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Épidémiologie des AVC
Les AVC constituent dans les pays industrialisés la première cause d’handicap physique acquis, la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer [9] et la troisième cause de mortalité après les cancers et les cardiopathies ischémiques [29]. Un accident vasculaire cérébral survient toutes les 4 minutes en France, ce qui représente 130 000 AVC environ chaque année. Il y a plus d’AVC que d’infarctus du myocarde [6].
En termes de santé publique, compte tenu de l’espérance de vie qui ne cesse de s’allonger, la pathologie neurovasculaire représente un véritable fléau sur le plan économique (5 à 7 % du coût de la santé en France) [30], mais plus encore sur le plan humain. La morbidité associée, souvent très lourde, entraine un véritable bouleversement dans la vie des patients et des familles touchées. Elle varie également avec l’âge; environ 75 % des patients atteints d’AVC ont plus de 65 ans [18, 36, 53].
Les facteurs de risques cardio-vasculaires [42].
Nous distinguons les facteurs de risques modifiables et non modifiables.
Les facteurs de risques modifiables (tableau I)
L’hypertension artérielle
C’est le facteur de risque principal, et cela pour tous les sous-types d’accidents vasculaires cérébraux. L’HTA (Hypertension Artérielle) est un facteur favorisant la FA (Fibrillation Auriculaire), l’athérome des vaisseaux extra-cérébraux et la lipohyalinose des vaisseaux intracérébraux. Elle prédispose aux infarctus lacunaires et aux hémorragies intracérébrales spontanées. Le risque vasculaire cérébral augmente graduellement avec les chiffres [59], sans valeur seuil.
Le risque relatif d’AVC est multiplié par quatre chez l’hypertendu, pour des chiffres supérieurs à 160 /95 mmHg [29].
L’HTA serait responsable de 56 % des AVC chez l’homme et 66 % chez la femme [29].
Le contrôle combiné de la pression systolique et diastolique réduit l’incidence des accidents vasculaires cérébraux [23]. La baisse de 5 à 6 mmHg de la pression diastolique diminue de 30 à 50 % le risque d’accidents vasculaires cérébraux [29].
Le diabète
Le risque relatif d’AVC lié au diabète est estimé entre 1,5 et 3. Ce risque relatif est plus élevé chez la femme (2,2 contre 1,8 chez l’homme) [29].
L’angiopathie diabétique joue un rôle dans la physiopathologie des accidents vasculaires cérébraux, notamment dans les AVC lacunaires [29].
Par ailleurs, l’hyperglycémie est un indice de gravité mais aussi un facteur pronostique péjoratif, dont le contrôle à la phase aiguë peut permettre de diminuer la sévérité des lésions [23].
Les dyslipidémies
Une méta-analyse indique que le risque relatif d’AVC en cas d’hypercholestérolémie est de 1,3 à 2,9 [39]. Il a été calculé que la suppression de l’hypercholestérolémie permettrait d’éviter 22.000 AVC par an chez les sujets de plus de 55 ans.
Le tabac
Il augmente le risque d’accident vasculaire cérébral. C’est un facteur de risque indépendant de l’AVC ischémique chez l’homme [1] et chez la femme [13]. Les sujets qui arrêtent de fumer réduisent leur risque d’AVC d’environ 50 % [13].
Les maladies cardiaques emboligénes
La FA est la première cause d’embolie cérébrale d’origine cardiaque. Elle est responsable d’environ 50 % des AVC d’origine cardio-embolique. C’est une affection fréquente qui augmente avec l’âge [59] et concerne 2 à 5 % des individus de plus de 60 ans.
– le risque relatif d’AVC en présence d’une fibrillation auriculaire non rhumatismale (80 % des fibrillations auriculaires) est multiplié par 5 ;
– 15 % des AIC seraient associés à une fibrillation auriculaire.
La sédentarité
Selon l’OMS, 60 à 85 % de la population mondiale, dans les pays développés comme dans ceux en développement, a un mode de vie sédentaire, ce qui en fait l’un des problèmes de santé publique les plus sérieux de notre époque.
L’obésité
L’Indice de masse de corporel (IMC) supérieur à 30 (indiquant une obésité), multiplie par 2 le risque de faire un AVC en général, par 1,95 d’être victime d’un infarctus du myocarde et par 2,25 d’accident hémorragique.
