CONSTITUTION ANATOMIQUE DE LA PROSTATE 

L’hypertrophie bénigne de la prostate ou adénome prostatique est une tumeur bénigne développée aux dépens des tissus de la région périurétrale autour de l’urètre sus-montanal. La prostate normale est refoulée et se tasse autour de l’adénome.

La forme générale de l’adénome est celle de la prostate (châtaigne) avec deux lobes latéraux. Un troisième lobe peut exister formant le lobe médian.

L’adénome de la prostate se développe à partir des glandes périurétrales, en formant le lobe médian, et au niveau des lobes de la zone de transition où il forme les lobes latéraux (selon le modèle de Mc NEAL). Il ne dépasse jamais, vers le haut, le sphincter lisse, en bas, le veru montanum au-dessous duquel commencent à apparaître les fibres du sphincter strié.

Au cours de son développement, il refoule et tasse le reste de la prostate, et il en reste séparé par un plan de clivage : ‘‘comme un œuf dans un coquetier’’(COUVELAIRE).

Le poids minimum est de 20 grammes : définition communément admise pour l’ hypertrophie bénigne prostatique macroscopique (15) (16).

L’ hypertrophie bénigne prostatique est formée de nodules fibromusculaires ou stromiques et de nodules glandulaires.

C’est pourquoi le terme d’ hypertrophie bénigne prostatique correspond au terme d’adénomyofibrome.

L’adénome est prostatique mais l’intimité de son rapport avec la voie urinaire fait de ses signes des signes d’ordre urinaire.

Au fur et à mesure que la prostate grossit, elle entrave l’écoulement d’urine en provenance de la vessie. En effet, les signes peuvent s’expliquer, soit par le développement intra urétral des deux lobes latéraux, soit par la présence d’un lobe médian qui gêne l’ouverture vésicale ou même fait un clapet à la miction, soit par une compression due au globe vésical. A ceci s’ajoute l’ augmentation de la tonicité prostatique par stimulation des récepteurs alpha-adrénergiques qui se trouvent en grand nombre dans la composante myoïde de l’HBP comme dans la capsule antérieure prostatique.

Devant cet obstacle, le detrusor accroît son effort, dans un premier temps, pour assurer l’évacuation urinaire. Il en résulte son hypertrophie. De 2 millimètres à la normale, son épaisseur peut aller jusqu’à plus de 1 centimètre. Il s’établit alors un équilibre qui peut se maintenir pendant un certain temps sans manifestation fonctionnelle. Au fil du temps, le detrusor se fatigue. Des hernies se forment au sein de la paroi vésicale, donnant la vessie à ‘‘cellules’’ et à ‘‘colonnes’’. Ultérieurement, les cellules s’allongent et deviennent nombreuses, donnant la vessie ‘‘multidiverticulaire’’. C’est la ‘‘vessie de lutte’’. Il apparaît des résidus post-mictionnels qui augmentent au fur et à mesure jusqu’à une distension vésicale avec défaillance du detrusor et reflux urinaire. Ce qui aboutit à la longue à une distension des uretères et des cavités pyélo-calicielles.

Ces phénomènes sont responsables des symptômes obstructifs qui sont alors secondaires à l’obstruction et à la décompensation du détrusor en cas d’obstacle ancien négligé.

A côté de ces facteurs obstructifs s’ajoutent l’œdème, l’infection de la muqueuse, et l’instabilité vésicale, responsables des symptômes irritatifs.

La stagnation des urines due à l’obstruction ainsi que la modification de leurs caractères physico-chimiques favorisent l’apparition des lithiases vésicales. En outre, des petits calculs rénaux peuvent migrer et demeurer dans la vessie, toujours, à cause de l’obstruction.

Figure 2 : Vessie de lutte avec cellules et colonnes

In : Cormier L, Davergne P, Rischmann P. Explorations clinique et endoscopique de la vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl Méd Chir. Radiodiagnostic. Urologie-Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 A 10.

