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Arrêt cardio-respiratoire
L’arrêt cardio-respiratoire c’est l’absence de signes de vie :
– coma aréactif avec mydriase,
– absence de respiration spontanée,
– absence de pouls.
Prise en charge : réanimation cardiopulmonaire (RCP)
Réanimation cardiopulmonaire de base [10,11] : précoce, elle suit la séquence ABC
– A (Airways) : ouvrir, désobstruer, sécuriser (canule de Guédel) les voies respiratoires supérieures ;
– B (Breathing) : oxygéner, ventiler au masque et au ballon ;
– C (Circulation) : réaliser les compressions thoraciques selon un rythme de 100 à 120/mn, monitorer le rythme cardiaque.
Réanimation cardiopulmonaire spécialisée [10,11] : l’ERC (European Resuscitation Council) a actualisé en 2010 les recommandations sur la prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire selon l’algorithme ci-dessous (Figure n° 2).
Détresse vitale : choc
La détresse vitale, c’est l’inadéquation entre les besoins en oxygène de l’organisme et la capacité respiratoire/circulatoire à en apporter (insuffisance respiratoire ou circulatoire). Elle conduit à l’arrêt cardiorespiratoire par hypoxie si on la laisse évoluer spontanément.
L’insuffisance respiratoire est différente de la détresse respiratoire qui n’est pas une situation de choc sauf si elle est accompagnée d’une insuffisance respiratoire ou circulatoire.
On peut avoir une insuffisance respiratoire sans détresse respiratoire : pathologies sous commande musculaire telles qu’une maladie métabolique, une intoxication aux barbituriques, une myopathie etc.
On peut avoir une détresse respiratoire sans insuffisance respiratoire : corps étrangers, laryngite, bronchiolite, asthme etc.
Evaluation et prise en charge de la détresse vitale : l’ABC de la détresse vitale
Elle se décompose en 4 étapes qui doivent être effectuées dans l’ordre. On ne passe pas à une étape nouvelle sans avoir évalué la précédente.
Evaluation neurologique : score de Glasgow chez l’enfant ;
A (Airways) : Evaluation de l’obstruction des voies aériennes supérieures
Traitement : libération des voies aériennes et sécurisation.
B (Breathing) : Evaluation respiratoire, on utilise l’acronyme FTVO :
– F : fréquence respiratoire dont la valeur normale varie selon l’âge de l’enfant ;
– T : tirage qui est un signe de lutte (signe de la détresse respiratoire).
Il peut être sus sternal, intercostal, sous costal. On a également l’entonnoir xiphoïdien, le battement des ailes du nez, le balancement thoraco- abdominal et le geignement respiratoire.
– V : volume, présence ou non de murmure vésiculaire, sa symétrie ; recherche des bruits surajoutés (crépitants, sibilants etc) qui orientent vers l’étiologie ;
– O : oxygénation.
Cyanose qui peut être périphérique (cutanée, extrémités froides) ou centrale (muqueuse, extrémités chaudes) ; et doit être interprétée en fonction de la couleur ethnique, du taux d’hémoglobine et de la température ambiante.
Traitement : administration d’oxygène.
Détresse respiratoire aigüe
Elle est la manifestation clinique de la gravité d’une affection de l’appareil respiratoire, traduisant la difficulté de répondre à la demande ventilatoire (polypnée, signes de lutte respiratoire).
Facteurs de gravité et de tolérance de la détresse respiratoire aigüe :
– Signes de mauvaise tolérance symptomatique :
• Signes de gravité respiratoire : difficulté à parler, bradypnée secondaire (épuisement), apnées, signes d’hypoxie (pâleur, cyanose, SaO2 < 92 %) ou d’hypercapnie (sueurs) ;
• Troubles hémodynamiques (retentissement ou cause) : tachycardie, TRC ≥3 secondes, pouls filants, hépatomégalie, souffle cardiaque ;
• Retentissements neurologiques : épuisement, agitation, somnolence ;
• Retentissements sur l’alimentation : difficulté à la prise des biberons ou des tétées, signes de déshydratation et/ou de dénutrition.
