HISTOIRE NATURELLE DES LESIONS DE HAUT GRADE
Les néoplasies cervicales intra-épithéliales ou néoplasies intra-cervicales (CIN) se développent à partir de la jonction pavimento-cylindrique et de la zone de transformation anormale du col et précèdent les carcinomes épidermoïdes, qui représentent environ 80 à 90% des lésions invasives du col de l’utérus [27]. Il s’agit d’un éventail de lésions caractérisées par une désorganisation architecturale liée principalement à un trouble de la différenciation et une prolifération de cellules atypiques [41]. L’infection persistante de la muqueuse cervicale par un papillomavirus humain constitue une condition nécessaire au développement du cancer du col utérin et de ses lésions précancéreuses [5]. Les CIN 2 conservent un potentiel régressif spontané. Ainsi, sur un suivi de deux ans, 40 % des CIN 2 régressent. Une aggravation de cette lésion (CIN 2 +) est possible mais rare, et s’observe dans 17 % des cas. Le risque de cancer du col de l’utérus chez une patiente de 30 ans ayant une lésion de type CIN 3 documentée par une biopsie et non traitée est évalué à 31,3 % (IC a` 95 % : 22,7Ŕ42,3) .
Rôle des papillomavirus humains (HPV)
Les papillomavirus humains ou HPV sont des virus nus de petite taille (45 à 55 nm de diamètre) dont le génome est constitué d’ADN double brin de 8 000 paires de bases environ, avec un seul brin codant et trois régions génomiques.
Deux cent génotypes de papillomavirus ont été identifiés. Parmi les génotypes d’HPV, une vingtaine présente un tropisme génital. Parmi eux, on distingue les HPV dits à haut risque (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 et 58), et les HPV à bas risque (HPV 6, 11, 42, 43 et 44). Au Sénégal, les HPV les plus fréquemment retrouvés sont les HPV16, 18, 45,52 et 58 [17, 19]. La voie sexuelle représente la principale voie de transmission.
Rôle des cofacteurs
Comportement sexuel
Les facteurs déterminants de l’infection par l’HPV, à la fois chez l’homme et chez la femme, sont directement liés au comportement sexuel.
Age précoce des premiers rapports sexuels
Le col utérin de l’adolescente est à la fois plus exposé aux infections et plus vulnérable en raison de : l’éversion physiologique de la muqueuse glandulaire rendant l’épithélium monocouche plus exposé aux brèches permettant l’entrée du virus ; l’immunodépression cellulaire et humorale locale chez l’adolescente [5].
Multiplicité des partenaires sexuels
La plupart des études de cohorte ont montré que le nombre de partenaires sexuels est le facteur principal de l’infection HPV [26, 30, 34].
Multiparité
La grande multiparité intervient en elle-même du fait de l’éversion de l’épithélium cylindrique pendant la grossesse, sans être le reflet de l’activité sexuelle [29].
Tabagisme
Toutes les femmes infectées par le HPV ne vont pas développer une néoplasie du col et le tabac pourrait être un cofacteur favorisant l’apparition de ces lésions. Les dérivés nicotiniques présents dans le mucus cervical seraient impliqués dans la dysrégulation de la réponse immunitaire favorisant ainsi la réplication virale et la persistance [12, 33].
Niveau socio-économique
Son association à un niveau éducationnel bas, à une précocité des premiers rapports sexuels, à une mauvaise hygiène génitale, et à une multiparité a été notée [2].
Autres facteurs de risque
Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) : Certains auteurs suggèrent que l’immunodépression causée par le VIH pourrait jouer un rôle de cofacteur en exacerbant la réplication du HPV au niveau cervical, et cela en fonction du degré d’immunosuppression [19]. Facteurs diététiques : La carence en vitamine A (rétinol) ou d’un de ses précurseurs est parfois évoquée, mais son rôle exact dans l’apparition des néoplasies du col utérin reste encore mal connu [4]. Facteurs génétiques : La présence du gène HLA-DRB1 a un effet protecteur vis-à-vis des dysplasies du col de l’utérus. A l’inverse, le polymorphisme des antigènes HLA de classe I et II, Tap 1, Tap 2 et le killer immunoglobuline-like receptor (KIR) peuvent prédisposer des individus au développement de dysplasies cervicales.
