Epidémiologie de la démence
Ampleur de la maladie
Dans le monde
On estime le nombre de personnes atteintes de démence à 25,5 millionssoit 0 ,4% de la population mondiale. Ce nombre pourrait atteindre 63 millionsen 2030 et 114 millions en 2050, dont plus de la moitié dans les pays en voie de développement (Wimo et al ; 2003). Cette affection a des conséquences sociales importantes, un coût économique et sanitaire.
En Afrique
Prévalence
Une étude réalisée par Guerchet et al (2010) auprès d’une population âgée de 65 ans et plus, vivant en Afrique centrale, a retrouvé une prévalence de 8,1% à Bangui sur 496 sujets et une prévalence de 6 ,7% déments sur 520 personnes examinées à Brazzaville.
En 1995, Hendrie et al ont réalisé une étude comparative entre 2494 Yorubas vivant à Ibadan au Nigéria et 2212 afro- américains vivant à Indianapolis aux USA. Ils ont retrouvé une prévalence de 2,21% à Ibadan contre 4,82% à Indianapolis. Au Mali, une étude réalisée sur un échantillon de 484 personnes âgées de 65 ans et plus, a retrouvé 39,7% déments (Traoré et al ; 2002). Farrag et al. (1998) ont retrouvé 4,5% déments sur une population de 2000 égyptiens âgées de 60 ans et plus et habitant dans la zone rurale et urbaine de la province d’Assuit.
Au Sénégal, une étude réalisée par Touré et al. (2008) a retrouvé une prévalence globale de 6 ,6% auprès de personnes âgées sénégalaises bénéficiaires du régime de l’IPRES(Institut de Prévoyance Retraite du Sénégal).
Incidence
Wimo et al (2003) estiment l’incidence de la démence en Afrique à 0,23% chez les sujets âgés 65 ans et plus.
En Europe
Prévalence
Lors d’une méta- analyse réalisée en 2002, le nombre de personnes atteintes de démence était estimé à 7,6 millions par Hofmann et al (1991).
Il ne cessera d’augmenter à cause de la réduction de la mortalité en Europe.
Incidence
L’incidence de la démence en Europe est estimée à 1,31% (Wimo et al ; 2003).
En Amérique
En Amérique du Nord
Prévalence
Le continent américain constitue l’un des foyers de démence les plus importants dans le monde. En effet, 3,08 millions de cas de démence existent dans cette partie du monde, soit une prévalence de 12,1%. Parmi eux, 7,9% sont âgés de 65 ans et plus (Wimo et al ; (2003).
Incidence
Wimo et al (2003) estiment l’incidence à 0,54%.
En Amérique du Sud
Prévalence
Sur une population de 519,1 millions, Wimo et al (2003) estiment qu’il y a 1,69 millions de cas de démence soit une prévalence de 6,6% dont 7,9% chez les personnes âgées d’au moins 65 ans.
Incidence
Wimo et al(2003) estiment l’incidence à 0,3%.
Océanie
L’Australie et la Nouvelle Zélande représentent l’une des régions de l’Océanie les plus touchées par cette pandémie.
Wimo et al (2003) ont retrouvé sur une population de 22,7 millions, 200000 cas de démence.
Selon Jorm et al (2005), la prévalence de la démence en Australie va augmenter de 588000 en 2050.
Incidence
Wimo et al (2003) estiment l’incidence de la démence à 0,04%.
Asie
Prévalence
L’Asie constitue la zone la plus touchée par cette pandémie. En effet, on estime que 11,87 millions de personnes démentes habitent dans ce continent.
Parmi ces cas de démence, environ 7,9% sont âgées de 65 ans et plus. Les régions les plus touchées sont l’Asie de l’Est et du Centre Sud (Wimo et al ; 2003).
Incidence
Wimo et al (2003) ont retrouvé une incidence de 2,14%
La démence : coût socio- sanitaire
La démence a un impact considérable sur le système de santé, l’économie mais aussi le système social, faisant de cette affection un lourd fardeau pour la société et les ménages. Les personnes démentes présentent plus de risque de décès comparé aux personnes non démentes comme en atteste plusieurs études réalisées dans le monde.