Chaque unité d’IMC supplémentaire s’accompagne d’une augmentation de 6% du risque d’AVC toutes origines confondues [29].
Les facteurs de risque modifiables sont illustrés dans le tableau ci-dessous.
Les facteurs de risque non modifiables
L’âge
C’est le facteur de risque le plus important. En effet, l’âge moyen des patients atteints d’un AVC est de 70 ans et après 55 ans, pour chaque tranche d’âge de 10 ans, les taux d’incidence d’AVC sont multipliés par 2 à la fois chez l’homme et chez la femme. L’AVC n’épargne pas le sujet jeune, 27 000 patients ont moins de 60 ans [29].
Le sexe
Le sexe joue également un rôle important puisque le risque d’AVC est multiplié par 1,25 chez l’homme par rapport à la femme [29].
Les formes familiales
Le risque d’AVC est plus élevé chez les hommes dont les mères sont décédées d’un AVC, et chez les femmes qui ont un antécédent familial d’AVC [29].
PRISE EN CHARGE
Phase pré-hospitalière [27]
A la différence de la douleur thoracique du syndrome coronarien aigu, les symptômes d’appel de l’AVC sont plus complexes à rattacher à une étiologie justifiant un avis rapide du spécialiste hospitalier, via l’imagerie.
Les six signes d’alerte proposés par l’Association Américaine de Cardiologie et retenus par les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) 2002 sont [44]:
– la perte de la force d’un bras, ou d’une jambe, ou de la moitié de la face, ou de la totalité d’un côté du corps ;
– la perte de la sensibilité d’un bras, ou d’une jambe, ou de la moitié de la face, ou de tout le côté du corps ;
– la diminution ou perte de la vision, en particulier d’un seul oeil ;
– la perte soudaine de la parole ou difficulté pour parler ou comprendre ce qui est dit ;
– le mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente ;
– l’instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine, en particulier en association avec l’un des symptômes précédents.
L’intérêt d’une telle campagne (diminuer les délais pré-hospitaliers) a été récemment démontré en Allemagne [3, 8, 50]. Ces signes d’alerte devraient faire l’objet d’une prochaine campagne grand public de la Direction Générale de la Santé.
L’interrogatoire [27]
L’interrogatoire de l’entourage et/ou du patient recherchera :
– l’heure précise d’installation du déficit (parfois difficile à déterminer du fait de la fréquence des AVC en fin de nuit, constaté en fait au réveil) et dont la méconnaissance exclut le patient d’une éventuelle fibrinolyse ;
– le mode d’installation, l’intensité et l’évolution des signes neurologiques ;
– les symptômes concomitants (céphalées, nausées) ;
– les antécédents: facteurs de risque vasculaire, autonomie antérieure, accidents ischémiques transitoires préalables, vomissements, chute, traumatismes crâniens, et cardiopathie emboligène.
– le traitement en cours (anticoagulants oraux, antiagrégants, …) ;
– la prise de drogues vasoconstrictrices (dérivés amphétaminiques, éphédrine, cocaïne).
L’examen physique [27]
Il comprend:
– l’évaluation de l’état de conscience par l’échelle de coma de Glasgow ;
– l’état hémodynamique et respiratoire du patient ;
– la recherche de déficits et leur quantification permettant de suivre l’évolution de façon pertinente (score NIHSS).
On recherchera, tout particulièrement, la régularité du pouls et sa symétrie, la pression artérielle aux deux bras.
Conduite à tenir
Devant toute suspicion d’AVC nous procéderons :
– au contrôle de la glycémie capillaire systématique, et la pose d’une voie veineuse périphérique sur le membre sain pour, d’une part, éliminer une hypoglycémie dont la symptomatologie peut être trompeuse et, d’autre part, connaître le niveau d’hyperglycémie [4, 5,20].
Une hyperglycémie initiale (> 7,7 mmol/l ou 1,4 g/l) à l’admission hospitalière a été associée à une durée d’hospitalisation plus longue et une augmentation des coûts et de la mortalité. Une prise en charge agressive de l’hyperglycémie pré-hospitalière, avant la reperfusion, semble donc logique. Bien entendu, les solutés glucosés et sans sodium sont contre-indiqués car leur perfusion aggrave l’oedème cérébral péri-lésionnel.
