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SIGNES, DIAGNOSTIC, TRAITEMENT
Urgence abdominale chirurgicale fréquente, son diagnostic est essentiellement clinique dans sa forme typique. En raison du polymorphisme de son expression clinique et des localisations variables de l’appendice dans la cavité abdominale, l’appendicite reste un diagnostic qui peut être difficile.
En 1947, Henri Mondor décrivait dans son livre « les appendicites » et non « l’appendicite » [64]. Les progrès de l’imagerie médicale permettent, en cas de doute, soit d’éviter une appendicectomie inutile, soit d’affirmer le diagnostic et d’écourter la période d’observation. Le diagnostic doit être précoce pour prévenir la perforation appendiculaire responsable des abcès, des péritonites appendiculaires.
TDD: Appendicite aigüe typique de l’adulte jeune
Clinique
Signes fonctionnels
La douleur: Maître symptôme
Brutale vive, lancinante avec des paroxysmes
Siège en fosse iliaque droite, elle peut se localiser au début dans la région péri ombilicale ou épigastrique.
Irradiant vers les lombes, la racine de la cuisse droite, immobilisant le malade en position antalgique: ‘‘malade plié en 2 tenant son ventre’’
Cette douleur évolue dans le temps: elle s’aggrave dans un délai inférieur ou égal à 24h une fois sur deux. Cette aggravation oriente le diagnostic. Une régression des douleurs ne doit toutefois pas faire réfuter le diagnostic d’appendicite.
Cette douleur s’accompagne d’autres signes fonctionnels:
Anorexie
Nausées et/ou vomissements alimentaires puis bilieux Trouble du transit: constipation ou diarrhée
Signes généraux
Pouls accéléré en rapport avec la température
Faciès angoissé, langue saburrale
Etat général conservé
SiGnes physiques
Inspection:
Malade plié en deux tenant la FID
Respiration abdominale normale Palpation
Douleur provoquée au point de Mac Burney (milieu de la ligne joignant l’ombilic à l’EIAS droite)
NB: cette douleur n’a de caractéristique essentielle que parce qu’elle est localisée à la FID, parfois elle est discrète et mise en évidence par:
Décompression de la FID (signe de Blumberg)
Compression de la FIG (signe de Rovsing)
Décompression brutale de la FIG (signe de Jacob)
Défense localisée au niveau de la FID
Hyperesthésie cutanée
TR: Réveille une douleur latéralisée en haut et à droite du Douglas
Orifices herniaires libres
La triade de DIEULAFOY: Douleur provoqué au point de Mac Burney + Défense + Hyperesthésie cutanée pose le diagnostic d’appendicite.
Paraclinique
Biologie
Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
VS accélérée
CRP augmentée
Imagerie
La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) debout de face: A peu d’utilité dans ce contexte [44]. De moins en moins pratiquée, recherchera:
un stercolithe appendiculaire pathognomonique de l’appendicite,
une anse sentinelle
une agglutination d’anses intestinales dans la fosse iliaque droite.
L’imagerie moderne améliore les performances diagnostiques et est donc intéressante dans les formes atypiques et pour le diagnostic différentiel.
L’échographie abdominopelvienne : facultative dans une crise typique, permet surtout d’éliminer une autre cause de douleur abdominale. De par son caractère non-irradiant, le caractère non invasif, la rapidité et les coûts relativement modestes; l’échographie est particulièrement utile chez l’enfant et la femme jeune. Les principaux inconvénients sont le caractère opérateur dépendant de l’acquisition et de l’interprétation de l’image et les limites inhérentes aux patients notamment la morphologie (obésité) et la distension aérique qui gêne la visualisation des structures digestives. L’échographie a ainsi une spécificité élevée (85 %) mais une faible sensibilité (75%). [20, 70 , 71] Elle met en évidence:
un appendice augmenté de diamètre (figure 10), non compressible, une douleur au passage de la sonde, un épaississement des tuniques de l’appendice qui témoigne d’une inflammation appendiculaire, un stercolithe appendiculaire,
Eventuellement un épanchement péritonéal ou un abcès.
Figure 10. a) Appendicite aiguë avec appendice élargi en coupe longitudinale (étoile) et graisse périappendiculaire hyperéchogène (flèche). b) appendice normal pour comparaison (flèche).[99] Le scanner abdominal: Plus performant avec une grande sensibilité (98,5 %) et spécificité (98 %) avec un pourcentage de faux-négatifs de moins de 1 % et de faux-positifs de 6 % environ [72], il offre une haute résolution des images et une précision diagnostique élevée [20, 71, 72] en particulier pour les diagnostics différentiels, par contre présente comme inconvénient le coût, le risque de réaction allergique au produit de contraste, la durée et l’ irradiation non négligeable. Ainsi le scanner repère aisément les appendices en position atypique notamment en position retro caecale non visible à l’échographie. Le scanner renseigne aussi sur l’existence: d’une augmentation de la taille de l’appendice, de signes d’inflammation péri appendiculaire identifiés sous la forme d’une densification de la graisse péri caecale voir d’un abcès.