En effet, une étude réalisée en Italie auprès de 1691 patients suivis pour cardiopathie et hospitalisés dans des centres spécialisés, a retrouvé une mortalité beaucoup plus élevée chez ceux atteints de démence (18%) comparé à ceux non démentes (3%) (Zuccala et al ; 2003).
A Chicago sur 472 personnes suivies pour démence de type Alzheimer au niveau des centres de soins, Wilson et al(2002) ont retrouvé une mortalité de 36%.
En Afrique, Perkins et al. (2002) ont comparé deux populations âgées de 65 ans et plus, de même origine ethnique, vivant dans des conditions socio- démographiques différentes : des Yorubas nigérians vivant à Ibadan et des afro- américains d’Indianapolis ont été interviewés durant la période 1992- 1993.
Des taux de mortalité de 34% et de 24% ont été observés chez les Yorubas nigérians et les afro- américains respectivement.
D’autres études sur le pronostic et l’histoire naturelle de la démence ont montré une survie beaucoup plus courte chez les patients atteints de cette affection comparé à celle de sujets normaux (Neal et al; 2001, Waring et al ; 2001, Ueko et al ; 2001, Wolfson et al ; 2001, Larson et al ; 2004, Nitrini et al ; 2003).
En plus, la démence constitue une cause importante de dépendancefonctionnelle, hypothèse confirmée par des études réalisées dans le monde développé (Aguero-Torres ; 1999, 2002).
La démence majore le risque d’institutionnalisation des personnes âgées.
Une étude réalisée en Suède auprès 1669 personnes dont l’âge est supérieur ou égal à 75 ans habitant à domicile et suivies pendant 3 ans a retrouvé une prévalence de 4% chez les personnes « cognitivement » normales au début et de 49% chez celles démentes. Cette prévalence augmenterait progressivement en fonction de l’âge avec un risque attribuable au niveau populationnel de 61,0% (Aguero-Torres et al ; 2001).
En Europe, Jagger et al. (2000) ont montré que le risque d’institutionnalisation s’élevait avec l’âge de la personne et était beaucoup plus élevé en cas de démence que chez la personne cognitivement normale quel que soit le sexe.
La démence augmente aussi l’utilisation des services de santé (Bynum et al ; 2004) ainsi que la durée d’hospitalisation (Lyketsos et al ; 2000). Son impact sur la famille a aussi fait l’objet de plusieurs études dans le monde. En effet, puisque le nombre de personnes atteintes de démence augmente, celui desaidants suit aussi la même courbe d’évolution dans le monde. Les aidants constituent la première source de soins et la plus importante du fait de ladépendance croissante du patient dément.
Bien que l’implantation des maisons de retraite soit importante dans le monde développé pour la prise en charge des personnes atteintes de démence, tel n’est pas le cas dans les sociétés à revenus modestes particulièrement d’Afrique et d’Asie. En effet dans ces sociétés, les personnes âgées sont prises en charge au sein des familles (Chou et al ; 1999).
Le coût élevé de la prise en charge de cette affection pousse aussi certaines familles à continuer de garder leur patient à la maison (Furig et Chien ; 2002).
Tous ces facteurs vont majorer le fardeau qui a été estimé à 21 milliards de dollars US en 1991 et à 29,8 milliards de dollars US en 1998 (Ernst et Hay ; 1997, 1994).
La démence : coût économique
La prévalence de la démence augmentant, l’on assiste de plus en plus à une augmentation de la charge financière imputable à cette affection liée directement ou indirectement à la maladie et à ses conséquences pour l’ensemble de la population touchée dans une famille, une région, un état voire toute une nation (Wimo et al ; 1997, Winblad et al ; 1997). Même si elle varie selon les pays, ellereste encore élevée constituant un véritable fardeau pour les pays en rapport avec les transitions démographiques, épidémiologiques, économiques mais aussi technologiques qui sont en train de s’opérer dans le monde (Leung et al ; 2003)
En Suisse, la charge financière de la démence est estimé à 1,9 milliards dedollars en 1998 (Volz et al ; 2000) alors qu’en France, elle était de 7,5 milliards d’euros (Dartigues et al; 2002).
Aux USA, le coût annuel direct de prise en charge de cette affection était de 21 milliards de dollars US en 1991 et à 29,8 milliards de dollars US en 1998 (Ernst et Hay ; 1997, 1994). On estime qu’en2010, les coûts des soins destinés aux personnes atteintes de démence vont dépasser 49, 3 milliards de dollars US.