– à une perfusion de sérum salé isotonique sera donc débutée, d’autant qu’elle a l’avantage de ne pas aggraver l’hyperglycémie.
Les troubles hydro-électrolytiques du patient devront être corrigés le plus rapidement possible pour éviter une hyperosmolarité sanguine, qui est un facteur de mortalité accrue à la phase aiguë de l’AVC [20].
– le patient est classiquement placé en position semi-assise, tête surélevée de 30° (sous réserve d’une pression artérielle correcte). Cependant, une étude récente remet en cause cette pratique. En effet, la mesure du flux sanguin moyen au niveau de l’artère cérébrale moyenne par doppler trans-crânien au décours d’un AVC ischémique a montré une amélioration de 20 % lors du passage de la tête surélevée de 30° à la position allongée [26].
– l’électrocardiogramme est à réaliser sur place, il permet d’identifier une possible origine cardiaque de l’accident. En effet, 20 et 30 % des accidents vasculaires ischémiques ont pour origine la migration d’un caillot depuis le coeur vers le cerveau.
– le patient est placé sous électrocardioscope pour la surveillance de la tension (pression non invasive) et de la saturation pulsée en oxygène (SpO2), et une oxygénothérapie est débutée si la SpO2 est inférieure à 92 % [16].
– l’hyperthermie a un effet néfaste sur l’évolution.
Un traitement antipyrétique (paracétamol) est donc conseillé si la température corporelle est supérieure à 37,5 °C [16,20].
– devant un patient comateux (score de Glasgow ≤ 8), on procédera, dans un premier temps, à la libération des voies aériennes supérieures (dentier, corps étranger), à une oxygénothérapie au masque facial, à la pose d’une sonde nasogastrique.
Les indications de l’intubation doivent rester larges, surtout en pré-hospitalier ;
Les critères d’intubation sont [27] :
– coma (Score de Glasgow ≤ 8);
– signes cliniques d’engagement cérébral;
– protection des voies aériennes (Troubles de déglutition);
– hypoventilation ou apnée;
– hypoxémie sous oxygénothérapie.
Le transport
Il convient de privilégier la rapidité. Le transport du patient peut être assuré en ambulance classique, en l’absence de troubles de la vigilance, de détresse respiratoire ou d’instabilité hémodynamique [33].
Les Caractéristiques de l’établissement d’accueil
Le transport pour tous les patients est assuré vers un établissement disposant d’une unité neurovasculaire ou de réanimation ou d’urgence ou à défaut un établissement identifié disposant d’un plateau technique d’imagerie cérébrale pour la prise en charge des patients victimes d’AVC. Pour les AVC très récents et pouvant bénéficier d’un traitement thrombolytique (moins de trois heures après le début des signes cliniques, imagerie comprise), le transfert doit s’effectuer vers une unité neurovasculaire identifiée dans le SROS pour la thrombolyse [12] ou vers un service de réanimation ou d’urgence.
L’admission à l’hôpital est annoncée par le SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation) ou le service ambulancier. Selon l’organisation locale de la filière de soins l’accueil s’effectue, soit dans l’unité neurovasculaire si elle existe, soit aux urgences, soit directement au niveau du plateau technique d’imagerie [12].
Phase hospitalière
La place de l’imagerie dans la prise en charge de l’AVC [42]
L’imagerie est capitale puisqu’elle permet d’établir le diagnostic avec certitude, d’apprécier la gravite de l’accident et de poser l’indication d’une fibrinolyse dans les toutes premières heures.
Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste doit être réalisé sans délai. Cet examen est classiquement utilisé pour différencier l’hémorragie de l’ischémie.
Cependant, en cas d’accident ischémique, il est fréquemment normal dans les 6 premières heures.
C’est l’IRM qui peut apporter le maximum d’informations sur le parenchyme cérébral et sur les vaisseaux.
L’angiographie par résonance magnétique permet de façon non traumatique de visualiser les vaisseaux cérébraux.
Reste à résoudre le problème de l’accessibilité en urgence de ces examens.
