PARODONTOPATHIES
Elles regroupent l’ensemble des pathologies aiguës ou chroniques des tissus parodontaux. Toute atteinte des tissus de soutien de la dent va compromettre le maintien de celle-ci sur l’arcade, et la fonction manducatrice n’en sera qu’amoindrie à plus ou moins long terme.
Etiologies des maladies parodontales
Les parodontopathies sont des maladies infectieuses d’étiologie multifactorielle. La pathogénie de la maladie parodontale peut être assez complexe mais toujours est-il que le facteur bactérien y tient une place prépondérante.
Facteurs locaux
II s’agit des facteurs retrouvés dans l’environnement immédiat du parodonte. Ils sont divisés en deux catégories.
Les facteurs locaux directs :
Il s’agit du biofilm. C’est une matrice contenant des populations bactériennes adhérant les unes aux autres et, ou aux surfaces ou interfaces. Ona longtemps parlé de la plaque dentaire ou bactérienne mais le terme de biofilm bactérien est de plus en plus admis car les dépôts sur la surface des dents ne contiennent pas que des bactéries, et il existe de plus importants phénomènes d’échange interbactérien et entre bactérie et matrice.
Le biofilm bactérien est un dépôt blanc jaunâtre clinique décelable dès qu’il atteint une certaine épaisseur au niveau supra-gingival. Son identification se fait au moyen d’une sonde ou d’un révélateur.
La plaque bactérienne formée à partir de la pellicule acquise s’enrichit de multiples souches. Ces bactéries, le plus souvent commensales de la cavité buccale, ne deviennent pathogènes qu’en cas de rupture de l’équilibre dans l’écosystème du milieu. Par différents, mécanismes les bactéries réalisent une destruction tissulaire. Ainsi les toxines, les enzymes, les antigènes et les produitsde dégradation bactérienne participent à l’inflammation et à la destruction tissulaire.
Les facteurs locaux indirects
Toute cause favorisant la rétention de la plaque bactérienne est incluse dans ce groupe de facteurs. Les dépôts tartriques et les facteurs iatrogènes comme les obturations débordantes, les malpositions dentaires etc.…
Par ailleurs les facteurs fonctionnels peuvent être classés dans ce groupe. Il s’agit du traumatisme occlusal par suite de parafonctions ou de malocclusion. Les édentements non compensés font partie aussi des facteurs locauxindirects des maladies parodontales. Ces facteurs locaux indirects ne déclenchent pas lapathologie, mais concourent à l’aggraver ou à moduler sa vitesse d’évolution.
Facteurs de risque
Le facteur de risque est défini comme un facteur pouvant influencer l’apparition et le développement de la maladie, constituant de ce fait un agent causal. Celui-ci peut, mais pas nécessairement, être éliminé ou géré, et son intensité peutêtre diminuée.
Il doit répondre à deux critères pour être considéré commetel (36) :
¾avoir une explication biologiquement plausible en tant qu’agent causal de la maladie,
¾ avoir été prouvé comme étant un facteur précédent l’apparition et le développement de la maladie par des études cliniques prospectives.
Le facteur de risque de la maladie parodontale peut aussi être défini comme une caractéristique liée au comportement ou à l’environnement, et associée à la maladie (11,16). Certains facteurs de risque sont modifiables alors que d’autres tels que les déterminants ou les facteurs constitutionnels ne le sont pas.
Les facteurs comportementaux
Il a par ailleurs été montré qu’une hygiène bucco-dentaire adéquate régulièrement contrôlée par des professionnels peut prévenir le développement des maladies parodontales chez les enfants aussibien que chez les adultes.
Les facteurs prédisposants
Le stress et le tabac sont desfacteurs environnementauxqui peuvent favoriser l’apparition de parodontopathies et l’aggraver.
Les facteurs constitutionnels tels que l’hérédité, l’âge, le sexe et la race semblent jouer un rôle secondaire dans l’étiologie.
Les facteurs systémiques
Tout phénomène physiologique (grossesse, puberté) ou pathologique (malnutrition, diabète, SIDA, leucémie), capable d’altérer la réponse inflammatoire ainsi que l’équilibre hôte-bactérie au niveau local, va avoir un effet sur le parodonte.