Le coût pour les entreprises américaines sera de 61 milliards de dollars US dont 36,5 milliards de perte en rapport avec les baisses de productivité et de remplacement des travailleurs qui deviendront aidants de personnes démentes (Holly et al, 2003).
Au Canada, Osbyte et Crosse (1994) estiment le coût de la démence à environ 3,9 milliards de dollars canadiens.
Pour Zencir et al (2005), le coût total annuel variait entre 1766 et 4930 dollars US par cas lors d’une étude réalisée sur des patients atteints de démence en Turquie. Le coût imputable à l’aidant et à la médication constituait la part la plus importante comparé à celle inhérente aux soins médicaux externes.
Au Nigeria, Uwakwe(2001) a évalué le coût indirect concernant la famille de 19 patients atteints de démence : environ 3oo Dollars américains sont dépensés uniquement pour le transport du patient sans oublier les coûts liés aux sacrifices rituels, ce qui représente une somme considérable pour une famille africaine aux revenus modestes.
Cette grande variabilité des coûts rend compte de la difficulté d’estimation de ces derniers. Cependant, force est de reconnaitre leur réelle augmentation dans le monde notamment dans des pays comme la France (Dartigues et al ; 2002) et les USA (Bloom et al ; 2003).
Les facteurs de risque
Si les scientifiques n’ont pas encore déterminé de manière exacte la cause de la démence, les études épidémiologiques menées dans le monde ont permis de mieux élucider les différents facteurs de risque.
En effet, de nombreux travaux ont mis en exergue le rôle de l’âge, de l’hérédité, des variables sociodémographiques, de la morbidité, du mode de vie ainsi que du réseau social dans la survenue de la démence (Dartigues et al ; 2002). C’est une maladie multifactorielle où s’imbriquent des facteurs génétiques et environnementaux.
Au Japon, Ohara et al (2011) ont identifié l’allèle apoe E4 comme facteur de risque de la maladie d’ Alzheimer.
Szekely et al (2004) ont montré le rôle protecteur des anti- inflammatoires non stéroïdiens dans la survenue de la maladie d’Alzheimer.
Hall et al (1998) ont examiné la relation entre le cholestérol, les triglycérides, le génotype apoe E4 et le risque de survenue de la maladie d’Alzheimer sur 1050 yorubas âgés de 70 ans et plus, habitant à Ibadan,Nigeria. Les résultats ont montré qu’un taux élevé de cholestérol total et LDL était associé à la survenue de la maladie d’Alzheimer chez les personnes qui n’étaient pas porteuses de l’allèle apoe E4. Cependant, il n’existait aucune relation entre le cholestérol et la maladie d’Alzheimer si l’allèle apoe E4 étaitpositif. Au Nigeria (Oye Gureje et al ; 2006), les principaux facteurs de risque indépendamment associé à la survenue de la démence étaient le sexe féminin, l’âge avancé et l’alcoolisme.
Au Benin, Guerchet et al (2010) ont retrouvé comme facteurs de risque, l’âge avancé, l’existence de troubles dépressifs au moment de l’étude, l’absence de l’allèle E2.
En Malaisie, Hamid et al (2011) ont retrouvé comme facteurs de risque l’âge avancé, le sexe féminin, le bas niveau d’instruction, le célibat, le chômageet le manque d’hygiène sanitaire.
Une étude menée en Australie par Power et al (2011) a montré que l’obésité n’était pas associée à une augmentation de l’incidence de la démence chez les sujets âgés masculins.
Au Sénégal, Ndiaye-Ndongo et al (2005) ont retrouvé l’ HTA et l’histoire familiale de démence comme facteurs de risque. Une autre étude menée au Sénégal par Touré et al (2008) a montré que la prévalence de la démence variait en fonction de l’âge et de l’instruction de la personne âgée.
Malgré la diversité de ces facteurs associés au risque de démence, celle-
ci est sous-diagnostiquée dans le monde (Boustani et al ; 2005). Pourtant, l’évaluation neuropsychologique avec des instruments adaptés peut permettre le dépistage de cette affection (Folstein ; 1975).