Les facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS) [27].
Ils correspondent à des facteurs biologiques et cliniques dont le déséquilibre aggrave le pronostic des patients qui ont les lésions cérébrales (Tableau II). Il est donc nécessaire de les repérer et de les réguler comme illustré dans le tableau II.
Cadre d’étude
Présentation du SAMU national du Sénégal
Le Samu national est un établissement public de santé, créé par la loi 2005-22 du 05 août 2005 et régi par le décret 2005 du 29 décembre 2005.
Il est chargé de coordonner les soins d’urgence et la gestion des catastrophes sur l’ensemble du territoire national en collaboration avec le groupement national des sapeurs-pompiers et l’ensemble des structures hospitalières.
Le siège est situé à la ville de Dakar, dans le quartier de Mermoz Sud VDN, au niveau du lotissement de l’école de police.
Une antenne est installée au quartier Ngalele à Saint Louis depuis le 18 juillet 2016, elle permettra au CRRA à la prise en charge des appels et les transferts de la Zone Nord couvrant les régions de Saint-Louis, Matam et Louga.
Les missions du SAMU :
assurer une écoute médicale permanente 24H/24 à partir de toute l’étendue du territoire Sénégalais ;
déterminer et déclencher dans les délais les plus rapides la réponse la mieux adaptée à la nature des appels ;
assurer les premiers soins d’urgence sur les lieux de détresse ;
organiser la disponibilité de l’établissement public ou privé adapté à l’état du patient et à ses voeux quand il peut les exprimer.
Le SAMU participe aussi à l’élaboration des plans de catastrophe conjointement avec les autres organismes concernés (sapeurs-pompiers, police, gendarmerie ; armée, croix rouge) et au déroulement des plans de secours, en cas de catastrophe ; lors des grands rassemblements de foule et accidents impliquant un grand nombre de victimes.
Ressources humaines
Le Samu national du Sénégal dispose :
Personnel administratif
– un directeur qui est médecin réanimateur anesthésiste.
– un économiste chargé du service administratif et financier;
– un contrôleur de gestion ;
– un responsable du service informatique;
– un chargé de division des ressources humaines et coordinateur de cellule de passation de marché;
– un agent comptable des matières;
– une assistante de direction;
– un chauffeur de direction;
– un chauffeur du personnel;
– un chargé de communication.
Personnel opérationnel
– un médecin responsable de la régulation médicale ;
– un médecin responsable des équipes de SMUR ;
– trois médecins urgentistes régulateurs fixes et stagiaires du DU de médecine d’urgence travaillant au CRRA et dans les SMUR ;
– sept ARM ;
– trois représentants des sapeurs-pompiers travaillant au CRRA ;
– cinq infirmiers d’Etat et une aide-infirmière ;
– sept ambulanciers dont un responsable du parc automobile.
Au niveau de Saint-Louis :
– un agent administratif ;
– un médecin urgentiste ;
– trois infirmiers diplômés d’Etat ; qui jouent le rôle d’ARM aussi ;
– deux ambulanciers.
Le SAMU utilise des médecins vacataires pour le complément de son effectif de garde.
Logistique et activités
Le centre de régulation du SAMU National du Sénégal permet la réception et le traitement de tous les appels grâce à un numéro gratuit, unique pour tout le Sénégal (le 1515). La coordination avec la brigade Nationale des Sapeurs-pompiers (BNSP) est assurée en permanence, avec l’aide du sapeur-pompier présent sur place.
La régulation médicale (fig 8) est la principale activité du CRRA en passant par les conseils téléphoniques, les renseignements et les orientations selon les appels jusqu’à l’envoi de l’équipe du SMUR au besoin.
Des formations, des staffs médicaux, des couvertures médicales d’événement de masse, des stages de formation et des activités de simulation sont réalisées au sein du SAMU.
Les SMUR du SAMU National du Sénégal comprennent :
– sept ambulances de réanimations conformes à la catégorie A des ambulances sanitaires, ce qui correspond aux UMH (unité Mobile Hospitalière), qui disposent d’une géo-localisation.
– quatre autres destinés aux transports simples, ce sont les véhicules légers médicalisés (VLM) dont trois avec un système de géo-localisation.