Classification
Plusieurs classifications des maladies parodontales ont été proposées par différents auteurs. SUZUKI et CHARON (50) établissent une classification très complète des parodontopathies. Ils considèrent en effet ces pathologies au sens le plus large et prennent en compte toutes les atteintes des tissusparodontaux ; certaines de ces maladies sont considérées par d’autres auteurs commeétant des stomatites. RANNEY (39) propose une classification prenant encompte un aspect particulièrement important qui est l’apparition précoce de la maladie parodontale chez un sujet jeune. KLEWANSKY (28) décrit une classification qui constitue une synthèse des propositions de plusieurs auteurs.
Assez récente, ARMITAGE (3) établit une classification qui vient compléter les précédentes. En effet elle répond à la problématique liée aux anciennes classifications (âge d’apparition, vitesse d’évolution de la maladie) et prend en compte un spectre plus large des maladies parodontales telles que les abcès parodontaux et les parodontites associées aux lésions endodontiques.Par ailleurs la nomenclature de certaines entités cliniques a été modifiée (tableau I).
Bacteriologie des maladies parodontales
Les bactéries constituent l’agent étiologique primaire dont la spécificité et la pathogénicité vont être déterminantes de la forme clinique et de la sévérité des maladies parodontales. Dans la plaque et grâce à l’anatomie du sulcus favorable pour leur croissance, les bactéries vont opérer des modifications qualitatives et quantitatives qui vont induire la maladie parodontale. Ce déséquilibre engendré sera à la base de la théorie de spécificité de groupe dans la pathogénie des parodontopathies. C’est à dire qu’il s’agit d’un ensemble d’infections polymicrobiennes, de type mixte et à prédominance anaérobie. A chaque manifestation clinique d’une parodontopathie, semble être corrélé un groupespécifique de bactéries qui s’y distinguent de par leur incidence élevée.
Gingivites
Les études concordent pour définir la gingivite comme étant une réaction inflammatoire non spécifique à une agression microbienne dont la nature varie grandement d’un sujet à un autre et même d’une localisation à une autre. La plaque bactérienne à l’origine de cette inflammation peut être très complexe en incluant plus de 166 espèces parmi lesquelles les espèces Actinomyces et Bacteroïdes d’après KLEWANSKY. (28)
En ce qui concerne la gingivite ulcéro-nécrotique, qui est assez spécifique, on note une prédominance des Spirochètes.
Parodontites
Les parodontitesagressives sont des infections parodontales destructrices polymicrobiennes, dont deux pathogènes majeurs ont été identifiés .Le premier est Actiniobacillus actinomycetemcomitans,(13,46,52). Le deuxième est Porphyromonas gingivalis (10,12).
La parodontite agressive localisée chez l’adulte jeune et l’adolescent a été associée par un nombre important d’études, à A. actinomycetemcomitans, considéré dès lors comme une bactérie spécifique (20,47,55).
La forme généralisée de la parodontite agressive chez l’adolescent et l’adulte jeune présente au niveau de la flore microbienne sous-gingivale, une prédominance duPorphyromonas gingivalis (27,55).
Facteurs iatrogènes
Les préparations prothétiques sous-gingivales qui ne respectent pas l’espace biologique ou qui lèsent le système d’attache peuvent être à l’origine d’une récession parodontale, essentiellement en présence d’un tissu gingival fin (19).
Les traumatismes gingivaux liés à une prothèse adjointe partielle (crochet, barre linguale) sont aussi une cause de récession. Une incision de décharge mal située ou des mouvements orthodontiques exagérés constituent également desfacteurs favorisant la récession gingivale.
Habitudes nocives
La pression d’un corps étranger (piercing, tic, etc…) ou d’un objetsur le tissu gingival peut provoquer l’apparition d’une récession parodontale localisée (19).
Malposition liée à une anomalie desite éruptif
L’épaisseur des tissus de soutien est essentiellement sous la dépendance de la localisation du site éruptif. En présence d’un parodonte mince, l’émergence vestibulaire d’une dent peut entraîner la disparition complète du tissu gingival (19) (figure 4).
CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE
Historique
La chirurgie parodontale comprend deux catégories: la chirurgie de la poche et la chirurgie muco-gingivale
De nombreuses définitions en ont été données depuis les années 50 durant lesquelles elle a commencé à se développer. Parler d’une chirurgie visant à rétablir des rapports harmonieux entre gencive attachée (kératinisée fortement ancré au plan dentaire ou osseux sous-jacent) et muqueuse alvéolaire (non kératinisée, mobile).
