AVC, AIT ET STÉNOSE CAROTIDIENNE
DÉFINITION Un infarctus cérébral ou AVC ischémique (3) est défini comme un déficit neurologique focal, d’installation brutale, supérieur à 24h, pour lequel une neuroimagerie (IRM ou TDM) exclut toute autre cause potentielle aux troubles neurologiques et notamment l’hémorragie cérébrale. Un AIT (3) est, défini comme un épisode transitoire – la plupart du temps inférieur à une heure – de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale, médullaire ou rétinienne, sans infarctus retrouvé à l’imagerie . Un hématome cérébral ou AVC hémorragique (3) se traduit par un déficit neurologique focal d’installation brutale, pour lequel la neuro-imagerie met en évidence une hémorragie récente congruente avec les signes cliniques. Nous nous intéresserons ici aux AVC ischémiques. L’évolution d’une plaque d’athérosclérose aboutissant à une sténose carotidienne est un processus se déroulant sur plusieurs années. Au terme de cette évolution, la plaque atteint un stade où son expression clinique sous la forme de manifestations ischémiques est plus fréquente. Il faut habituellement pour cela qu’elle soit responsable d’une réduction de la lumière artérielle de 50% de son diamètre (4).
L’artère carotide commune
Elle naît du tronc brachio-céphalique à droite, et de la crosse de l’aorte à gauche. La gauche présente un court trajet thoracique en arrière de la première côte, puis monte obliquement en haut et en dehors jusqu’à la base du cou pour prendre une direction verticale sur la face gauche de la trachée. Dans le cou, l’artère carotide commune répond en avant au muscle omohyoïdien qui la croise obliquement, au muscle sternohyoïdien et au sternothyroïdien, puis, plus haut, à la face postérieure du lobe latéral du corps thyroïde. Vers le haut la carotide se rapproche du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. En arrière, la carotide commune répond aux muscles pré vertébraux ainsi qu’au nerf Vague. En dedans, elle répond à la trachée et à l’œsophage ; en dehors à la veine jugulaire interne. Elle se divise en regard du bord supérieur du cartilage thyroïde en deux branches terminales : carotide interne et externe (15).
PRÉ STERNO CLÉIDO MASTOÏDIENNE
Il s’agit de la voie, probablement, la plus classique dans notre pratique chirurgicale (21). L’incision cutanée (Figure 16) est oblique sur le bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien. Elle suit une ligne allant de l’apophyse mastoïde derrière le lobe de l’oreille jusqu’à l’extrémité médiale de la clavicule, centrée sur la bifurcation carotidienne repérée préalablement sur les examens d’imagerie pré-opératoire. Le muscle platysma est incisé parallèlement à la peau, puis le muscle sterno-cléidomastoïdien est disséqué et récliné vers l’arrière. Un écarteur orthostatique est mis en place entre ce muscle, en dehors et l’aponévrose cervicale antérieure en dedans et en avant. La limite supérieure de l’incision est constituée par le ventre postérieur du muscle digastrique, pouvant être sectionné, avec les précautions dues au nerf GlossoPharyngien qui croise le digastrique, ainsi que le nerf Accessoire qui accompagne la portion tendineuse du SCM ; la limite inférieure est représentée, elle, par le tendon intermédiaire du muscle omo-hyoïdien. On découvre alors la veine jugulaire interne dont la libération va permettre la ligature du tronc veineux thyro-linguo-facial de Farabeuf, et l’accès au plan artériel.
Immédiat
En post-opératoire immédiat, après 4h de surveillance en SSPI, les patients étaient hospitalisés en secteur de soins simples. Une surveillance clinique et paraclinique rapprochée avec monitorage de la tension était réalisée à intervalles réguliers avec mise en place d’anti hypertenseur (IVSE ou PO) si TA non ou mal contrôlée –objectif TAS maximum inférieure à 140mmHg-. Une anti-agrégation plaquettaire par Aspirine était poursuivie à vie. Aucune anticoagulation n’était mise en place. Le redon était enlevé entre J1 et J2 si les pertes sanguines étaient inférieures à 50cc dans celui-ci. Un contrôle doppler pour contrôle de la perméabilité était réalisé à l’ablation du redon et avant la sortie. Une nasofibroscopie ainsi qu’un nouvel examen clinique étaient réalisés par un ORL avant la sortie. En cas d’anomalie lors de cette nasofibroscopie, le patient était convoqué entre 15 et 21 jours afin de réaliser un nouvel examen. Si une anomalie grave était constatée, un suivi ORL et orthophonique s’instaurait.
