Le syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) est une épithélite auto-immune caractérisée par une infiltration lymphocytaire TCD4+ prédominant intéressant essentiellement les glandes salivaires et lacrymales [2; 60; 184]. Responsable respectivement d’une xérostomie et xérophtalmie [1; 2; 184]. Il est qualifié de primitif (SGSP) quand il est isolé, de secondaire (SGSS) quand il est associé à la polyarthrite rhumatoïde (PR) et enfin associé (SGSA) quand il est associé à d’autres maladies auto-immunes (MAI). Il est surtout étudié dans la littérature occidentale où il représente la seconde connectivite après la polyarhrite rhumathoide (PR) avec une prévalence dans la population générale entre 0,1% à 1% [2]. Il est également rapporté dans la population générale ou sous forme de cohortes hospitalières en Amérique latine (0,17%), Asie (0,58%), en Afrique du Nord (4,4%) et en Afrique sub saharienne [119; 125; 140]. Il est l’apanage du sujet de sexe féminin quelle que soit la population d’étude (sex-ration moyen de F/H : 9/1, d’âge moyen de 47,5 ans (extrêmes entre 45 et 50) [Quin B]. L’intérêt diagnostique réside dans sa précocité imposant d’évoquer le diagnostic devant tout syndrome sec. La démarche pour confirmer le diagnostic qui est stérotypée, impose de confronter les arguments épidémiologiques, cliniques, paracliniques (essentiellement les explorations objectivant le syndrome sec, les autoanticorps en particulier anti-SSA/Ro, l’imagerie : échographie, IRM voire TEP-scann, ainsi que l’histologie de la BGSA), après exclusion des diagnostics différentiels en accord avec les critères diagnostiques [12;57;96;122;]. Le diagnostic établi, un bilan d’évolutivité et de dissémination étayé respectivement par l’ESSPRI qui exprime la triade symptomatique sécheresse, douleur, asthénie [103; 138] et l’ESSDAI qui traduit les manifestations extra glandulaires [103; 138] seront effectués, afin de déterminer le pronostic fonctionnel comme vital. Ce dernier pouvant être engagé par les atteintes systémiques observables chez environ un tiers des patients [26] ou par les complications tumorales notamment lymphophamteuses dont le SGS augmente de 44 fois le risque de survenue par rapport aux populations générales [26]. L’étiologie de l’affection est multifactorielle, combinant des facteurs de risque génétiques et environnementaux, agissant de concert [12]. La résultante est l’éclosion d’un processus inflammatoire autoimmun médié par la voie des IFN, affectant d’une manière prédominante les épithélia (épithélite autoimmune), surtout des glandes exocrines (exocrinopathies autoimmunes) à l’origine des symptômes de sécheresse [26; 177]. Le traitement qui vise la rémission, repose sur 4 types de moyens complémentaires : moyens non pharmacologiques, médicaux symptomatiques (notamment du syndrome sec, de la douleur), de fond conventionnels (corticoïdes, hydroxychloroquine, immunosuppresseurs) [26; 39; 57] ou innovants (anti-IL6, anti-LB, anti-JAK, anti IFNalpha) [10;19; 20; 33;34;35 100], les traitements physiques [81], voire chirurgicaux [98; 124]. En Afrique, les études consacrées au SGS sont globalement rares. Elles ont porté initialement exclusivement sur sa forme secondaire à la polyarthrite rhumatoide (PR) au cours de laquelle, elle est reléguée au sein des différentes séries sur la PR [26 ; 37; 54; 57; 177], au second plan noyée le plus souvent parmi les manifestations extra-articulaires [69; 82]. Les études des formes primitives de la maladie sont encore plus restreintes, individualisées en Afrique surtout en Afrique du nord : Maroc [14], Tunisie [66; 154], Algérie [20; 142], Libye et Egypte [42]; en Afrique noire, seulement dans notre pays sous forme d’une large cohorte [175; 176; 177], dans d’autres sous formes de cas cliniques [16; 32;33;34]. Quant aux formes associées, peu d’études en font état au cours notamment du lupus érythémateux systémique (LES) [26; 110]. L’objectif de notre étude était de déterminer les aspects épidémiologiques, diagnostiques, pronostiques et évolutifs du SGS dans le service de Rhumatologie du CHU Aristide Le Dantec de Dakar.