Figure 3 : Vessie de lutte avec colonnes et début de diverticules

In : Cormier L, Davergne P, Rischmann P. Explorations clinique et endoscopique de la vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl Méd Chir. Radiodiagnostic. Urologie-Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 A 10.

Les manifestations cliniques sont dominées par les troubles de la miction. Elles comprennent des signes irritatifs et des signes obstructifs.

Les signes IRRITATIFS sont de deux ordres :
1- La pollakiurie est le signe le plus précocement observé. C’est l’augmentation de la fréquence des mictions, de petit volume, sans augmentation de la diurèse. La nuit, elle commence par une miction. Le jour, c’est à partir de six avec un intervalle de moins de trois heures entre deux mictions. Au cours de l’HBP, elle est surtout nocturne.

2- L’impériosité mictionnelle caractérisée par un besoin soudain, d’emblée urgent et impossible à inhiber.

Les signes OBSTRUCTIFS incluent:

1- La faiblesse du jet,  les mictions par poussées, le jet saccadé, des gouttes terminales et la sensation de miction incomplète traduisant la dysurie.

2- L’incontinence urinaire qui se caractérise par l’existence d’un résidu vésical supérieur à sa capacité physiologique. Et la vessie distendue laisse s’échapper le trop plein de liquide qui s’écoule à l’insu du patient : c’est la miction par  »regorgement ».

Ces signes peuvent s’étendre sur plusieurs années et dans certains cas, restent les seules manifestations de la maladie.

Dans d’autres cas, des COMPLICATIONS surviennent. Elles peuvent, cependant, être révélatrices de la maladie :

a-  La rétention urinaire complète,  aiguë et douloureuse, caractérisée  par l’impossibilité soudaine de vider le réservoir vésical en réplétion complète. C’est une urgence médicale nécessitant une évacuation immédiate pour soulager le patient.

b-  L’ hématurie ou présence de sang dans les urines,

c- Les infections telles que suppuration de l’adénome, cystite, pyélonéphrite, orchi-épididimyte et septicémie.

d-  Les lithiases vésicale, urétérale et rénale.

e- L’ hémospermie ou présence de sang dans le sperme,

f- Les troubles de l’érection : priapisme, impuissance.

g- L’insuffisance rénale avec ses signes et développements propres .

L’examen physique se résume :

1- Au toucher rectal pour apprécier les modifications de la prostate. L’adénome est perçue comme une tumeur indolente qui souffle la glande dans son ensemble, efface le sillon médian, mais laisse des limites régulières et précises. Sa consistance est élastique et la glande est homogène. Cependant, un lobe médian est non perceptible au toucher rectal.

2- A l’appréciation des conséquences de l’HBP sur l’appareil urinaire et sur la miction par la recherche d’un globe vésical, l’examen de la façon dont se fait la miction si le patient arrive à uriner, la recherche d’ un gros rein éventuel et la recherche d’une douleur éventuelle des points urétéraux.

3- A la recherche des conséquences propres de la dysurie : une hernie, volontiers, inguinale et une hémorroïde.

4- On termine l’examen par la recherche des signes pouvant faire suspecter d’autres pathologies mais qui peuvent également coexister avec l’HBP. Ce sont l’examen des organes génitaux externes, l’étude du tonus sphinctérien, l’étude des réflexes bulbo-caverneux et celle des fonctions sensitivomotrices des membres inférieurs.

Parmi les examens complémentaires, l’échographie du bas et du haut appareil urinaire tient une place importante pour le diagnostic et pour le traitement éventuel de l’HBP (22) (23) (24).
Cette échographie, réalisée par voie sus pubienne, montre une augmentation du volume de la glande, d’échostructure généralement homogène, à contour régulier, dont la forme devient plus ou moins sphérique. On n’observe pas de solution de continuité du contour de la glande qui reste le plus souvent symétrique. Elle donne les mensurations de la prostate ainsi que son volume tout en sachant qu’elle a une légère tendance à la surestimation. Elle détecte le lobe médian qui fait protrusion dans la vessie et inaccessible au toucher rectal. Elle permet, en outre, de calculer le poids approximatif de la prostate étant donné que la densité de la prostate est de 1,050g/cm3. L’échographie renseigne également sur l’état des autres organes, en particulier la vessie en objectivant l’état de la paroi vésicale, les lithiases, et sert à l’estimation du résidu postmictionnel en dehors du portage de sonde vésicale. Enfin, elle peut montrer une dilatation pyélocalicielle ou une altération des reins.