En 1957, FRIEDMAN (15) définit la chirurgie muco-gingivale comme un ensemble des opérations visant à éliminerles freins ou les muscles à insertions aberrantes et approfondir les vestibules.
En 1988, MILLER (32) introduisit le terme de chirurgie plastique parodontale.
A l’heure actuelle, la version qui prévaut est celle du glossaire de l’American Academy of Periodontology (AAP) publié en1992après le congrès d’Orlando. (1) La chirurgie muco-gingivale y est définie commel’opération visant à corriger les défauts de morphologie, de position et de quantité de gencive entourant les dents.
Au delà des querelles d’écoles, il est permis de dire aujourd’huiqu’il existe des indications bien définies de la chirurgie muco-gingivale qui sont :
-la prothèse conjointe intra créviculaire en cas deparodonte fin ;
-l’orthodontie une dent à déplacer doit posséder un capital préalable suffisant de gencive attachée ;
-la présence d’attaches defreins suffisamment hautes pour gêner l’hygiène ;
-la prothèse adjointe : si on prévoit à la conception dela prothèse qu’il y aura interférence entre un des éléments de la plaque et de la muqueuse alvéolaire ;
-les récessions évolutives.
Ce domaine de la chirurgie parodontale permet d’apporter des satisfactions esthétiques aux patients de plus en plus demandeurs du recouvrement desrécessions visibles. A la différence des traitements habituels de la poche, qui contribuent à réduire une inflammation et de ce fait réduisent le volume gingival. La prévisibilité de recouvrement des récessions est liée essentiellement à deux facteurs, la bonne revascularisation de la plaie opératoire (hypothéquée chez le fumeur) et l’anatomie du site.
Contre-indications
Ce sont les contre-indications générales de la chirurgie parodontale.
Problèmes systémiques (diabète, hypertension artérielle…)
Nous devons tenir un dossier médical complet et actualisé du patient afin de connaître les pathologies qui contre-indiquent une chirurgie parodontale ou qui risquent d’être déséquilibrées par une chirurgie parodontale
Risque hémorragique
Le bilan d’hémostase est demandé en cas d’histoire clinique évocatrice d’une anomalie.
Risque infectieux
La cavité buccale est une porte d’entrée potentielle de germe dans la circulation générale. Une chirurgie parodontale provoque une bactériémie qui peut provoquer des infections à distance ; le risque infectieux est donc très important à évaluer dans certains cas (voir notamment le consensus pour la prévention de l’endocardite infectieuse en 1992, revu en 2001 par AFSSAPS) (2).
Risque allergique
Il faut connaître les antécédents d’allergie vrai du patient et l’envoyer chez un allergologue si un doute persiste après l’anamnèse.
Tabac
On est considéré comme fumeur à partir de 7 cigarettes avec filtre par jour. La chirurgie est contre-indiquée au-delà de cette dose. La contre-indication est relative si le patient arrête de fumer pendant 3 mois.
Grossesse
Une intervention chirurgicale est possible si nécessaire entre le 3ème et le 7ème mois.
On préférera reporter les interventions non urgentes.
Rappels des différentes techniques
Elles sont deux ordres : additives (elles pallient les pertes de substance) et soustractives (elles corrigent des facteurs anatomiques défavorables).
Techniques additives
Ce sont des greffes pédiculées, recourant ou non à la régénération tissulaire guidée, et les greffes libres, soit épithélio-conjonctives, soit conjonctives enfouies. Greffes pédiculées.
¾ Le lambeau de repositionnement latéral :
Cette technique consiste à déplacer un lambeau d’épaisseur partielle (l’épithélium et la portion superficielle du conjonctif sont disséqués) vers le site voisin atteint d’une récession gingivale.
¾ La double papille :
Une demi-papille est disséquée en épaisseur partielle de chaque coté de la récession gingivale à compenser ; elle est rabattue vers son homologue à laquelleelle est suturée.
¾ Le lambeau à repositionnementcoronaire (décrit plus loin).
Avantages et inconvénients
Le recouvrement radiculaire est d’environ 80 à 90% ; ily a un excellent aspect esthétique. Cette intervention n’est pas techniquement difficile et il y a peu de douleurs et d’inconfort post-opératoires (sauf pour la technique en deux temps). Par ailleurs il demeure une bonne vascularisation dutissu déplacé grâce au pédicule.