HISTORIQUE
L’histoire du SGS constitue un élan continu représentatif de l’évolution de la médecine au vingtième siècle avec globalement trois périodes qui se chevauchent : la longue période initiale de description anatomo-clinique entre 1888 et 1950, puis la période immunologique entre 1950 et 1980 et enfin période de définition moléculaire entre 1980 jusqu’à nos jours.
La longue période initiale de description anatomo-clinique
En 1888 :
La première description du syndrome de Gougerot Sjögren est attribuée à Johann Von Mikulicz chirurgien viennois qui, le 23 janvier 1888, a rapporté devant la Société de médecine scientifique à Königsberg le cas d’un agriculteur prussien de 42 ans ayant une hypertrophie douloureuse bilatéral des glandes lacrymales, parotidiennes et sousmaxillaires. Les glandes ont été excisées chirurgicalement et l’analyse histologique a montré dans les trois glandes un infiltrat à petites cellules rondes faisant suspecter un lymphome [145; 81]. Le 9 mars de la même année, à Londres, le Dr W. B. Hadden présentait à la Clinical Society le cas d’une femme âgée de 65 ans, ayant à la fois, une xérostomie et une xérophtalmie. En outre, d’autres rapports sur des cas cliniques semblables furent publiés par Hutchinson, en Angleterre, et Fischer, en Allemagne, en 1888.
En 1925 :
Le dermatologue français Gougerot au cours d’une réunion de la société française de dermatologie et de syphiligraphie, avait décrit trois cas de sécheresse buccale s’intégrant dans un syndrome sec étendu, touchant les conjonctives, la bouche, le larynx, la muqueuse nasale et vaginale, avec possibilité d’un dysfonctionnement endocrinien, notamment thyroïdien et ovarien ([9; 81]. Il avait décrit un syndrome nouveau dans une publication portant le titre suivant : « Insuffisance progressive et atrophie des glandes salivaires et muqueuses de la bouche, des conjonctives et parfois muqueuses nasales, larynx et vulvaires, sécheresse de la bouche, des conjonctives » [9; 81].
En 1927 :
Hullok- Houwers, ophtalmologiste hollandais, constata l’association fréquente de manifestations articulaires avec une kératite filamentaire [81].
En 1933 :
Henrik Sjögren, ophtalmologiste suédois, avait publié une monographie remarquable et avait décrit les caractères définitifs du syndrome qui porta son nom [81]. Il avait montré que le syndrome sec oculaire est la composante ophtalmologique d’une maladie qui touche d’autres glandes exocrines, essentiellement les glandes salivaires, en étant associée à une polyarthrite. Il avait décrit également les caractéristiques de l’atteinte oculaire, en précisant l’aspect de la « kérato- conjonctivite sèche » et mis au point le test au rose Bengale, qui fut longtemps utilisé comme test diagnostic. Il suggère cependant que : « tout patient hospitalisé pour des rhumatismales devrait en bonne logique être soumis à un examen recherchant la kérato-conjonctivite sèche ». Cette publication historique ouvrait pour Sjörgen une période de 22 ans durant laquelle, il compléta la description du syndrome. Ses publications se répandirent très vite dans les pays anglosaxons. C’est donc sous ce nom de « Sjögren’s syndrome » que l’affection fut connue dans ce pays [81].
