Anatomie des voies biliaires intra hépatiques(VBIH)
Elles sont formées des canaux sous-segmentaires, segmentaires, et sectoriels. L’anatomie des VBIH est calquée sur celle du système porte et de la segmentation hépatique. Généralement, les voies biliaires sont adjacentes et antéro- supérieures aux branches portales (Figure1). La vascularisation des voies biliaires intra-hépatiques est assurée essentiellement par les artères et accessoirement par les branches portales des pédicules glissonniens correspondants [12, 16, 51]. Les canaux sous-segmentaires, segmentaires et sectoriels se réunissent pour former les canaux hépatiques droit et gauche. Le canal droit est court (1 cm environ) et son trajet est principalement intra-parenchymateux. Le canal hépatique gauche est plus long (1 à 3 cm), et son siège est principalement extraparenchymateux. Ces deux canaux sont situés dans le plan de la plaque hilaire, à laquelle ils adhèrent et qui assure leur vascularisation de contact par des vaisseaux de petite taille, issus des branches de l’artère hépatique (Figure 1) [17, 51, 90]. La convergence biliaire supérieure est située à la partie droite du hile hépatique, toujours en situation crâniale par rapport à la bifurcation artérielle et sensiblement à la même hauteur que la bifurcation portale, qui est plus postérieure. Le toit de la convergence biliaire supérieure est formé par la plaque hilaire, qui est un épaississement fibreux localisé de la capsule hépatique. Les canaux du secteur dorsal du foie (segments I et IX) sont multiples, très courts et s’abouchent dans les canaux hépatiques droit et gauche, à hauteur de la convergence biliaire supérieure. Cette disposition explique qu’une résection du secteur dorsal pour cancer soit parfois associée à une résection de la convergence biliaire supérieure [12, 97].
La vésicule biliaire
C’est un réservoir recevant la bile dans l’intervalle des périodes digestives.
Situation La vésicule biliaire est située à la face inférieure du foie dans la fossette cystique.
Configuration externe La forme de la vésicule biliaire est variable souvent attribuée à celle d’une poire. Elle comporte trois portions :
– un fond, antéro-externe, arrondi, palpable si la vésicule est distendue,
– un corps, de forme cylindrique,
– un col, conique, étroit et postérieur.
Des variations peuvent exister et intéressent le nombre (absence congénitale et duplicité), le siège et la morphologie.
Dimensions moyennes
La vésicule biliaire a une longueur de 8 à 11 centimètres, un diamètre de 3 à 4 centimètres et une capacité de 45 centimètre-cubes.
Le duodénum
Enroulé sur lui- même, il décrit une boucle plus ou moins fermée : le cadre duodénal. On distingue topographiquement 4 portions : le premier duodénum, le deuxième duodénum, le troisième duodénum et le quatrième duodénum. Le premier duodénum ou partie supérieur fait suite au pylore au niveau du flanc latéral droit de la première vertèbre lombaire. Très court, il est légèrement ascendant et à droite. Sa portion initiale post-pylorique est mobile; elle présente un élargissement juste après le pylore : le bulbe duodénal. Le deuxième duodénum ou partie descendante fait, avec la portion précédente un angle de moins de 90° (genu superius). Il descend verticalement le long du rachis à hauteur des 4 premières vertèbres lombaires. C’est à son niveau que s’abouchent les conduits pancréatiques et hépatique (canal ou conduit cholédoque). Le troisième duodénum ou partie horizontale ou inférieure fait avec la portion précédente un angle de 90° (genu inferius). Il s’allonge transversalement au devant du relief vertébral et des gros vaisseaux qui forme une sorte de billot. Le quatrième duodénum ou partie ascendante est vertical en cranial de L4 à L2 sur le flanc gauche du rachis, puis se poursuit par un angle très aigu avec le jéjunum (angle duodéno-jéjunal), qui est attaché au pilier gauche du diaphragme par le muscle suspenseur du duodénum.