A-But :

Le but du traitement est de supprimer l’obstacle à l’écoulement urinaire.

B- Moyens :

Ce sont :

La surveillance

Les moyens évacuateurs : Sondage et ponction vésicale

Les moyens médicaux : alpha 1 bloquants, inhibiteurs de la 5-alpha réductase, extraits de plantes…

Les moyens physiques : thermiques [hyperthermie, thermothérapie, thermoablation (LASER, micro-ondes, ultrasons, radiofréquences)], cryochirurgie, mécaniques (dilatation prostatique, prothèse endouretrale)

e- Les moyens chirurgicaux : chirurgie à ‘‘ciel ouvert’’, incision cervico-prostatique et résection transurétrale.

C- Indications (5) (21) (25) :

a- La surveillance est suffisante pour les adénomes sans aucune manifestation clinique.

b- Les moyens évacuateurs s’adressent aux urgences rétentionnelles.

c- Les moyens médicaux sont destinés aux patients présentant des gênes minimes et moyens.

d- Les moyens physiques restent des alternatives pour les patients inopérables. e- Les indications formelles de la chirurgie sont : les symptômes sévères non

améliorés par le traitement médical, la survenue de rétention urinaire itérative ne cédant pas après ablation de sonde, la constatation d’hématurie récidivante, l’existence d’infection urinaire à répétition, l’apparition de calcul vésical, l’existence de résidu post-mictionnel important avec  »vessie de lutte », la dilatation obstructive du haut appareil urinaire avec ou sans insuffisance rénale. L’importance du volume prostatique ne constitue pas à elle seule une indication thérapeutique.

Pour pratiquer une résection endoscopique de la prostate, la bonne connaissance de l’anatomie endoscopique du bas appareil urinaire ainsi que de la prostate est indispensable. Aussi, plusieurs repères méritent d’être considérés :

1- Urètre antérieur : se présente comme un conduit régulier, lisse. Sa muqueuse est pâle et les orifices des glandes de LITTRE peuvent être visibles.

2- Sphincter externe ou strié: forme un rideau avec un repli à concavité inférieure. Il délimite la transition de la prostate vers l’urètre membraneux. Il est de couleur plus rouge et présente des vaisseaux apparents.

3- Veru montanum : se présente sous la forme d’un renflement médian à la surface postérieure de l’urètre prostatique. Son extrémité supérieure est bifurquée en deux replis ou freins tandis que son extrémité inférieure ou crête urétrale se perd en s’effilant. A sa partie la plus saillante s’ouvre l’utricule prostatique et les canaux éjaculateurs.

Le veru constitue la limite distale de la résection. Au-delà, on risque de léser le sphincter strié garant anatomique de la continence active.

4- Urètre prostatique : Sa muqueuse est souvent altérée par l’adénome. Elle peut présenter une atrophie, une dégénérescence vasculaire, une inflammation, un œdème, une hémorragie…

5- Adénome prostatique : Le tissu adénomateux est d’apparence pâle, blanc ivoire, amorphe, protrusif dans le sens convexe dans la lumière de la loge. Au cours de la résection, les vaisseaux sectionnés se rétractent dans le tissu avoisinant.

6- Vrai tissu prostatique : a une structure fibreuse, de couleur rosée, à paroi convexe.

7- Capsule prostatique : d’apparence lisse, dont la surface présente souvent un éclat métallique. On y observe de petites bulles d’air qui se collectent au niveau de sa surface. Au cours de la résection, la capsule constitue la limite en profondeur de la coupe.