– Terrains spécifiques à risque d’exacerbation grave : prématurité, âge < 6 semaines, cardiopathie ou maladie respiratoire sous-jacente (mucoviscidose), drépanocytose, immunosuppression.
Etiologies les plus fréquentes
– Crise d’asthme : dyspnée expiratoire avec toux, wheezing et sibilants chez un asthmatique ;
– Bronchiolite : dyspnée expiratoire avec toux, wheezing et sibilants chez un nourrisson ;
– Laryngite sous glottique : dyspnée inspiratoire et toux rauque, à début nocturne;
– Corps étranger inhalé : dyspnée persistante après syndrome d’inhalation ;
– Bronchopneumonie : polypnée fébrile, avec foyer de crépitants à l’auscultation ;
– Insuffisance cardiaque : polypnée avec souffle cardiaque, tachycardie et hépatomégalie ;
– Acidocétose diabétique : dyspnée sine matéria avec polyurie, polydipsie, amaigrissement.
Prise en charge de la détresse respiratoire aigue
– Libération des voies aériennes supérieures ;
– Mise en proclive (nourrisson) ou position demi-assise (enfant) ;
– Oxygénothérapie adaptée à la saturation en oxygène (SaO2) ;
– Voie veineuse périphérique si altération de l’état hémodynamique ou général ;
– Initiation du traitement spécifique si cause évidente ;
– Evaluer la nécessité d’un transfert en unité de soins intensifs (USI).
Fièvre :
température centrale supérieure à 37°5C le matin au réveil ou 38°C le soir chez un enfant ayant une activité physique normale. Chez le nourrisson, on peut retenir comme limite 37°7-37°8C le soir.
La fièvre est dite modérée jusqu’à 38°5C, elle est élevée entre 38°5 et 40°5C et sévère au-delà de 40°5C.
Conduite à tenir chez un enfant fébrile
Identifier les situations d’urgence
– Urgence liée à la fièvre elle-même
• La tolérance de la fièvre (Tableau I):
Situations imposant une hospitalisation :
– Hospitalisation systématique : nouveau-né, nourrisson âgé de moins de 3 mois ayant des signes d’infection grave, patient neutropénique dans le cadre de la chimiothérapie.
– Hospitalisation en fonction du contexte clinique et de l’enquête paraclinique : enfant ayant un terrain particulier ou des signes évocateurs d’une infection grave, pathologie retrouvée nécessitant un traitement hospitalier (paludisme grave par exemple).
Prise en charge de la fièvre aigue de l’enfant :
– Lutte contre la fièvre en maintenant une température ambiante autour de 18 à 20°C et découvrir l’enfant ;
– Antipyrétiques ;
– Traitement étiologique (antibiotiques, antiparasitaires etc).
Convulsions du nourrisson et du jeune enfant [13]
Ce sont des contractures brusques et involontaires des muscles, qui surviennent au moment des crises. Elles peuvent être toniques, cloniques, ou tonico-cloniques.
Epilepsie : affection chronique caractérisée par la répétition des crises convulsives.
Etat de mal convulsif : crises convulsives de durée > 30 mn ou 2 épisodes de crises convulsives sans reprise de la conscience.
Etiologies
– En présence de fièvre : méningite, encéphalite, neuropaludisme, abcès cérébraux, convulsions hyperpyrétiques ;
– En l’absence de fièvre : troubles métaboliques (hypoglycémie, troubles ioniques), épilepsie, encéphalopathies néonatales, intoxications aigues (certains médicaments : théophylline, phénothiazine, antidépresseurs etc).
Prise en charge d’urgence des convulsions
– Position de sécurité ;
– Assurer une fonction cardio-respiratoire correcte (ABC) ;
– Arrêter la crise convulsive : benzodiazépine, phénobarbital, phénytoïne ou du clonazépam ;
– Traitement étiologique urgent si cause métabolique (sérum glucosé hypertonique, calcium I.V., Nacl).