Cœlioscopie: Modalité d’exploration morphologique et de thérapie qui pourrait être proposée en cas de persistance de doute diagnostique. La cœlioscopie est particulièrement indiquée, par la bonne vision qu’elle offre sur les organes situés à distance de l’appendice, lorsqu’on hésite entre les diagnostics d’appendicite ou d’affection gynécologique, donc surtout chez des femmes jeunes. Elle permet également, quelque soit la position de l’appendice, de réaliser l’intervention [57]
Evolution
Eléments de surveillance
Clinique
Signes fonctionnels / constantes
Examen complet Paraclinique
NFS/VS
Echographie voir scanner abdominal
Modalités évolutives
Favorables sous traitement vers la guérison
Mais des complications sont possibles
Plastron appendiculaire: fait suite à une appendicite négligée ou méconnue. Elle est causée par une agglutination des anses avec leur méso, de l’épiploon, et parfois des organes génitaux internes.
Signes Fonctionnels: Douleur vague en FID, constipation
Signes Généraux: Fièvre
Signes Physiques: C’est un empâtement doublant la paroi, de consistance cartonnée mal-limité, douloureux, fixé au plan profond, parfois perceptible dans sa continuité au toucher rectal. On note un blindage de la FID
Biologie: Hyperleucocytose à PNN
Evolution: Régression
Abcès Appendiculaire
Péritonite aiguë généralisée en deux temps (la crise cède complètement au bout de 24-48 heures. C’est « l’accalmie traîtresse de Dieulafoy ». Brutalement, tous les signes cliniques réapparaissent avec un syndrome péritonéal aigu, rapidement diffus.
Abcès Appendiculaire
Douleur vive et pulsatile de la FID
Faciès d’infecté
Fièvre à 39° avec signe de choc
Hyperleucocytose à PNN
Echographie ou TDM: Mise en évidence de la collection
Evolution: Abcès peut s’ouvrir à la peau, se rompre dans un viscère ou dans la cavité abdominale réalisant la péritonite aigüe généralisée à trois temps
Péritonite Appendiculaire:
D’emblée après la crise appendiculaire : Péritonite aigüe généralisée en un temps
Après un plastron : Péritonite aigüe généralisée en deux temps
Après un Abcès : Péritonite aigüe généralisée en trois temps
Tableau clinique à brutale en coup de poignard débutant dans la FID et rapide diffuse à tout l’abdomen s’accompagnant de :
Vomissements alimentaires puis bilieux
Arrêt du transit
Syndrome infectieux sévère avec AEG
Contracture abdominale avec cri de l’ombilic et du Douglas.
Formes cliniques
Formes Symptomatiques
Formes atténuées ou frustes
Atténuées c’est ce que l’on appelle « la colique appendiculaire » qui est une authentique crise douloureuse avec ou sans une fièvre légère et quelques nausées. Les gaz sont émis, on retrouve un léger endolorissement de la fosse iliaque droite. Ce tableau disparaîtra dans quelques heures. Echographie peu contributive, intérêt du scanner
Appendicite diarrhéique : Tableau de gastro entérite aigüe fébrile
Formes Masquées :
Masquées par les antibiotiques. Il est très facile de refroidir par de la glace sur le ventre, des antibiotiques et des antalgiques une crise d’appendicite. Ainsi, la douleur et la défense disparaissent. La fièvre tombe. Par contre, l’infection continue à évoluer à bas bruit pendant plusieurs jours se révélant par un abcès, une péritonite ou une occlusion
Formes Occlusives
L’occlusion inaugurale peut dominer le tableau clinique. Cette situation clinique est particulièrement retrouvée lorsqu’il existe un abcès, quel que soit son siège, et préférentiellement dans les formes méso-cœliaques. L’occlusion fébrile chez un enfant doit toujours évoquer une appendicite. La cause de l’occlusion peut être double : mécanique par des adhérences de l’appendice ou paralytique par iléus réflexe au contact de l’infection appendiculaire.
