CLASSIFICATIONS
Différentes classifications ont été proposées pour les NNE mais la diversité des localisations primitives et des syndromes fonctionnels associés ont compliqué la réalisation d’une classification unique et universelle pour toutes ces tumeurs. Celles-ci sont révisées régulièrement en corrélation avec l’avancement des connaissances.
Origine embryologique
En 1963 cette classification a été réalisée après avoir remarqué que les syndromes carcinoïdes ne provenaient pas uniquement de NNE de l’intestin grêle (15). Elle distingue des comportements tumoraux types et s’appuie sur des critères biochimiques et histologiques pour proposer 3 origines embryologiques distinctes :
– Intestinale antérieure, vascularisée par le tronc cœliaque et incluant l’oropharynx au duodénum supérieur, le foie, la vésicule biliaire et le pancréas.
– Intestinale moyenne, vascularisée par l’artère mésentérique supérieure et incluant le duodénum médian, le jéjunum, l’iléon, l’appendice, le côlon droit et les 2 premiers tiers du côlon transverse.
– Intestinale postérieure vascularisée par l’artère mésentérique inférieure et incluant le dernier tiers du côlon transverse, le côlon gauche, le sigmoïde, le rectum et le tiers supérieur du canal anal.
Cette classification est utilisée dans certaines études de la littérature notamment lorsqu’elles souhaitent se restreindre à un champ plus réduit des NNE GEP.
Grade histologique
Le grade tumoral est déterminé par deux critères anatomo-pathologiques de la tumeur : l’index mitotique et l’index prolifératif Ki67%. L’index mitotique correspond au nombre de mitoses observées par 10 champs. L’index de prolifération Ki67 est évalué en immunohistochimie, et correspond aux cellules réactives à l’anticorps E3 Ubiquitin Protein Ligase 1 (MIB1). L’index le plus péjoratif est choisi pour attribuer le grade G, cependant en pratique c’est souvent le Ki67 qui est utilisé car l’étude des mitoses est difficile dans sa réalisation pratique et n’est pas réalisable sur les biopsies (prélèvements de petite taille).
Les systèmes de classification des NNE et les décisions de prise en charge reposent sur ce grade histologique. Des grades différents peuvent être retrouvés au sein même de la lésion primitive ou au niveau d’une métastase, témoignant d’une agressivité tumorale différente.
Stade TNM 2017 par l’American Joint Commitee on Cancer (AJCC)
C’est une classification non spécifique des NNE, évaluant la taille, l’envahissement et l’extension de la maladie avec 3 composantes : T pour «tumor» correspondant à la tumeur, N pour « node » correspondant à l’atteinte ganglionnaire, M pour « metastasis » correspondant à la présence de métastases.
De la classification TNM on détermine le stade de la pathologie. Il existe 4 stades d’extension croissante, de I à IV.
Pour les TNE digestives, il existe des classifications TNM distinctes pour l’estomac, le duodénum et l’ampoule de Vater, le jéjunum et l’iléon, l’appendice, le côlon et rectum, et pour le pancréas.
Classifications 2017 et 2019 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de l’AJCC 8ème édition
Révisée régulièrement en fonction de l’avancée des connaissances, elle se base sur les consensus de la société The European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS). Elle prend en compte le type de différenciation et le grade histologique .
Les NNE bien différenciées sont classées en tumeurs neuroendocrines, de grade 1 à 3 selon le grade histologique décrit précédemment. Les NNE peu différenciées sont classées en carcinomes neuroendocrines, obligatoirement de grade 3. Elles sont à petites ou à grandes cellules. Ces CNE ont perdu les fonctions de synthèse et de sécrétion d’hormones : elles sont donc non fonctionnelles. Elles présentent un comportement plus agressif et plus rapidement évolutif.
Nouvelle proposition de classification de l’OMS et de l’IARC
Elle intègre en plus des données déjà utilisées dans la classification OMS 2019, la localisation primitive de la tumeur, et la présence de nécrose pour les NNE pancréatiques. En effet, pour une même classification OMS, le pronostic et l’évolution ne sont pas les mêmes selon l’origine de la tumeur primitive. L’objectif est encore une fois d’homogénéiser la classification et la terminologie des NNE car il existe historiquement parfois plusieurs dénominations spécifiques pour une même NNE spécifique (17). Pour les NNE digestives il existera deux classifications distinctes : NNE pancréatiques et NNE du tube digestif.