Le recouvrement radiculaire cependant n’est pas totalement prévisible et cette intervention est limitée aux récessions de classe I. Il y a aussi un risque d’échec en présence d’un frein, d’un vestibule peu profond ou d’un tissu gingival très fin.
Prescription
Tous les malades ont fait l’objet d’une prescription d’Amoxicilline à raison de 3 grammes en une prise 1h30 avant intervention, renouvelé 4h plus tard à raison de 2grammes. Un antalgique de type paracétamol en forme effervescente a été prescrit pour une prise 30 minutes avant la chirurgie, renouvelée toutes les 6h durantle premier jour après l’intervention. Une brosse à dent souple etune pâte gingivaleau digluconate de chlorhexidine ont été prescrites pour les soins locaux, de même que des rinçages biquotidiens à la chlorhexidine à 0,2% sont instaurés.
Photographie et traitement des images
Les cas ont été iconographiés à l’aide d’un appareil numérique de type Nikon® Coolpix L4 de 4 mégapixels. Des photographiespré-opératoires, per-opératoires et post-opératoires à un mois, trois et six ont été prises pour chaque patient. Les photographies ont été traitées (rognage, amélioration des contrastes etde la luminosité) par le logiciel Picture Manager de Microsoft Office®.
Technique du lambeau positionné coronairement classique
Décrite pour la première fois en1926 par Norberg, puis repris par Harvey en 1970 (25), cette technique a été relancéeen 1975 par Bernimoulin et coll. combinant la mise en place d’une greffe épithélio-conjontive avec le positionnement par glissement d’une bande large de gencive sur desrécessions multiples (5) . C’est une chirurgie mucogingivale qui consiste à déplacer en direction coronaire le tissu gingival présent apicalement au site à traiter (figures 8a à 8e).
Le lambeau positionné coronairement (LPC) est indiqué :
¾ pour le recouvrement des récessions de classes I de Miller ;
¾en chirurgie parodontale régénératrice (couverture d’une membrane, couverture d’un comblement par de l’os ou des biomatériaux, ou exclusion de l’épithélium dans une lésion inter-radiculaire) ;
¾ en chirurgie de la crête (couverture d’une membrane ou d’une greffe osseuse, ou couverture d’un comblement d’alvéole par des biomatériaux) ;
¾ en chirurgie implantaire (couverture du site au stade I).
Les temps opératoires sont les suivants :
– Anesthésie.
– Préparation radiculaire : surfaçage ducément exposé de façon à le rendre biologiquement comparable avec le tissu conjonctif du lambeau qui va le recouvrir.
– Incision : le tracé doit tenir compte de la longueur du déplacement du lambeau, qui est égale à la longueur dela récession. Cette distance est reportée depuis le sommet de la papille,pour situer le tracé d’incision de la future papille. Ce tracé des papilles est relié par une incision intrasulculaire sur la dent à traiter et par des incisions de déchargelégèrement obliques pour délimiter un lambeau trapézoïdal. Ces incisions de décharges s’enfoncent largement dans la muqueuse alvéolaire.
– Décollement du lambeau (en épaisseur totale), sur une hauteur suffisante pour que cette plus grande épaisseur corresponde à celle de la racine à recouvrir. Le décollement est poursuivien direction apicale par une dissection en épaisseur partielle.
– Sutures suspensives associées à des points séparés pour la décharge.
CAS CLINIQUES ET RESULTAS
Cas 1
OD est sénégalais, âgé de 49 ans et consulte pour des gingivorragies spontanées et au brossage et un défaut esthétique au niveau antérieur. Son état général est satisfaisant, et le patient dit ne présenter aucune pathologie systémique. Il se brosse les dents une à deux fois/jour. A l’examen clinique, il présente une denture permanente complète, avec indice de plaque égal à 2 (score le plus élevé). Une inflammation gingivale généralisée est observée. Il ne présente aucune restauration en bouche et ne porte pas de prothèse fixée ou amovible. L’examen occlusal objective un bout à bout antérieur et des signes de trauma occlusal (microfractures des bords incisifs supérieurs. Un léger encombrement incisif mandibulaire est noté. Des récessions gingivales multiples de classe 1 de Miller et de 2 à 2,5mm sont observées sur les faces vestibulaires des dents du bloc incisivo-canin mandibulaire sans que des poches parodontales ne soient détectées. La bande de gencive kératinisée est de faible épaisseur. Unmeulage sélectif des incisives est effectué après détartrage/surfaçage radiculaire.