8- Sphincter interne ou lisse : Sa musculature est circulaire. Il relie la prostate et la vessie. C’est la limite proximale de la résection.

9- Col vésical : circulaire. Les vaisseaux sous-jacents sont plus ou moins apparents et fragiles au contact. Il s’élève souvent jusque dans la vessie. Son orifice prend la forme d’une fente en cas de deux lobes latéraux ou d’une étoile à trois branches ou en ‘‘Y’’ en cas de trois lobes. Parfois, il est masqué par l’hypertrophie du lobe médian qui forme un clapet au-dessous de lui.

10- Muqueuse vésicale : Normalement, d’aspect fin, souple, rose ou beige pâle. Remplie, elle se déplisse et les capillaires sont apparents. Souvent, au cours de l’adénome prostatique, elle présente l’aspect de ‘‘vessie de lutte’’ : colonnes, cellules, diverticules…

11- Barre inter urétérale : repérée à 6 heures sous la forme d’une surélévation transversale réunissant les deux méats urétéraux. La coagulation accidentelle de ces méats constitue des dangers au cours de la résection.

Figure 4: Urètre bulbomembraneux et sphincter strié

In : Cormier L, Davergne P, Rischmann P. Explorations clinique et endoscopique de la vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl Méd Chir. Radiodiagnostic. Urologie-Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 A 10.

Figure 5 : Sphincter strié et frein du veru montanum

In : Cormier L, Davergne P, Rischmann P. Explorations clinique et endoscopique de la vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl Méd Chir. Radiodiagnostic. Urologie-Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 A 10.

Figure 6 : Veru montanum et les deux lobes latéraux de l’adénome

In : Cormier L, Davergne P, Rischmann P. Explorations clinique et endoscopique de la vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl Méd Chir. Radiodiagnostic. Urologie-Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 A 10.

Figure 7 : Les deux lobes latéraux et le lobe médian de l’adénome

In : Cormier L, Davergne P, Rischmann P. Explorations clinique et endoscopique de la vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl Méd Chir. Radiodiagnostic. Urologie-Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 A 10.

Son but est de réaliser un geste de manière à laisser une loge prostatique équivalente à celle d’une énucléation par voie haute.

D’une façon générale, la résection transurétrale de la prostate est la technique chirurgicale de référence, en particulier pour les petits et moyens adénomes (20 à 60 grammes).

1-  Infection génito-urinaire non maîtrisée,

2- Calcul vésical volumineux ne pouvant pas être fragmenté par voie endoscopique,

3-  Arthrose sévère de la hanche,

L’intervention consiste à débiter la prostate en copeaux en laissant en place la capsule prostatique.

Les matériels comprennent :

1- Un générateur de haute fréquence délivrant un courant coupant et un courant coagulant,

2- Le résecteur contenu dans une boite métallique stérile et composé de : a- Gaine :  tube  creux  formé  de  deux  parties :  un  corps  métallique représentant la plus grande partie de la longueur et une extrémité non- conducteur. La gaine permet de calibrer l’urètre, de pénétrer jusque dans la vessie et d’effectuer à travers lui l’intervention.

Plusieurs tailles peuvent exister et elle peut être àsimple ou à double courant.

b- Mandrin : Il est introduit dans la gaine et permet d’émousser l’extrémité de cette dernière lors de sa pénétration dans l’urètre. Il peut être simple ou optique.

c- Optique, gâchette, anses : On utilise une optique oblique où la vision est inclinée à 30° vers le bas. Elle est reliée à un câble de lumière froide lequel peut être connecté à un caméra.

Cette optique est introduite dans une gâchette munie d’un ressort qui va permettre de déplacer l’anse dans le sens antéro-postérieur, sur 3 centimètres environ.

d- L’anse se présente sous forme d’un demi-cercle. Elle est reliée au courant électrique. C’est une anse diathermique permettant de sectionner en ‘‘ copeaux’’ et de coaguler de manière punctiforme ‘‘sous l’eau’’.

