cette étude, nous avions comme projet de sonder les dix maternités du département de Seine-Maritime. D’après Coulm et Blondel, le statut des établissements et leur taille représentent des déterminants majeurs de la durée de séjour, indépendamment des caractéristiques maternelles et des interventions réalisées au cours de l’accouchement (7). Il nous a donc semblé judicieux d’obtenir le ressenti des femmes séjournant dans différents niveaux de maternité, statut public et privé confondus.

Les patientes séjournant en service de suites de couches constituaient notre population, sans distinction faite ni sur la voie d’accouchement ni sur la parité. Cette population était volontairement vaste puisque notre objectif était de faire émerger une réflexion à partir de ce que pouvaient penser les patientes en suites de couches.
Nous avons donc inclus également les femmes pour qui le retour précoce n’était pas approprié selon les recommandations de la HAS. Cette population a cependant été encadrée par plusieurs critères d’exclusion:
– Accouchement prématuré < 37 semaines d’aménorrhées
– Grossesses multiples
– Séjour en unité kangourou
– Mort fœtale in utero, enfant décédé à la naissance
– Patiente dont la santé physique, psychique et/ou l’état de l’enfant ne permet pas de consacrer du temps à la réponse du questionnaire
Ces cinq critères nous permettaient d’exclure les patientes pour lesquelles les préoccupations du retour à domicile étaient nettement différentes de la population générale. De plus, pour les accouchements prématurés, la patiente est généralement amenée à sortir sans le nouveau-né, avec une organisation bien différente du retour à domicile et du suivi médical.
– Langue française mal ou non comprise
En effet, ce critère permettait de réduire le nombre de questionnaire non exploitable du fait d’un remplissage incomplet ou bien incohérent.
– Accouchement hors de l’établissement où le séjour de suites de couches a lieu

Une fois les accords obtenus des divers établissements de santé, le questionnaire a été distribué en format papier au cours de la deuxième journée du séjour pour les femmes ayant accouché par les voies naturelles et au cours de la troisième journée pour les femmes ayant accouché par césarienne.
La date du deuxième et du troisième jour du séjour nous semblait idéale dans la mesure où le retour précoce est défini par une sortie au cours des trois premiers jours pour un accouchement voie basse, au cours des quatre premiers jours pour une césarienne.
De plus, nous savons d’après notre expérience professionnelle que bon nombre de patientes multipares ayant accouché par les voies naturelles sont sortantes au troisième jour. Distribuer le questionnaire au deuxième jour permettait donc d’obtenir une population mêlant primipare et grande multipare. 18
Afin de distribuer le plus de questionnaires possible et cela dans les temps impartis, nous avons utilisé trois méthodes de distributions différentes.
– Pour les maternités du Centre Hospitalier Jacques Monod, du Centre Hospitalier du Belvédère, du Centre Hospitalier Universitaire Charles Nicolle ainsi que la Clinique Mathilde, nous nous sommes rendus en personne dans les services afin de distribuer les questionnaires aux patientes, après s’être assurés en étudiant les dossiers, de l’absence de critères d’exclusions. La réception des questionnaires se faisait par l’équipe du service.
– Pour les maternités de Dieppe, de Fécamp et d’Elbeuf, nous avons sollicité les sages-femmes du service de suites de couches afin d’effectuer la distribution et la réception.
– Pour la maternité du Centre Hospitalier Universitaire Charles Nicolle, nous avons également sollicité les étudiant(e)s sages-femmes de troisième et quatrième année en stage dans le service lors de la période de distribution.
Dans chaque maternité, une information orale ainsi que des documents ont été apportés dans les services, d’une part afin d’informer l’équipe de la distribution et de l’objectif de l’étude, et d’autre part d’expliquer, pour les équipes et les étudiant(e)s participant à la distribution, les différents critères d’exclusions à appliquer
A chaque distribution de questionnaire, les informations suivantes étaient données aux patientes :
– Le questionnaire est anonyme et n’influe en aucun cas sur la durée du séjour actuel.
– Le questionnaire est distribué précisément au deuxième jour pour les accouchées voie basse et au troisième jour pour les accouchées par césarienne. Le questionnaire doit donc être rempli au cours de cette même journée afin d’éviter les biais dans l’étude.