Les SMUR de Saint-Louis :
– deux ambulances géo-localisées de réanimation conformes à la catégorie A des ambulances sanitaires, ce qui correspond aux UMH ;
– un véhicule léger médicalisé équipé de géo-localisation.
Les ambulances sont dotées de matériels ; rangés en compartiments numérotés suivant l’ordre (fig 9):
– le compartiment 1 pour les solutés ;
– le compartiment 2 pour les kits de drainage ;
– le compartiment 3 pour le matériel de ventilation et d’oxygénation ;
– le compartiment 4 pour la pharmacie.
Ce compartiment est divisé en secteurs selon les catégories des médicaments :
o Cardiovasculaire ;
o Respiratoire ;
o Gynéco-obstétricale ;
o Digestif ;
o Anti-diarrhéiques ;
o Antihémorragiques ;
o Anesthésiques / sédation ;
o Anticonvulsivants ;
o Ions ;
o Antibiotiques ;
o Anti-palustres ;
o Antalgiques ;
o Anti-inflammatoires.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
1. GENERALITES
1.1. Les différents types d’AVC et leur mécanisme
1.1.1. Les infarctus cérébraux
1.1.2. Les hémorragies cérébrales
2. La physiopathologie
3. Épidémiologie des AVC
4. Les facteurs de risques cardio-vasculaires
4.1. Les facteurs de risques modifiables
4.2. Les facteurs de risque non modifiables
5. PRISE EN CHARGE
5.1. Phase pré-hospitalière
5.1.1. Examen clinique
5.1.2. Le transport
5.1.3. Les Caractéristiques de l’établissement d’accueil
5.2. Phase hospitalière
5.2.1. La place de l’imagerie dans la prise en charge de l’AVC
5.2.2. Les facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique
5.2.3. La place de la thrombolyse dans la prise en charge de l’AVC ischémique
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre d’étude
1.1. Présentation du SAMU national du Sénégal
1.2. Les missions du SAMU
1.3. Ressources humaines
1.4. Logistique et activités
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. Type d’étude et période de l’étude
2.2. Les objectifs de notre étude
2.2.1. Objectif principal
2.2.2. Objectifs spécifiques
2.3. Recueil des données
2.4. Patients inclus
2.5. Patients exclus
2.6. Paramètres étudiés
RESULTATS
3.1. Données socio-démographiques
3.1.1. L’âge
3.1.2. Le sexe
3.1.3. La provenance des patients
3.1.4. Les facteurs de risque
3.2. Données cliniques
3.2.1. Les signes fonctionnels d’alerte
3.2.2. Les signes neurologiques
3.2.3. Les symptômes et complications associés
3.3. Les signes électrocardiographiques
3.4. Les données du scanner cérébral
3.5. Les différentes lésions associées aux AVC
3.6. Les interventions du SMUR
3.6.1. Les motifs d’interventions
3.6.2. Le mode de transport
3.6.3. Le type de transport
3.6.4. Les lieux d’intervention
3.6.4. Les différents types d’interventions
3.6.5. Le délai de prise en charge du SMUR
3.6.6. Structures d’accueil
3.7. Prise en charge du SMUR
3.7.1. Position semi assise
3.7.2. Intubation orotrachéale
3.7.3. Oxygénothérapie
3.7.4. Sondage urinaire
3.7.5. Traitement médicamenteux
3.7.5.1. Traitement antihypertenseur
3.7.5.2. La thrombolyse
3.8. Evolution après hospitalisation
DISCUSSION
4.1. Données socio-démographiques
4.1.1. Le sexe
4.1.2. L’âge
4.1.3. Provenance des patients
4.1.4. Les Facteurs de risque
4.2. Signes physiques
4.2.1. Les signes neurologiques
4.2.2. Symptômes et complications associées
4.3. Données électrocardiographiques
4.4. Les signes scannographiques
4.5. Les différentes interventions SMUR
4.5.1. Les motifs d’appel
4.5.2. Le type de transport
4.5.3. Les types d’interventions
4.6. Le délai de prise en charge
4.7. Prise en charge proprement dite
4.7.1. L’intubation orotrachéale
4.7.2. La thrombolyse
4.8. Evolution
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
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