Artères
Placés à la frontière entre le système du tronc coeliaque et celui de la mésentérique supérieure, le duodénum et le pancréas vont avoir une vascularisation de type mixte. La vascularisation s’établit à partir d’arcades pancréatico- duodénales tendues entre l’artère gastro-duodénale, branche terminale de l’artère hépatique commune, et l’artère mésentérique supérieure à son origine. On distingue 2 arcades pancréatico-duodénales, l’une ventrale l’autre dorsale.
Conséquences de la cholestase
Les manifestations cliniques et biologiques de la cholestase résultent:
– de l’accumulation dans le sang et d’autres tissus de substances normalement excrétées dans la bile, incluant les acides biliaires, la bilirubine, les lipides biliaires et plusieurs enzymes de la membrane cytoplasmique des hépatocytes ;
– de la malabsorption des graisses et des vitamines liposolubles A, D, E, K provenant d’une concentration postprandiale insuffisante d’acides biliaires dans la partie haute de l’intestin grêle.
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Table des matières
Première partie
REVUE DE LITTERATURE
1. Rappels
1.1. Anatomie des voies biliaires
1.1.1. Anatomie des voies biliaires intra hépatiques(VBIH)
1.1.2. Anatomie des voies biliaires extra hépatiques
1.2 Anatomie du duodéno-pancréas
1.2.1. Anatomie descriptive
1.2.2. Rapports péritonéaux
1.2.3. Vascularisation et innervation du duodeno-pancréas
2. Physiopathologie de la cholestase
3. Diagnostic de la cholestase
3.1 Diagnostic positif
3.2. Diagnostic étiologique
4. Indications de la dérivation bilio-digestive
4.1. Dans le cancer de la tête du pancréas
4.2. Dans les cancers des voies biliaires
4.3. Contre indications opératoires
4.4. Prise en charge pré-opératoire
5. Techniques chirurgicales
5.2.1. Voies d’abord
5.2.2. Exploration chirurgicale
5.2.3. Techniques de la dérivation bilio-digestive
5.2.4. Dérivation digestive chirurgicale
6. Autres moyens thérapeutiques palliatifs chiurgicaux de la cholestase
6.1. Drainage interne-externe par la technique de Praderi
6.2. Intubation transtumorale par drain perdu
6.3. Intubation transtumorale par prothèse de Kron
7. Moyens thérapeutiques palliatifs non chirurgicaux
7.1. Les prothèses biliaires
7.2. La brachythérapie endoluminale
7.3. La thérapie photodynamique (TPD)
Deuxième partie
NOTRE TRAVAIL
1. Type – cadre et durée d’étude
2. Patients et méthodes
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères d’exclusion
2.3. Recueil et Analyse des données
2.4. Age et sexe
3. Résultats
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Incidence annuelle
3.1.2. Antécédents et mode de vie
3.2. Aspects diagnostiques
3.2.1 .Signes cliniques
3.2.1. Examens complentaires
3.3. Aspects thérapeutiques
3.3.1. Traitement médical pré-opératoire
3.3.2. Traitement chirurgical
3.3.3. Suites opératoires
3.3.4. Durée d’hospitalisation
3.3.5. Résultats cytologiques
3.3.6. Résultats anatomopathologiques
3.3.7. Evaluation des résultats de la dérivation bilio-digestive
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Age
1.2. Sexe
1.3. Antécédents et mode de vie
2. Aspects diagnostiques
2.1 Clinique
2.1.1 Délai de consultation
2.1.2 Signes cliniques
2.1. Examens complémentaires
2.1.1 Biologie
2.1.2. Les marqueurs tumoraux
2.2.3 Exploration radiologique
3. Aspects thérapeutiques
3.1 Buts de la chirurgie palliative
3.2. Indications du traitement chirurgical palliatif
3.4. Traitement médical et mesures de réanimation
3.5 Drainage biliaire pré-opératoire
3.6. La dérivation bilio-digestive
3.6.1. Voie d’abord
3.6.2. Les différentes techniques de dérivation
3.6.3. Gestes associées
3.7. Morbidité
3.8. Mortalité
3.9. Durée d’hospitalisation
3.10. Anatomo-pathologie
3.11 Survie et pronostic
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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