Les différents temps opératoires de la chirurgie sont décrits des photos 1a à 1i, et les résultats du recouvrement sont donnés dans le tableau II ci-dessous.
COMMENTAIRE
L’un des objectifs de toute intervention de chirurgie plastique parodontale est la correction des problèmes fonctionnels et esthétiques induits par les récessions gingivales, ainsi que la restauration du complexe muco-gingival (33). Cette étude tente d’appliquer une technique chirurgicale et de montrer ses résultats à moyen terme. Le lambeau positionné coronairement est d’un concept simple dans samise en œuvre, exposant à peu de suites douloureuses, et épargnant le patient de la création d’un deuxième site opératoire. Les quatre cas présentés montrent pour la plupart des taux de recouvrement moyen avec cependant des échecs sur quelques sites. Lestaux varient de 37% à 64% en moyenne pour les différents cas. Les cas ont en commun la perturbation de l’occlusion. Une équilibration occlusale mineure a été effectuée avant la chirurgie parodontale afin d’éliminer les interférences.Mais la non prise en charge globale des problèmes occlusaux des patients pourrait expliquer la perturbation du processus de cicatrisation et un moindre recouvrement. Les résultats de recouvrementles moins importants sont ceux obtenus chez les cas 2 et 4. Le premier est porteurd’une prothèse en résine devenue iatrogène, qui n’a pas été prise en charge au cours de cette étude, et le second est sujet à un bruxisme et le port de la gouttière n’exclut pas des traumatismes sur les dents en regard du site opératoire.
La maîtrise de la technique et l’expérience du praticien sont autant de facteurs qui pourraient influer sur les résultats obtenus, d’autant que ce ne sont pas des actes courants dans le cadre de la cliniquede parodontie du Département d’Odontologie de Dakar. Le contrôle de plaque est relativement difficile à maintenir à un niveau acceptable, bien que les patients soient bien motivés et instruits aux mesures d’hygiène orale. Les résultats obtenus à 6 mois sont néanmoins encourageants, tant sur le plan esthétique que fonctionnel.
D’autres techniques de traitement des récessions tissulaires semblentdonner de meilleurs résultats. Une étude rétrospective d’observation de 88 récessions traitées par la greffe conjonctive partiellement ou totalement enfouie confirme un potentiel de recouvrement de 88% à deux ans postopératoires (18). MORA obtient le même taux de recouvrement en comparant le lambeau déplacé latéralement associé à une greffe de conjonctif et le lambeau pédiculé seul (34). Lagreffe conjonctive enfouie est un excellent traitement cosmétique des récessions gingivales. Un recul à long terme dans l’expérience clinique de ces traitements permet d’affirmer que les résultats en quantité de recouvrement et en quantité tissulaire sont prévisibles et stables, à condition de disposer de sites donneurs favorables, ce qui constitue une limite aux indications. Aussi, les suites opératoires au niveau de ces mêmes sites sont souvent douloureuses. Le recul à court terme, par contre, ne permet pas encore d’affirmer que la cicatrisation se fait bien dans tous les cas avec la formation d’une nouvelle attache conjonctive, telle qu’on l’imagine. Il ne permet pas non plus de savoir si les résultats en matière de recouvrementet d’épaississement tissulaire seront acquis définitivement et s’ils pourront échapper au risque de récidive (18).
Les techniques de recouvrement radiculaire « esthétique » faisantappel aux greffons conjonctifs sont aujourd’hui considérées comme fiables et prévisibles. En témoignent les résultats de la multitude d’études réalisées à plus ou moins long terme. L’étude de RAETZKE donne un recouvrement moyen de 80% à 8 mois, avec un recouvrement total chez 41,7% des cas (37). JAHNKE et coll. retrouvent un taux de recouvrement moyen identique à 6 mois (26). BORGHETTI et coll. donnent un taux de recouvrement moyen de 70,9%, en associant conjonctif etlambeau d’épaisseur totale déplacé coronairement (6). PAOLANTONIO révèle un taux moyen de recouvrement après 5 ans de 85,23% (35).
