Les cancers papillaires ou vésiculaires de la thyroïde, encore appelés cancers différenciés de la thyroïde, sont des proliférations tumorales malignes développées au dépens des cellules folliculaires thyroïdiennes ; ils constituent les formes histologiques les plus fréquentes des cancers thyroïdiens [51]. Ces cancers thyroïdiens représentent, en France, 1 % de toute la pathologie tumorale maligne. Néanmoins les cancers différenciés restent généralement de bon pronostic s’ils sont pris en charge précocement [29]. Le traitement chirurgical constitue la pierre angulaire de cette prise en charge, complété par l’irathérapie qui est indiquée devant les risques de récidives et de métastases .
Cependant, l’insuffisance du plateau technique, en l’occurrence l’absence d’examen extemporané, les difficultés de développement de la scintigraphie et l’absence de l’irathérapie, occasionne différentes approches thérapeutiques dans nos pays en voie de développement.
ANATOMIE
Anatomie descriptive
La fréquence des pathologies de la glande thyroïde et l’importance de ses rapports donnent à son étude anatomique un intérêt chirurgical particulier.
Situation
La glande thyroïde est une glande endocrine impaire, superficielle et médiane située au niveau de la région cervicale infra-hyoïdienne, en avant de l’extrémité supérieure de la trachée et de la partie inférieure du larynx, et au-dessus de l’orifice supérieur du thorax .
Morphologie et configuration externe
Le corps thyroïde est constitué de deux lobes latéraux piriformes, à grand axe vertical, élargis à leur partie inférieure, effilés à leur partie supérieure, réunis sur la ligne médiane par l’isthme thyroïdien. L’ensemble, vu de face, revêt grossièrement la forme d’un « H ».
Chaque lobe latéral peut être comparé à un tétraèdre à grand axe oblique en bas et en avant et présente :
o Une base ou pôle inférieur qui est arrondie et située à un ou deux centimètres au-dessus du sternum ;
o Un sommet ou pôle supérieur qui est plus étroit et situé au niveau du bord postérieur du cartilage thyroïde, à sa partie inférieure ;
o Trois faces :
– Une face antéro-externe, convexe et superficielle ;
– Une face interne appliquée sur la face latérale de la trachée et sur la partie basse du larynx ;
– Une face postérieure moulée sur le paquet vasculo-nerveux du cou. A ce niveau, existent parfois des « lobules adjacents » rattachées à la glande par un court pédicule.
L’isthme est une lame aplatie plus haute que large qui unit les lobes latéraux à l’union de leurs deux tiers supérieurs et de leurs tiers inférieurs. Il présente :
– Deux bords supérieur et inférieur, concaves ;
– Deux faces, antérieure et postérieure, qui se continuent respectivement avec les faces antéro-externe et interne des lobes latéraux ;
Le plus souvent, le bord supérieur de l’isthme émet un prolongement verticalement ascendant en avant du larynx appelé la pyramide de Lalouette qui est une languette étroite de parenchyme glandulaire, plus ou moins conique.
Caractéristiques
Dimensions
Les dimensions de la thyroïde sont sujettes à de nombreuses variations individuelles et sont en moyenne de 4 à 6 cm de hauteur, 1,5 à 2 cm transversalement pour chaque lobe. Ceci correspond à un volume de l’ordre de 10 à 28 millilitres et un poids d’environ 10 à 30 grammes. L’isthme a 1 cm de largeur sur 1,5 cm de hauteur. Ses dimensions sont plus grandes chez la femme que chez l’homme.
Consistance et coloration
Le corps thyroïde a une consistance ferme, une couleur rose foncée et une surface légèrement lobulée. Il est entouré d’une capsule fibreuse adhérente à la glande et parfaitement distincte de la gaine viscérale dont elle est séparée par un plan de clivage avasculaire utilisable chirurgicalement.
Moyens de fixité
Les principaux moyens de fixité sont les ligaments et les vaisseaux. On distingue ainsi 3 ligaments, dits ligaments de Gruber ou ligaments thyrotrachéaux:
– Un ligament antérieur encore appelé ligament thyro-trachéal médian, unissant l’isthme à la trachée,
– Deux ligaments thyro-trachéaux latéraux unissant les lobes latéraux à cette même trachée.
Il en résulte que le corps thyroïde ascensionne avec la trachée et le larynx lors de la déglutition (caractéristique utilisée lors de l’examen clinique des tuméfactions cervicales antérieures d’origine thyroïdienne). La gaine viscérale du cou solidarise le corps thyroïde aux autres viscères cervicaux.
Le tissu conjonctif entourant les veines thyroïdiennes moyennes forme un véritable méso aux lobes latéraux.
Rapports
Rapports antérieurs
Ce sont la loge thyroïdienne qui contient la glande et les plans superficiels de la région sous hyoïdienne.
➤ La loge thyroïdienne
La loge thyroïdienne est située dans la région sous-hyoïdienne médiane, à la face antérieure du cou, en regard de la trachée cervicale. Elle a une forme de « U » ouvert en arrière et moulée sur l’axe viscéral du cou. Elle contient la glande thyroïde et les glandes parathyroïdes.
Elle est limitée par la gaine thyroïdienne formée :
o En arrière : par la gaine viscérale médialement et la gaine carotidienne latéralement.
o En avant : par la lame profonde de l’aponévrose cervicale moyenne.
Il existe un plan de clivage entre le corps thyroïde et la loge : l’espace thyroïdien. Il est net en avant et en dehors, limité en arrière par l’adhérence à la trachée.