TRAITEMENTS
Le traitement des NNE repose en première intention sur l’exérèse de la tumeur primitive. Cette intervention permet l’amélioration voire la suppression des syndromes tumoral et fonctionnel et offre la meilleure amélioration de la survie. En association ou en alternative à la chirurgie, les patients peuvent bénéficier de différents traitements systémiques ou loco-régionaux pour contrôler l’évolution, réduire le syndrome fonctionnel et traiter les localisations secondaires.
Traitements loco-régionaux
Chirurgie des métastases hépatiques
C’est le gold standard de la réduction tumorale métastatique hépatique car c’est celle qui offre la meilleure survie à 5 ans pour les tumeurs de grade 1 et 2, et ce notamment en comparaison aux autres techniques de réduction tumorale citées ci-après (18). Les patients éligibles à la chirurgie sont ceux qui présentent un état général compatible avec une chirurgie lourde et qui sont atteints d’une NNE de grade 1 ou 2 sans localisation secondaire extra-hépatique. L’évaluation du volume hépatique sain pour l’estimation théorique de la fonction hépatique restante après exérèse est un préalable essentiel car une résection suffisante des métastases hépatiques doit pouvoir être réalisée. Le seuil de résection métastatique minimal classiquement retenu est de 90% (10) mais des études récentes proposent des seuils plus faibles, à partir 70%, pour lesquels le bénéfice sur la survie à 5 ans reste supérieur aux thérapies loco-régionales alternatives utilisées seules (10). Il n’a pas été démontré de différence significative de la survie entre ces seuils plus faibles et le seuil à 90%(19). Lorsque le patient n’est pas éligible à une chirurgie, d’autres techniques de réduction tumorale sont possibles.
Thérapies intra-artérielles des métastases hépatiques
Elles sont proposées en alternative à la résection chirurgicale lorsque l’atteinte hépatique est prédominante ou lorsque le syndrome fonctionnel est non contrôlé par le traitement médical. L’embolisation consiste en la cathéterisation puis l’occlusion de l’artère hépatique, induisant une ischémie complète et temporaire de la métastase. La chimio-embolisation repose sur le même procédé et y associe une injection d’antibiotiques cytotoxiques. Les molécules communément utilisées sont la doxorubicine et la streptozotocine (20,21). Le volume hépatique à traiter peut être segmenté en 2 ou 3 zones qui seront traitées successivement avec des intervalles de 4 à 8 semaines.
Ces techniques permettent d’obtenir une régression partielle ou complète des symptômes, des marqueurs tumoraux ou des lésions en imagerie pour 73 à 100%, 57-91% et 33 50% selon les études, et avec une durée de réponse pour les symptômes comprise entre 14 et 22 mois et une survie à 5 ans comprise en 40 et 83%. La chimio-embolisation est plus efficace que l’embolisation seule dans les NNE duodénopancréatiques .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Généralités
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Physiopathologie
4. Facteurs prédisposants identifiés
5. Présentation clinique
II. Classifications
1. Origine embryologique
2. Grade histologique
3. Stade TNM 2017 par l’American Joint Commitee on Cancer (AJCC)
4. Classifications 2017 et 2019 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de l’AJCC 8ème édition
5. Nouvelle proposition de classification de l’OMS et de l’IARC
III. Traitements
1. Traitements loco-régionaux
2. Traitements systémiques
3. Stratégie de traitement des métastases hépatiques
IV. L’imagerie des néoplasies neuroendocrines
1. Aspect des métastases hépatiques de NNE en imagerie conventionnelle
2. Détection et diagnostic
3. Bilan d’extension ou bilan pré-thérapeutique
4. Evolution et surveillance
5. Place de l’imagerie nucléaire
V. Organisation de la prise en charge des NNE
1. Rôles du groupe d’étude des tumeurs endocrines
2. Constitution du dossier communicant de cancérologie
VI. Objectifs de l’étude
MATERIEL ET METHODES
I. Population
II. Recueil des données de population
III. Recueil des données d’imageries
IV. Analyse statistique
RESULTATS
I. Population
II. Analyse du nombre de métastases détectées
1. Selon la technique IRM et TDM
2. Selon la localisation hépatique droite ou hépatique gauche
3. Selon la localisation hépatique et les séquences ou les temps d’injection
III. Etude des mesures de taille des métastases hépatiques
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
RESUME