3- L’intervention se déroule sous un courant continu de liquide d’irrigation branché sur le robinet du résecteur. Ceci pour éviter que la vue de l’opérateur ne soit brouillée par le saignement. Aussi a-t-on besoin d’un matériel d’irrigation comprenant :

a- Récipient du liquide d’irrigation: lequel doit être d’une assez grande capacité et se trouver à un niveau de moins de 60 centimètres au-dessus du patient pour éviter le TURP syndrom.

b- Liquide d’irrigation : Généralement isotonique au plasma, non ionisé et à une température avoisinant celle du milieu intérieur. On utilise habituellement la solution de Glycocolle composée de Glucose à 4% + Glycine à 1,1% + Mannitol à 3% + eau stérile ou une solution non hémolysante similaire.

c- Tubulure : reliant le récipient au résecteur. A travers elle coule le liquide d’irrigation d’où l’intérêt d’un grand calibre pour avoir un bon débit (généralement à 5,5 millimètres de diamètre).

4- Matériels de fin d’intervention comprenant :

a- Poire d’ELLIK: A la fin de l’intervention, elle est branchée à la gaine.

Elle permet d’aspirer à travers cette dernière les copeaux de résection.

b- Sonde vésicale : doit être de gros calibre et à double courant. Elle sert à la fois à évacuer l’urine et à éviter le ‘‘caillotage’’ en permettant une irrigation au besoin.

c- Mandrin de FREUDENBERG : pièce métallique à extrémité courbe introduite dans la sonde vésicale pour ‘‘guider’’  son introduction.

d- Système d’irrigation en postopératoire : le même que celui utilisé en per-opératoire.

e- Poche collectrice d’urine et du liquide de lavage : reliée à la sonde vésicale. Doit être de grande capacité et vidangeable.

5- Table d’intervention : doit comporter un tiroir d’évacuation d’eau et être inclinable au cours de l’intervention.

• Le patient est installé en position d’intervention: couché sur le dos en position demi assise. Son postérieur doit dépasser de 10 centimètres le bord de la table, ses genoux fléchis à 90° et ses mollets reposent horizontalement sur un large support.

• La table est élevée au même niveau que la tête du chirurgien.

• L’opérateur se place face au bord postérieur de la table d’opération. Il est assis, le dos droit.

 Les manœuvres classiques :

• On commence par placer l’extrémité de la gaine à l’aplomb du veru montanum pour éviter de dépasser la limite distale de la coupe. Ceci est important afin d’éviter de blesser le sphincter strié qui se trouve en aval du veru.

• S’il existe, la résection commence par celle du lobe médian.

• En l’absence du lobe médian, la résection débute à 6 heures depuis le col vésical jusqu’au veru montanum (plancher) . Ensuite, on résèque la base des deux lobes latéraux. Ces gestes délimitent ainsi vers le bas la limite de la loge de résection. C’est la manœuvre du dégagement du veru.

• Ensuite, il faut abattre l’un après l’autre la totalité des lobes latéraux ou ‘‘joues prostatiques’’ en commençant soit entre 1 heure et 2 heures pour le gauche soit entre 10 heures et 11 heures pour le droit. La résection se fait en envoyant l’anse derrière la partie visible de l’adénome puis en la ramenant tout en appliquant le courant coupant. Elle se fait de proche en proche jusque vers le plancher. L’hémostase doit être faite avant de s’attaquer au travail symétrique controlatéral. L’hémi-adénome bombe ainsi sur le veru montanum.

• Terminer par la résection de la commissure antérieure (‘‘toit ou plafond’’) tout en faisant attention de ne pas aller trop en profondeur car le tissu est moins épais et richement vascularisé à ce niveau. Cette démarche évite l’inondation du champ opératoire par un éventuel saignement ‘‘tombant’’ en permanence dans la loge prostatique, si cette phase est réalisée en premier.