Formes graves
Appendicite gangreneuse : Evolue en 3 phases
1ere phase : classique (crise appendiculaire)
2ème phase : accalmie qui correspond à la gangrène
3ème phase : début de diffusion péritonéale aboutissant à la PAG
Encore appelée la péritonite putride ou septique diffuse; réalise un tableau clinique à début brutal mais les symptômes disparaissent rapidement avec peu de vomissements et une diarrhée trompeuse. La température est peu élevée, parfois normale avec un pouls très accéléré et dissocié ainsi qu’une altération du faciès. Les signes cliniques locaux sont discrets avec une douleur à peine marquée et une contracture abdominale. L’intervention devra être rapidement réalisée.
La péritonite purulente généralisée :
Le début est brutal par une douleur aiguë dans la fosse iliaque droite rapidement diffuse à tout l’abdomen. Il s’agit d’un syndrome péritonéal aigu avec une fièvre élevée à 39-40°C et une disparition de la matité hépatique. L’échographie confirme la présence d’un épanchement abondant de la cavité abdominale. L’intervention en urgence s’impose et retrouve un appendice perforé, du pus dans l’abdomen.
Appendicite Toxique :
Se voit surtout chez l’enfant. Liée à la virulence du germe.
Le tableau est celui d’une toxi-infection avec des vomissements, une diarrhée parfois sanguinolente.
SG prédominants : L’état général est très altéré avec un faciès grisâtre, une dyspnée, une cyanose, un subictère. La température est normale ou paradoxalement abaissée, la tension artérielle basse, le pouls filant et rapide.
Parfois, le tableau se résume à un syndrome hémorragique (« Vomito negro » appendiculaire).
SP discrets : Localement, il n’y a pas de contracture mais un point douloureux exquis dans la fosse iliaque droite.
Evolution est souvent grave même si le traitement est entrepris rapidement avec un risque de défaillance multiviscérale.
Formes topographiques
Appendicite pelvienne
La douleur est hypogastrique associée des signes urinaires à type de dysurie et rectaux à type d’épreintes ou ténesmes. A la palpation, la douleur est très basse. Le toucher rectal dans ce cas particulier retrouve de vives douleurs au niveau du cul de sac rectal à droite. Son diagnostic est difficile, surtout chez la fillette, aboutissant souvent à un abcès pelvien.
L’échographie est alors très utile pour rechercher une collection retro-vésicale ou une masse.
Appendicite rétro-caecale
L’appendice est situé en arrière du cæcum et en avant du muscle psoas. Se caractérise par une douleur sus-iliaque, parfois la douleur est lombaire droite, une position antalgique en psoïtis : membre inférieur droit en abduction, cuisse semi-fléchie sur le bassin ; découverte souvent opératoire.
Appendicite méso-cœliaque :
L’appendice est situé au milieu des anses grêles. Tableau d’occlusion fébrile précédée de douleur de la FID d’installation progressive. Touchers Pelviens indolores. Echographie et /ou TDM font le Diagnostic.
Appendicite sous-hépatique :
Simule une cholécystite avec douleurs de l’hypochondre droit, fièvre et défense mais où l’échographie révèle une vésicule dont la paroi est fine et normale
Appendicite « à gauche » :
Exceptionnellement, la symptomatologie peut être inversée en cas de situs inversus
Appendicite herniaire :
Dans certains cas l’appendice peut avoir migré dans une hernie inguinale droite et simuler un étranglement herniaire (hernie de Littré)
Formes selon le terrain
Les différentes formes cliniques selon le terrain se distinguent par la difficulté à poser un diagnostic rapide et par l’aggravation qui en résulte en termes de pronostic.
Appendicite de la femme enceinte :
Pendant la grossesse, la fréquence de l’appendicite n’est pas augmentée. Son diagnostic est néanmoins rendu difficile en raison de la modification de la position du cæcum liée à l’utérus gravide qui le refoule vers le haut.
Tableau classique au 1er et 2ème Trimestre avec déplacement de la douleur à l’hypochondre droit mais plus difficile au 3ème trimestre et simule souvent une pyélonéphrite ou cholécystite aiguë.
La gravité de l’appendicite chez la femme enceinte est liée au retard diagnostique et à une plus grande tendance à la diffusion péritonéale.
Appendicite du sujet âgé :
Chez la personne âgée, un retard diagnostique est fréquent.
L’appendicite peut se présenter comme une occlusion fébrile avec une douleur chronique de la fosse iliaque droite associée à des troubles du transit. Ce tableau clinique peut suggérer une tumeur du côlon droit et impliquer une intervention chirurgicale.
Appendicite de l’enfant et du nourrisson :
Avant l’âge de 2 ans, l’appendicite est exceptionnelle.
Elle peut néanmoins être gravissime en raison de son évolution rapide (appendicite toxique de l’enfant).