Prise en charge d’un patient atteint de détérioration cognitive
La prise en charge d’un patient présentant une détérioration cognitive nécessite une approche multidimensionnelle et se fait le plus souvent au niveau d’une clinique de mémoire. Elle requiert essentiellement des médecins, des neuropsychologues, des infirmiers, de travailleurs sociaux mais aussi de l’aide de la famille. Elle fait appel à une évaluation clinique, neuropsychologique et des explorations para cliniques avant le recours au traitement médical etpsychosocial.
Evaluation clinique
La démence est une affection dont le diagnostic repose sur une base clinique d’ où la nécessité d’un interrogatoire et d’un examen physique complet.
L’ interrogatoire précisera le début des symptômes, leur évolution, l’ existence d’ antécédents médicaux ( notion d’ intervention chirurgicale avec anesthésie générale), la notion d’ histoire familiale de démence, les médications antérieures et actuelles, le mode de vie de la personne en particulier la notion d’ usage d’ alcool ou de tabac, le réseau social. Il permettra en plus d’évaluer les capacités fonctionnelles de la personne avec des échelles bien définies (Katz ; 1994, Lawton et al ; 1966).
L’interrogatoire de la famille sera d’un grand apport pour comparer les aptitudes cognitives du patient par rapport à celles antérieures et précisera l’ampleur des troubles cognitifs et de l’atteinte des capacités fonctionnelles.
Dans la majorité des cas, on retrouve une plainte amnésique confirmée par la famille du patient. L’examen physique complet évaluera d’ abord l’état générale, puis les différents appareils et systèmes : neurologique surtout à la recherche de signes focaux, cardiovasculaire, pulmonaire, thyroïdien, digestif, urogénital, endocrinien, ostéo- articulaire, spléno- ganglionnaire (Chertkow etal; 2001, Lechowski et al ; 2004).
Evaluation neuropsychologique
Elle a pour but de mettre en évidence et de préciser les domaines cognitifs les plus atteints ainsi que leur degré d’atteinte. Elle fait appel à des tests neuropsychologiques divers dont les plus utilisés dans le monde sont le Mini Mental State Examination (Folstein et al ; 1975), l’Abbreviated Mental Test ou le Test de Hodkinson (Hodkinson, 1972) le Short portable Mental Status Questionnaire ou Test de Pfeiffer(1975) et le Test du Sénégal (Touré K ; 2003).
L’évaluation para clinique
Elle permet le plus souvent de retrouver une cause de la démence. Elle consiste à redemander des examens biologiques, d’imagerie, d’électrophysiologie et d’anatomopathologie.
Imagerie cérébrale
L’imagerie cérébrale est utilisée dans le diagnostic étiologique de la démence. Ainsi, on demandera : une scanner cérébral et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) complétée par une radiographie des poumons (Chertkow et al ; 2001, Lechowski et al ; 2004).
Le scanner cérébral permet de rechercher une cause curable de démence comme un hématome sous- dural chronique ou une tumeur cérébrale (Chertkow et al ; 2001, Lechowski et al ; 2004).
Quant à l’IRM, elle trouve son importance dans la mise en œuvre de lésions vasculaires cérébrales et d’atrophie localisée surtout aux hippocampes, au cortex entorrhinal, au cortex frontal, important pour le diagnosticdifférentiel (Chertkow et al ; 2001 ; Lechowski et al ; 2004).
Biologie
Les examens biologiques orientés par la clinique ont pour rôle de détecter les anomalies biologiques mais aussi de dépister les comorbidités associées, facteurs étiologiques ou aggravants. Ainsi, on demandera : un hémogramme, un ionogramme sanguin et urinaire, un dosage des triglycérides, une glycémie, une calcémie, une phosphorémie, un bilan thyroïdien en particulier le dosage de la TSH, un bilan hépatique( transaminases, bilirubine), le dosage des folates, de la vitamine B12, une sérologie du virus de l’ immunodéficience acquise devant dessignes ou symptômes pouvant faire suspecter une infection à VIH( Patterson et al;1994). Une biopsie cérébrale peut être réalisée en cas d’incertitudedans lediagnostic (Chertkow et al ; 2001, Lechowski et al ; 2004).
L’ électrophysiologie
Il s’agit essentiellement de l’électroencéphalogramme(EEG) et de la pratique d’un électrocardiogramme (Chertkow et al; 2001, Patterson et al ; 1999).
L’EEG est habituellement normal dans la démence.