Dans une étude récente, HARRIS atteint dans son étude un recouvrement moyen de 97,1% à 13 semaines et de 98,4% à 27,5 mois (24). Cette amélioration dans le temps des résultats serait liée au phénomène d’attache rampante. Ce phénomène, dit également “creeping attachment“, a été décrit à l’originepar Goldman et coll. en 1964. Il est défini comme étant une migration favorable de la gencive marginale en direction coronaire sur une racine préalablement dénudée (45). Lesquelques données de la littérature concernant ce “creeping attachment“ révèlent que ce phénomène débute vers la 4 ème semaine post-opératoire pour atteindre son niveau maximum aux alentours du 12 ème mois, avec une migration coronaire ne dépassant pas 1 mm. Ces résultats ont été obtenus à partir d’études de greffes épithélio-conjonctives.Selon HARRIS, lorsqu’il s’agit de greffes conjonctives, le maximum de “creeping attachment“ est atteint entre 6 et 9 mois postopératoires (24). Cependant, cette attache rampante reste un élémentnon prévisible du recouvrement radiculaire, même si HARRIS montre qu’elle est beaucoup plus fréquemment associée aux greffes de conjonctif qu’à d’autres techniques de recouvrement (23).
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE PARODONTE ET LES MALADIES PARODONTALES
1-ANATOMIE ET HISTO-PHYSIOLOGIE DU PARODONTE
1.1- Gencive
1.1.1 Gencive marginale
1.1.2 Gencive attachée
1.1.3 Gencive papillaire
1.2- Desmodonte
1.3- Os alvéolaire
1.4-Cément
2- PARODONTOPATHIES
2.1- Etiologies des maladies parodontales
2.1.1- Facteurs locaux
2.1.2- Facteurs de risque
2.2-Classification
2.3- Signes cliniques
2.3.1- Gingivites
2.3.2- Parodontites
2.4-Bacteriologie des maladies parodontales
2.4.1 Gingivites.
2.4.2- Parodontites
CHAPITRE II : RECESSIONS TISSULAIRESMARGINALES ET CHIRURGIE MUCOGINGIVALE
1. RECESSIONS TISSULAIRES MARGINALES
1.1 Définition des récessions
1.2 Etiopathogénie
1.2.1 Etiologies
1.2.1.1 Facteurs prédisposants
1.2.1.1.1 Morphologie parodontale
1.2.1.1.2 Malpositions dentaires
1.2.1.1.3 Freins et brides
1.2.1.2 Facteurs déclenchants
1.2.1.2.1 Brossage traumatique
1.2.1.2.2 Inflammation liée au biofilm dentaire (maladie parodontale)
1.2.1.2.3 Facteurs iatrogènes
1.2.1.2.4. Habitudes nocives
1.2.1.2.5 Malposition liée à une anomalie de site éruptif
1.2.2 Pathogénie
1.3 Classification et diagnostic
1.4 Incidences thérapeutiques
2. CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE
2.1 Historique
2.2 Contre-indications
2.2.1 Problèmes systémiques (diabète, hypertension artérielle…)
2.2.2 Risque hémorragique
2.2.3 Risque infectieux
2.2.4 Risque allergique
2.2.5 Tabac
2.2.6 Grossesse
2.3. Rappels des différentes techniques
2.3.1. Techniques additives
2.3.2. Techniques soustractives
2.3.3- Lambeau d’avancement coronaire ou positionné coronairement
2.3.4- Lambeau semi-lunairepositionné coronairement
2.4. Résultats et cicatrisation
2.5 Avantages et inconvénients
CHAPITRE III : TRAITEMENT DES RECESSIONS GINGIVALES MULTIPLES DE CLASSE I DE MILLER PAR LAMBEAU POSITIONNE CORONAIREMENT CHEZ 4 PATIENTS ADULTES SENEGALAIS
1.METHODOLOGIE
1.1. Cadre et durée d’étude
1.2. Sélection des malades
1.3. Matériel
1.4. Méthode
1.4.1 Examen clinique et préparation initiale
1.4.2 Prescription
1.4.3 Photographie et traitement des images
1.4.4 Technique du lambeau positionné coronairement classique
2.CAS CLINIQUES ET RESULTAS
2.1. Cas 1
2.2. Cas 2
2.3. Cas 3
2.4. Cas 4
CHAPITRE IV
COMMENTAIRE
CONCLUSION
REFERENCES