➤ Les plans superficiels de la région sous-hyoïdienne
La paroi cervicale antérieure est la voie d’abord chirurgicale. Elle est formée de la superficie à la profondeur par :
La peau et le pannicule adipeux ;
❖ Le fascia superficiel qui enveloppe latéralement le peaucier du cou ;
❖ Le tissu sous-cutané ;
❖ L’aponévrose cervicale superficielle : étendue entre les muscles sternocléido mastoïdiens qu’elle engaine latéralement, contenant les veines jugulaires antérieures qui deviennent intra aponévrotiques un peu audessous de l’os hyoïde et descend de part et d’autre de la ligne médiane ;
❖ L’aponévrose cervicale moyenne formée par deux feuillets qui engainent les muscles sous-hyoïdiens :
o Le feuillet superficiel enveloppe :
❖ En dedans, le sterno-cléido-hyoïdien qui est oblique en haut et en dedans ;
❖ En dehors, l’omo-hyoïdien dont le ventre antérieur longe le bord externe du sterno- cléido-hyoïdien ;
o Le feuillet profond qui forme la paroi antérieure de la loge thyroïdienne engaine :
❖ En bas, le sterno-thyroïdien qui est oblique en haut et en dehors ;
❖ En haut, l’omo-hyoïdien, au-dessus du cartilage thyroïde.
Plus en avant : l’aponévrose cervicale superficielle recouvre les muscles sternocléido-mastoïdiens ; entre le bord antérieur des deux muscles sterno cléidomastoïdiens, l’aponévrose cervicale superficielle contient dans son épaisseur les veines jugulaires antérieures. Les bords internes des muscles sterno-cléido hyoïdiens et sterno-thyroïdiens dont les directions sont inverses délimitent le losange de la trachéotomie, très allongé à grand axe vertical. Au niveau de ce losange, devant le corps thyroïde, les deux feuillets de l’aponévrose cervicale moyenne et l’aponévrose cervicale superficielle sont unis et forment «la ligne blanche cervicale » qui est avasculaire .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
RAPPELS
1. ANATOMIE
1.1 Anatomie descriptive
1.1.1 Situation
1.1.2 Morphologie et configuration externe
1.1.3 Caractéristiques
1.1.3.1 Dimensions
1.1.3.2 Consistance et coloration
1.1.4 Moyens de fixité
1.2 Rapports
1.2.1 Rapports antérieurs
1.2.2 Rapports latéraux et postérieurs
1.2.2.1 Rapports vasculaires
1.2.2.2 Rapports nerveux
1.2.2.3 Rapports glandulaires
1.2.2.4 Rapports viscéraux
1.3 Vascularisation et innervation
1.3.1 Artères
1.3.2 Veines
1.3.3 Vascularisation lymphatique
1.3.4 Nerfs
2. ETUDE CLINIQUE
2.1 Signes
2.1.1 Circonstances de découverte
2.1.2 Etape clinique
2.1.2.1 Interrogatoire
2.1.2.2 Examen physique
2.1.3 Etape paraclinique
2.1.3.1 Biologie
2.1.3.2 Imagerie médicale
2.1.3.3 Anatomie pathologique
2.2 Diagnostic
2.2.1 Diagnostic positif
2.2.1.1 Eléments de présomption
2.2.1.2 Eléments de certitude
2.2.2 Diagnostic différentiel
2.2.3 Diagnostic étiologique
2.3 Traitement
2.3.1 Buts
2.3.2 Moyens et méthodes
2.3.2.1 Moyens chirurgicaux
2.3.2.2 Moyens médicaux
2.3.2.3 Moyens physiques
2.3.3 Indications
2.3.4 Surveillance et pronostic
2.3.4.1 Surveillance
2.3.4.2 Pronostic
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
2. TYPE ET POPULATION D’ETUDE
3. PATIENTS ET METHODES
3.1 Patients
3.1.1 Critères d’inclusion
3.1.2 Critères de non inclusion
3.2 Méthodologie
3.2.1 Recueil des données
3.2.2 Paramètres étudiés
3.2.3 Analyse des données
4. RESULTATS
4.1 EPIDEMIOLOGIE
4.1.1 Fréquence
4.1.2 Répartition selon l’âge
4.1.3 Répartition selon le sexe
4.1.4 Répartition selon l’origine géographique
4.1.5 Répartition selon la profession
4.2 CLINIQUE
4.2.1 Circonstances de découverte
4.2.2 Antécédents pathologiques
4.2.3 Examen physique
4.3 PARACLINIQUE
4.3.1 Dosage hormonal
4.3.2 Imagerie
4.3.3 Cytoponction
4.4 DONNEES THERAPEUTIQUES
4.4.1 Traitement chirurgical
4.4.2 Traitement non chirurgical
4.5 HISTOPATHOLOGIE
4.6 SUIVI
5. DISCUSSION
5.1 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
5.1.1 La fréquence
5.1.2 Le sexe
5.1.3 L’âge
5.2 ASPECTS CLINIQUES
5.2.1 Antécédents et facteurs de risques
5.2.2 Circonstances de découverte
5.2.3 Examen physique
5.3 ASPECTS PARACLINIQUES
5.3.1 Dosage des hormones thyroïdiennes
5.3.2 Imagerie médicale
5.3.3 La cytoponction thyroïdienne
5.4 ASPECTS THERAPEUTIQUES
5.4.1 La chirurgie
5.4.1.1 La thyroïdectomie
5.4.1.2 Le curage ganglionnaire
5.4.1.3 Les suites opératoires
5.4.2 Traitement non chirurgical
5.4.2.1 Traitement hormonal
5.4.2.2 L’irathérapie
5.5 ANATOMO-PATHOLOGIE
5.6 SUIVI
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