Les autres examens
Ils sont pratiqués essentiellement dans le cadre de la recherche sur la démence dans des milieux spécialisés. Il s’agit surtout de la génétique avec le génotype de l’apoprotéine E, du PET-scan, du SPECT, de l’IRM fonctionnelle et enfin de l’électroencéphalogramme quantifié (ANAES; 2000, Chertkow et al ; 2001, Patterson et al ; 1999).
POPULATION A L’ETUDE
Dans le cadre de notre étude, il nous a semblé plus approprié de constituer des groupes homogènes en genre, âge et conditions socio- professionnelles pour permettre aux participants de s’exprimer le plus librement possible. Ainsi quatre groupes cibles de 6 à 9 personnes âgées de 60 à 65 ans de même genre et de même catégorie socio-professionnelle ont été formés. Les sujets de catégorie socio-professionnelle élevée sont ceux ayant un niveau d’instruction au moins secondaire et travaillant dans le secteur formel.
Les sujets de catégorie socio-professionnelle élevée ont été recrutés dans le quartier Cité Marine 3. Ceux de catégorie socio- professionnelle faible, avaientquant à eux un niveau d’instruction primaire. Les participants de catégorie socio- professionnelle basse étaient ouvriers, cultivateurs ou pêcheurs et ont été sélectionnés dans le quartier Lebougui. Il faut savoir aussi qu’aucun des participants n’était professionnel de la santé et n’avait eu à faire d’étude médicale.
TYPE D’ETUDE
L’étude a été faite à partir de focus group ou groupes de discussion focalisés. Les groupes de discussion focalisés sont des méthodes qualitatives de recueil d’informations. Concrètement, il s’ agit d’ un groupe de discussion semi- structuré, modéré par un animateur neutre qui a pour but de collecter des informations sur un nombre limité de thèmes définis à l’ avance.
Geoffrion ((2003) présente le groupe de discussion focalisé comme « une technique d’entrevue qui réunit de 6 à 12 participants et un animateur, dans le cadre d’une discussion structurée sur un sujet particulier ».
Cette technique d’entretien collectif repose sur la dynamique du groupe, sans rechercher un consensus ou faire valoir un point de vue.
Il faut des groupes homogènes pour que les débats soient égalitaires et fructueux.
Cette méthode est employée entre autres pour la constitution de questionnaire ou de programmes d’évaluation (Morgan; 1988).
La méthode favorise les interactions dans le groupe grâce à la confrontation des opinions et des participants. Selon Poupart (1997), les entrevues en groupe créent des situations propices sans lesquelles le discours spontané serait difficile à saisir.
Selon Gruger et Casey(2000), il serait bien adapté à une clientèle âgée.
Geoffrion (2003) suggère de ne pas prolonger au-delà de deux heures le groupe de discussion focalisé car, au- delà de cette durée, la fatigue despersonnes peut rendre plus difficile l’animation du groupe.
COLLECTE DES DONNEES
LES INSTRUMENTS DE COLLECTE DE DONNEES
Un questionnaire comportant 5 questions centrales ouvertes avec des relances était posé par un animateur assisté par un observateur qui notait la dynamique du groupe et qui réglait et vérifiait l’enregistreur. Les items ont porté sur la définition de la démence sénile ou « naax » en Wolof, ses causes, ses thérapeutiques disponibles, sur la cohabitation avec les personnes démentes et sur sa corrélation avec la folie ou « dof » en Wolof.
DEROULEMENT DES GROUPES DE DISCUSSION FOCALISE
Toutes les personnes qui ont manifesté un intérêt à participer à l’étude ont été informées, quelques jours avant les rencontres des objectifs de l’étude, du type de contribution recherché, de la durée et du lieu de la rencontre.
Les rencontres se sont déroulées en Janvier 2011. Tous les participants ont été informés de la nature volontaire et gratuite de l’étude mais ont été remboursés de 3000 FR CFA pour leur déplacement jusqu’ au lieu des rencontres. Une collation et des boissons ont été offertes pendant la pause.