1953-1954 :
Il faut également rendre hommage à Morgan et Castleman, qui, les premiers en 1953 [160], rapprochent les faits décrits par Mikulicz d’une part et Sjogren d’autre part, ils ont démontré qu’un sous-groupe de patients avec syndrome de Mikulicz avait une maladie auto-immune avec un infiltrat histologique identique aux patients atteints d’un syndrome de Sjögren. Ils en avaient conclu que la maladie de Mikulicz et le syndrome de Sjögren représentaient une seule et même entité [160]. Ainsi le terme de maladie de Mikulicz a été progressivement abandonné, ne conservant que celui de syndrome de GougerotSjörgen.
1961 :
Bunim [160], anticipant sur les résultats du travail exhaustif de Bloch et Coll, propose, au cours d’une Heberden Oration, un concept élargi du syndrome de Gougerot-Sjörgen, dans lequel la polyarthrite rhumatoïde peut être remplacée par toute autre connectivite ou maladie auto-immune [160].
1964 :
Talal, Bunim attirait l’attention sur l’association possible d’un syndrome de GougerotSjörgen avec un lymphome malin [41; 81; 99]. La notion d’une forme primitive, indépendante de toute autre connectivite, et constituant par ses manifestations viscérales et biologiques une maladie systémique autonome au profil immunologique propre et au terrain génétique particulier .
La période immunologique
Insista sur le rôle du facteur rhumatoïde, des antinucléaires et la présence, dans le SGS, d’anticorps particuliers que sont l’anti-Ro (SSA) et l’anti-La (SSB) et plus récemment les anticorps antifodrine, protéine du cytosquelette. A côté de l’immunité humorale se développèrent les concepts de l’immunité cellulaire : le rôle des gènes d’histocompatibilité, des cellules T et de leur fonction natural killer [160]. La période actuelle est centrée sur les données de biologie moléculaire, illustrée par la diminution d’excrétion du TGF-β au sein des lésions mais surtout par les variations de cytokines (en particulier le TNF ou tumor necrosis factor) au sein des glandes salivaires des malades, ainsi que par l’étude du concept de mimétisme moléculaire à l’origine des théories virales causes possibles du SGS. Récemment, le TNF, retrouvé dans les glandes salivaires, a été incriminés dans la physiopathologie par le biais de son rôle facilitant sur l’apoptose des cellules acineuses [160].
En 1976 :
La présence des anticorps anti-SSA et anti-SSB a été décrite, par Alspaugh, Talal et Tan. Par la suite le caractère identique avec les anticorps SjD et SjT, Ro et La, antérieurement décrit fut établi et ces anticorps sont maintenant désignés sous les sigles anti-Ro (SSA) et anti-La (SSB). Initialement, considérés comme spécifiques, ils sont retrouvés au cours de nombreuses maladies systémiques [54; 98]. Ils ont néanmoins été intégrés pour la première fois dans les critères de classification de la maladie, à partir des critères de Fox en 1986 [116; 129].
Depuis 1975 :
Onze (11) critères de classification variés ont été proposés, mais aucun n’a fait l’unanimité dans communauté internationale avant 2002. Citons par exemple les critères de Manthorpe, appelés critères de Copenhague (1975), les critères japonais (1984, 97, 99) ou les critères de Fox, appelés critères californiens ou de San Diego (1986), ou enfin les critères européens entre 1989 et 1996 par le European Study Group on Classification Criteria for Sjögren Syndrome, les premiers à être largement acceptés [56; 95; 116].
En 2002 :
Le groupe de consensus européano-américain (AECG) a proposé une nouvelle classification sur la base des critères européens modifiés. Dans ces nouveaux critères dits de Vitali, l’histologie des glandes salivaires accessoires montrant une sialadénite lymphocytaire focale avec un score focal supérieur à 1, ainsi que la positivité des anticorps anti-Ro/SSA ou anti-La/SSB sont obligatoires pour poser le diagnostic de la maladie. Des critères d’exclusion ont également été ajoutés dans cette nouvelle classification [141; 161].