MOYENS DE DIAGNOSTIC
Frottis cervico-vaginal
Conditions optimales du prélèvement du FCV
Afin d’éviter les erreurs qui empêchent une interprétation correcte, le prélèvement doit respecter les conditions suivantes :
➤ à distance des rapports sexuels (48 heures),
➤ en dehors des périodes menstruelles et de toute thérapeutique locale ou d’infection, et si nécessaire,
➤ après traitement œstrogénique chez la femme ménopausée .
Techniques du FCV
Frottis conventionnel (ou selon Papanicolaou)
Le prélèvement doit concerner la totalité de l’orifice cervical externe et l’endocol.
Frottis en milieu liquide
Le frottis en milieu liquide correspond à un prélèvement qui met les cellules en suspension dans un liquide de conservation.
Interprétation du FCV
Elle repose sur la classification de Bethesda qui s’applique quelle que soit la technique du prélèvement [10]. Le résultat renseigne d’abord sur l’appréciation de la qualité du prélèvement qui peut être jugé satisfaisant pour évaluation ou non satisfaisant pour évaluation tout en précisant la raison.
Typage viral HPV (Test HPV)
Le test HPV détecte par biologie moléculaire la présence du virus HPV dans les cellules du col utérin. Il se fait selon différentes techniques ; parmi elles, la capture d’hybrides et la PCR sont les plus largement utilisées. Il est généralement pratiqué sur le même prélèvement que le frottis, sous réserve qu’il soit fait en phase liquide avec un milieu de transport validé pour la biologie moléculaire [13].
Marqueurs biologiques
Les difficultés pratiques rencontrées par les cytologistes dans l’identification des cellules anormales et en particulier, des « atypies mineures », ont conduit à rechercher de nouveaux marqueurs, grâce à l’immunohistochimie et l’immunocytochimie susceptibles de rendre plus sensibles et surtout spécifiques l’approche cytologique [14].
Protéine p16
Il s’agit d’une protéine cellulaire dont l’accumulation dans le cytoplasme est liée au blocage de protéine de rétinoblastome (pRb) par l’oncoprotéine E7, propre à tous les HPV oncogènes. Ainsi, elle témoigne de l’expression de l’oncogène viral E7 [22].
Ki 67
Le marquage nucléaire de Ki-67 permet d’établir un index de prolifération. Cependant, l’index de prolifération seul ne permet pas toujours de différencier une lésion intra-épithéliale des modifications réactionnelles ou de régénération.
ProEx C
Le dosage immuno-cytochimique par l’anticorps ProEx C cible l’expression de la topo-isomérase-II-α et la protéine-2 d’entretien de minichromosome (MCM : minichromosome maintenance), qui sont deux protéines surexprimées dans les lésions intra-épithéliales de haut grade et les cancers du col utérin [3].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. ANATOMIE ET HISTOLOGIE DU COL NORMAL
I.1. Anatomie du col utérin
I.2. Histologie du col de l’utérus
II. HISTOIRE NATURELLE DES LESIONS DE HAUT GRADE
II.1. Rôle des papillomavirus humains (HPV)
II.2. Rôle des cofacteurs
III. MOYENS DE DIAGNOSTIC
III.1. Frottis cervico-vaginal
III.2. Typage viral HPV (Test HPV)
III.3. Marqueurs biologiques
IV. COLPOSCOPIE
IV.1. Définition
IV.2. Objectifs
IV.3. Principes
IV.4. Méthodologie
IV.5. Bases anatomiques
IV.6. Indications
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Infrastructures
I.2. Personnel
II. Patientes et méthodes
II.1. Type d’étude
II.2. Critères d’inclusion et procédure de la colposcopie
II.3. Critères de non inclusion
II.4. Paramètres étudiés
II.5. Analyse des données
III. RESULTATS
III.1. Descriptifs
III.2. Résultats analytiques
IV. DISCUSSION
IV.1. Limites de l’étude
IV.2. Age
IV.3. Situation matrimoniale
IV.4. Activité génitale
IV.5. Gestité – parité
IV.6. Mode d’admission et origine géographique
IV.7. Conclusion colposcopique
IV.7. Résultats de la biopsie sous colposcopie
IV.8. Aspects thérapeutiques
IV.9. Sensibilité et spécificité de la colposcopie
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