Nos rencontres duraient en moyenne 2 heures. Les réunions débutaient vers 16 heures, une pause de 10 minutes était observée vers 17 heures, elles se terminaient vers 18 heures. Nous veillons à ce que le climat de la rencontre soit propice aux échanges. Les lieux de réunion sont importantes lorsqu’ on fait des groupes de discussion focalisés et ceci est encore plus vrai lorsqu’on travaille avec des ainés (Barrett et Kirk ; 2000, Ivanoff et al ; 1998). Les endroits étaient connus par tous les participants. L’environnement des trois salles était propice aux échanges. La luminosité était adéquate pour la lecture des questions notées sur papier et la salle était isolée pour minimiser les bruits et les dérangements provenant de l’extérieur. Les gens étaient assis confortablement en demi-cercle autour d’une table en face de l’animateur avec enregistreur au milieu de la table.
La même personne a animé deux des quatre rencontres selon une procédure préétablie.
Au début des rencontres, les participants étaient accueillis par deux personnes qui se relayaient tour à tour dans l’animation des débats: une étudiante en médecine sénégalaise et un anthropologue français chercheur à l’UMI (Unité Mixte Internationale), laboratoire de Centre National de la Recherche Scientifique de France. Tout d’ abord l’animateur clarifiait l’objectif de l’entretien. D’emblée, l’animateur a fait remarquer qu’il n’y avait ni bonnes ni mauvaises réponses et a demandé l’accorddes participants pour enregistrer les débats après les avoir rassuré du parfait anonymat de leur discours. Les ainésdevenaient ainsi des experts.
Barrett et Kirk (2000) affirment que, lorsqu’ il travaille avec des personnes âgées, l’animateur doit parler lentement avec un langage clair et compréhensible. Certains participants ont fait part de leurs propres expériences. Or, comme le font remarquer Barret et Kirk (2000), il se peut qu’il y ait des personnes qui voient dans le groupe de discussion focalisé une occasion pour discuter de leur problème personnel. C’était alors à l’animateur de rappeler l’objectif de la journée tout en se montrant empathique envers la personne. Immédiatement après chaque groupe de discussion, l’animateur et l’observateur ont fait un retour sur l’événementet sur les suggestions apportéespar les ainés. La totalité des débats a été intégralement traduite et retranscrite par les deux animateurs dont l’un bilingue wolof- français.
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Table des matières
INTRODUCTION
Chapitre1 : Revue de la littérature
1. Epidémiologie de la démence
A. Ampleur de la maladie
A.1. Dans le monde
A.2. En Afrique
A .3. En Europe
A.4. En Amérique
A.5. Océanie
A.6. Asie
A.La démence : coût socio- sanitaire
A. La démence : coût économique
B. Les facteurs de risque
F. Prise en charge d’un patient atteint de détérioration cognitive
F.1 Evaluation clinique
F.2 Evaluation neuropsychologique
F.3 L’évaluation para clinique
F.3.1 Imagerie cérébrale
F.3.2 Biologie
F.3.3 -L’ électrophysiologie
F.4 -Les autres examens
G-Traitement :;!ù
G.1-Buts
G.2 -Les moyens
G.2.1 -Traitement Médical
G.2.2 -Traitement psychosocial
G.3 -Traitement Préventif
Chapitre 2 : Méthodologie
1.1. SITE DE L’ETUDE
1.2.POPULATION A L’ETUDE
1.3 TYPE D’ETUDE
1.4 COLLECTE DES DONNEES
1.4.1 LES INSTRUMENTS DE COLLECTE DE DONNEES
1.4.2 DEROULEMENT DES GROUPES DE DISCUSSION FOCALISE
Chapitre 3 : Résultats de l’étude
I.CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
1.1. Caractéristiques sociodémographiques
Tableau 1 : Composition des groupes de discussion focalisés
A.Age2
A.Sexe
A.INSTRUCTION
II.RESULTATS DES FOCUS GROUP
La variable « Définition de la démence sénile ou naax en Wolof »
1. Lavariable « causes du naax ou démence sénile »
1. Lavariable « est ce que l’on peut guérir de la démence sénile ou naax »
1.Variable « est ce que naax (démence sénile) c’est la même chose que dof (folie) ?
1. Lavariable « est ce que c’est difficile de vivre avec les naaxou déments séniles»
Chapitre 4 : Discussion
1.RESUME DES RESULTATS OBSERVES
1. DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES DES PRINCIPAUX RESULTATS OBSERVES
1.Faiblesses de cette recherche
Conclusion et Recommandation
Références Bibliographiques