En 2007 :
Au Royaume Uni, Bowman et al. ont initié le développement et la validation d’une mesure de l’activité systémique de la maladie à travers le SS Clinical Activity Index (SCAI). Celle-ci était fondée sur une version modifiée et adaptée du BILAG (British Isles Lupus Activity Group) [63].
En 2009 :
Les scores ont servi de base à un projet de collaboration multinationale sous l’égide de la Ligue Européenne Contre le Rhumatisme (EULAR), qui a permis d’établir un score systémique d’activité (EULAR Sjögren’s syndrome disease activity index (ESSDAI)) calculé par le médecin et un score concernant la sécheresse, la fatigue et les douleurs (EULAR Sjögren’s syndrome patient reported index (ESSPRI)), évalué par le patient. L’ESSDAI a été généré à partir de l’analyse multivariée de 96 patients et de 702 patients fictifs et validé dans une grande cohorte indépendante. Il comprend 12 domaines [103; 138; 139].
En 2014 :
Le ClinESSDAI développé et validé, comprend les 11domaines originels de l’ESSDAI sauf la biologie (taux sérique d’IgG et de gammaglobulines, la présence d’une cryoglobulinémie et la présence d’un pic monoclonal) [47].
En 2012 :
Dans le but d’améliorer les performances diagnostiques des critères de Vitali, le groupe d’experts pluridisciplinaire « Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance (SICCA) », propose les critères ACR 2012, avec de nombreuses limites [161].
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Table des matières
I. INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. HISTORIQUE
1. La longue période initiale de description anatomo-clinique
1.2. L’incidence
2. Sexe
3. L’Age
4. Ethnie et la race
5. Les facteurs de risque
5.1. Le terrain génétique
5.1.1. Existence de cas familiaux
5.1.2. Gènes HLA
5.1.3. Les gènes non HLA
5.2. Facteurs hormonaux
5.3. Le rôle des facteurs environnementaux
5.3.1. Les virus
5.3.2. Les bactéries
5.4. Facteurs psychologiques
5.5. Facteurs toxiques
5.6. Les aliments
5.7. Facteurs physiques
5.8. Rôle de l’immunité innée
5.9. Rôle de l’immunité adaptative
III. ANATOMIE PATHOLOGIE
1. Physiologie des sécrétions salivaires et lacrymales
1.1. Glandes salivaires
1.1.1. Anatomie
1.1.1.1. Glandes salivaires majeures (principales)
1.1.1.1.1. Les glandes parotides
1.1.1.1.2. Les glandes sub-mandibulaires ou sous maxillaires
1.1.1.1.3. Les glandes sublinguales
1.1.1.2. Les glandes salivaires mineures (accessoires)
1.1.2. Histologie (structure) des glandes salivaires
1.1.3. Secrétions salivaires
1.1.4. Caractéristique et rôle de la salive
1.2. Les glandes lacrymales
1.2.1. Anatomie du système lacrymal
1.2.1.1. Trajet des larmes
1.2.1.2. Tissus mous
1.2.1.3. Les glandes lacrymales
1.2.1.4. Méats et canaux lacrymaux
1.3. Les autres glandes exocrines : le pancréas; le foie; la peau; l’estomac, l’intestin les glandes mammaires
2.1. Modèles animaux
2.2. Immuno-pathogénèse initiale
2.3. Physiopathologie du syndrome de Gougerot Sjogren
1. Type de description : syndrome de Gougerot Sjogren primitif chez la femme en activité génitale
1.1. Phase de début
1.1.1. Signes fonctionnels
1.1.2. Signes généraux
1.1.3. Signes physiques
1.1.4. Signes paracliniques
1.1.4.1. Test pour la xérophtalmie (fonction lacrymale)