L’âge habituel de survenue de l’appendicite dans l’enfance est entre 7 et 10 ans et le diagnostic sémiologique est identique à celui de l’adulte jeune.
Appendicite typhique
L’appendicite typhique peut prendre deux aspects. L’appendiculo-typhus révélateur d’une typhoïde non diagnostiquée ou l’appendicite complication d’une typhoïde traitée ce qui est rare depuis la généralisation des antibiotiques.
Les formes atypiques :
Chez le patient diabétique ou le patient insuffisant rénal, les manifestations cliniques peuvent être abâtardies et le diagnostic retardé
Diagnostic Positif
Clinique
Triade de DIEULAFOY (Douleur provoquée au point de Mac Burney + Défense + Hyperesthésie cutanée)
Paraclinique :
NFS, CRP
Echographie / TDM
Les différents scores
Ils permettent de prédire le diagnostic et le pronostic selon l’évolution d’un grand nombre de patients à partir desquels le score a été établi statistiquement. [21]
Un score doit inclure des données de biologie discriminantes [7], être simple d’utilisation et convivial. Un tel système de score clinique peut alors être la base d’un algorithme de prise en charge incluant si nécessaire des examens d’imagerie diagnostique selon la probabilité de diagnostic d’appendicite. Il est ainsi conseillé de définir trois zones de probabilité diagnostique, à partir d’une graduation progressive des signes, symptômes ou résultats biologiques [12].
Cela permet alors de classer les patients :
soit dans un groupe de haute sensibilité permettant d’infirmer le diagnostic et de proposer alors un retour à domicile avec un suivi clinique, sans hospitalisation, soit dans un groupe de haute spécificité pour le diagnostic conduisant à proposer un traitement sans examens supplémentaires, soit dans une zone intermédiaire incitant à la réalisation d’examens d’imagerie ou d’une surveillance étroite.
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Table des matières
NTRODUCTION
RAPPELS
1. ANATOMIE, PHYSIOPATHOLOGIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1.1. Anatomie du caeco-appendice
1.1.1. Anatomie descriptive
1.1.1.1. Définition
1.1.1.2. Situation
1.1.1.2.1. Normale
1.1.1.2.2. Variations
1.1.1.3. Configuration externe
1.1.1.4. Dimensions
1.1.1.5. Configuration interne
1.1.1.5.1. Orifice iléo-caecal
1.1.1.5.2. Orifice appendiculaire
1.1.1.6. Structure
1.1.1.7. Fixité
1.1.2. Rapports
1.1.3. Vascularisation, Innervation et Drainage lymphatique
1.1.3.1. Artères
1.1.3.2. Veines
1.1.3.3. Les nerfs
1.1.3.4. Lymphatiques
1.2. Physiopathologie
1.3. Anatomopathologie
1.3.1. Aspects macroscopiques
1.3.2. Aspects histologiques
2.1. TDD: Appendicite aigüe typique de l’adulte jeune
2.1.1. Clinique
2.1.1.1. Signes fonctionnels
2.1.1.2. Signes généraux
2.1.1.3. Signes physiques
2.1.2. Paraclinique
2.1.2.1. Biologie
2.1.2.2. Imagerie
2.1.3. Evolution
2.1.3.1. Eléments de surveillance
2.1.3.2. Modalités évolutives
2.2.1. Formes Symptomatiques
2.2.2. Formes topographiques
2.2.3. Formes selon le terrain
2.3. Diagnostic Positif
2.4. Les différents scores
2.6. Diagnostic différentiel
2.7. Diagnostic étiologique
3. TRAITEMENT
3.1. Buts
3.2. Moyens et Méthodes
3.2.1. Médicaux
3.2.2. Chirurgicaux
3.3. Indications
MALADES ET METHODE
1. Objectifs
2. Malades et Méthode
2.1. Type d’étude
2.3. La population étudiée
2.4. Prise en charge aux urgences
2.4.1. Examen clinique
2.4.2. Examens biologiques:
2.4.3. Imagerie
2.5. Score clinicobiologique d’Alvarado
RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects cliniques
2.1. Les antécédents pathologiques du patient
2.2. Durée d’évolution des symptômes
3. Aspects paracliniques
3.1. Biologie
3.2. Echographie
3.3. Scanner Abdominal
4. Score d’Alvarado à l’admission
4.1. Score d’Alvarado à l’admission
4.2. Le score d’Alvarado réévalué à J1 :
5. Aspects thérapeutiques
6. Aspects histologiques
7. Evaluation du traitement
DISCUSSION
1. Epidémiologie
2. Difficultés diagnostiques
3. Prise en charge des appendicites aigües
CONCLUSION
REFERENCES
INTRODUCTION
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