Atteinte nerveuse
Tous nos patients ont été revus à la consultation de contrôle à 2 mois. Aucun élément majeur n’a été à déplorer chez les vingt-quatre patients non déficitaires en post-opératoire. Les vingt-six patients ayant présenté une lésion nerveuse en post-opératoire immédiat ont été analysés, et onze d’entre eux – soit 22% de notre population initiale – présentaient une lésion persistante. On recensait les atteintes suivantes (Tableau 4) :
– 4 du Nerf Grand Auriculaire C2-C3,
– 8 de la branche mandibulaire du nerf Facial VII,
– 2 du nerf Vague X via sa branche récurrente laryngée,
– 1 du nerf Grand Hypoglosse XII
Il n’existait pas de différence significative d’atteinte entre nos deux groupes. Au total, cela représente une récupération neurologique chez 58% des patients initialement atteints, dès 2 mois. La nasofibroscopie chez nos deux patients atteints d’une paralysie récurrentielle retrouvait une persistance de l’immobilité de la corde vocale en abduction.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
I. AVC, AIT ET STÉNOSE CAROTIDIENNE
A. DÉFINITION
B. ÉPIDEMIOLOGIE
C. PHYSIOPATHOLOGIE
D. INDICATIONS OPÉRATOIRES
1. Sténoses symptomatiques
2. Sténoses asymptomatiques
3. Sténoses radiques et re-sténoses post chirurgicale
II. LÉSIONS DE PAIRES CRÂNIENNES
A. DÉFINITION
B. ÉPIDEMIOLOGIE
C. ÉTIOLOGIES
III. ANATOMIE
A. ARTÈRES
1. L’artère carotide commune
2. L’artère carotide externe
3. L’artère carotide interne
B. NERFS
1. Nerf Facial VII
2. Nerf Glosso-Pharyngien IX
3. Nerf Vague X
4. Nerf Accessoire XI
5. Nerf Grand Hypoglosse XII
6. Nerf Grand Auriculaire C2-C3
IV. VOIES D’ABORD
A. PRÉ STERNO CLÉIDO MASTOÏDIENNE
B. HORIZONTALE
V. TRAITEMENT CHIRURGICAL
A. ENDARTÉRIECTOMIE À CIEL OUVERT
B. ENDARTÉRIECTOMIE PAR ÉVERSION
C. CAROPLASTIE
D. PONTAGE
MATÉRIEL ET MÉTHODE
I. OBJECTIF
II. SCHÉMA DE L’ÉTUDE
III. SÉLECTION DES PATIENTS
A. CRITÈRES D’INCLUSION
B. CRITÈRES D’EXCLUSION
C. RECRUTEMENT DES PATIENTS
IV. DONNÉES ÉTUDIÉES
A. RECUEIL DES DONNÉES
B. DONNÉES PRÉ-OPÉRATOIRES
V. PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
A. PRÉ-OPÉRATOIRE
B. PER-OPÉRATOIRE
1. Installation
2. Anesthésie
3. Intervention
4. Contrôle per-opératoire
C. POST-OPÉRATOIRE
1. Immédiat
2. Deux mois
3. Six mois
4. Un an
VI. CRITÈRES DE JUGEMENT ET DÉFINITIONS
A. CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL
B. CRITÈRES DE JUGEMENT SECONDAIRES
VII. ANALYSE STATISTIQUE
RÉSULTATS
I. DONNÉES PRÉ-OPÉRATOIRES
A. CRITÈRES DÉMOGRAPHIQUES ET CO-MORBIDITÉS
B. DONNÉES CHIRURGICALES PRÉ-OPÉRATOIRES
II. DONNÉES PER-OPÉRATOIRES
A. DONNÉES GÉNÉRALES ET ANESTHÉSIQUES
B. DONNÉES CHIRURGICALES
III. DONNÉES POST-OPÉRATOIRES
A. DONNÉES POST-OPÉRATOIRES IMMÉDIATES
1. Atteinte nerveuse
2. Atteinte non nerveuse
3. Contrôle échographique
4. Morbi-Mortalité
B. DONNÉES POST-OPÉRATOIRES À DEUX MOIS
1. Atteinte nerveuse
2. Atteinte non nerveuse
3. Contrôle échographique
4. Morbi-Mortalité
C. DONNÉES POST-OPÉRATOIRES À SIX MOIS
1. Atteinte nerveuse
2. Atteinte non nerveuse
3. Contrôle échographique
4. Morbi-Mortalité
IV. FACTEURS DE RISQUE DE LÉSION NERVEUSE
A. POST-OPÉRATOIRE IMMÉDIAT
B. SIX MOIS POST-OPÉRATOIRE
V. QUALITÉ DE VIE
DISCUSSION
I. DONNÉES GÉNÉRALES
II. LÉSIONS DE PAIRE CRÂNIENNE ET DU NERF GRAND AURICULAIRE
III. FACTEURS DE RISQUE DE LÉSION NERVEUSE
IV. HÉMATOME ET ŒDEME POST-OPÉRATOIRE
V. MORBI-MORTALITÉ
VI. RÈGLES DE BONNE PRATIQUE
VII. LIMITES DE L’ÉTUDE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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