1.1.4.3. Biologie
1.2.4.4. Imagerie
1.3. Phase d’état
1.3.1. Signes fonctionnels : les signes sont nets à ce stade
1.3.2. Signes généraux
1.3.3. Signe physique
1.3.4. Signes paracliniques
1.4. Évolution
1.4.1. Éléments de surveillance
1.4.2. Modalités évolutives
1.5. Formes cliniques
1.5.1. Formes symptomatiques : Formes mono glandulaires
1.5.1.1. Atteintes bronchiques
1.5.1.2. Atteintes de la sphère ORL
1.5.1.3. Atteintes génitales
1.5.1.4. Atteintes digestives
1.5.1.5. Manifestations cutanées
1.5.2. Les atteintes extra glandulaires
1.5.2.1. Les manifestations musculo-articulaires
1.5.2.2. Manifestations viscérales
1.5.2.2.1. Manifestations broncho-pulmonaires
1.5.2.2.2. Manifestations cutanées
1.5.2.2.3. Manifestations rénales
1.5.2.2.4. Manifestations neurologiques et psychiatrique
1.5.2.2.5. Manifestations psychiatriques [26]: souvent bénins
1.5.2.2.6. Manifestations cardio-vasculaires
1.5.2.2.7. Les manifestations hématologiques
1.5.2.2.8. Les manifestations vulvo-vaginales
1.5.2.2.9. Les autres manifestations d’organes
1.5.3. Formes selon le terrain
1.5.3.1. SGS chez l’enfant
1.5.3.2. SGS chez l’homme
1.5.3.3. SGS chez la femme enceinte
1.5.3.4. SGS chez le sujet âgé
1.5.3. Les formes secondaires
1.5.4. Les formes associées
1.5.5. Les formes associées à d’autres maladies systémiques
2. DIAGNOSTIC
2.1. Diagnostic positif
2.1.1. Épidémiologique
2.1.2. Clinique
2.1.3. Paracliniques
2.1.4. Critères diagnostiques
2.1.4.1. Les critères AECG de 2002
2.1.4.2. Les critères ACR 2012
2.2. Diagnostic différentiel
2.2.1. Devant le syndrome sec
2.2.2. Devant les atteintes lacrymales ou salivaires
2.2.3. Devant les tuméfactions parotidiennes
2.2.4. Devant la polyarthrite
2.4. Diagnostic étiologique
3. PRONOSTIC
3.1. Facteurs de mauvais pronostic
3.2. Facteurs de bon pronostic
4. TRAITEMENT
4.1. BUT
4.2. MOYENS
4.2.1. Moyens non pharmacologiques
4.2.2. Moyens pharmacologiques
4.2.2.1. Moyens symptomatiques
4.2.2.2. Moyens symptomatiques contre la douleur
4.2.2.2.1. Par voie générale
4.2.2.2.2. Moyens locaux
4.2.2.3. Traitement de fond
4.2.2.3.1. Traitement de fond conventionnel
4.2.2.3.2. Traitement de fond innovant (traitement biologique : Biothérapie) : L’ère des thérapies ciblées ?
4.2.2.3.3. Les moyens adjuvants
4.2.3. Moyens physiques
4.2.4. Moyens chirurgicaux
4.3. Indications
4.3.1. Bilan pré-thérapeutique
4.3.2. Mesures hygiéno-diététiques
4.3.3. Indication du traitement de fond classique
4.3.4. Les traitements physiques
4.3.5. Traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE
V. PATIENTS ET METHODE
1. Cadre de l’étude
2. Type d’étude
3. Population d’étude
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères d’exclusion
4. Méthode d’étude
5. Le recueil des données
6. Saisie et analyse des données
7. Aspects éthiques
VI. RESULTATS
1. Données épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Sexe
1.3. Âges
1.4. Races (phototype)
2.1.2. Données paracliniques
VII. DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Le genre
1.3. Age
1.6. Origine géographique
1.7. La profession
2. Données cliniques
3. Activité et retentissement de la maladie
4. Données thérapeutiques
5. Données évolutives
CONCLUSION