Coma
C’est l’abolition durable, partielle ou complète, de l’état de conscience et de la vigilance avec perturbation des fonctions de la vie de relation.
Evaluation de la profondeur du coma
Chez l’enfant, on utilise plusieurs échelles dont celle de Blantyre, de Bicêtre, de Liège ou l’échelle de Glasgow adaptée à l’enfant et l’électroencéphalogramme (EEG).
Conduite pratique de l’examen devant un coma chez l’enfant
Il faut rechercher :
– Des signes de localisation : asymétrie droite et gauche pour
• La motilité : spontanée ou provoquée, des mouvements anormaux unilatéraux, le syndrome pyramidal ou extrapyramidal unilatéral ;
• Le tonus : l’hypotonie ou l’hypertonie unilatérale ;
• Les signes oculaires : la déviation conjuguée des yeux, une mydriase aréactive unilatérale.
– Des complications :
• Des troubles neurovégétatifs : hypoventilation, encombrement, bradycardie, troubles du rythme, hypertension artérielle, globe vésical ;
• Signes d’engagement : approfondissement rapide du coma, paralysie du III unilatérale (temporal) ou torticolis (amygdales cérébelleuses).
Principales étiologies
– Causes infectieuses : paludisme grave, méningite, encéphalite ;
– Causes métaboliques : déshydratation sévère, hypoglycémie, hypernatrémie ;
– Causes toxiques : salicylés, neuroleptiques, tranquillisants, opiacés surtout codéine dans les antitussifs, alcool éthylique ;
– Coma post-critique surtout épilepsie.
Mesures de réanimation en urgence
– Règle ABC
• Libérer les voies aériennes supéreures : aspiration nasopharyngée, tête en position proclive de 30° en l’absence de choc, pipe de Mayo ;
• Oxygéner et ventiler : capnie normale++
• Restaurer l’état hémodynamique : le traitement du choc est primordial (expansion volémique : 20 ml/kg de sérum salé à 0,9% sur 20 mn renouvelable, voire inotropes, Nacl hypertonique 7,5% ou du mannitol à 20%) ;
• Dextrotix +++
Ces mesures générales seront associées à d’autres mesures spécifiques en fonction de l’orientation étiologique.
Diarrhée aigüe
Elle est définie comme l’émission, depuis moins de 10 jours, de plus de 3 selles molles ou liquides par jour selon l’OMS [14].
Le principal risque est la déshydratation aigue qui survient particulièrement chez l’enfant de moins de 5 ans et constitue de ce fait une urgence.
Les critères d’hospitalisation
Ils répondent aux critères de gravité de la diarrhée :
– Sévérité symptomatique laissant craindre une déshydratation importante ;
– Diarrhée glairosanglante fébrile avec signes de sepsis ;
– Capacité de surveillance par l’entourage difficilement assurée.
Conduite à tenir
– Selon le pourcentage de déshydratation :
• < 5% : prise en charge ambulatoire par des solutions de réhydratation orale (SRO) ;
• Entre 5-10% : essai de SRO (en ambulatoire ou aux urgences) et réévaluation clinique ;
• ≥ 10% (signes de gravité) : hospitalisation pour réhydratation entérale ou IV ;
• En cas d’hypovolémie menaçante : remplissage vasculaire puis réhydratation IV.
– Renutrition : la renutrition précoce permet de prévenir la dénutrition et de raccourcir la durée de la diarrhée ;
– Traitement médicamenteux : supplémentation en zinc [18], antidiarrhéiques (traitement symptomatique), antibiotiques (cause bactérienne).
Déshydratation aigüe de l’enfant
C’est l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques en rapport avec une perte excessive et non compensée d’eau et d’électrolytes.
C’est une urgence médicale fréquente chez le nourrisson. Aux Etats-Unis [19], elle représente 10% des hospitalisations chez l’enfant de moins de 5 ans.
En France [20], la déshydratation était la première cause de décès évitable chez les enfants admis dans un centre de réanimation pédiatrique.
Principales causes
– Gastroentérite aigue ;
– Causes rénales ;
– Insuffisance surrénalienne ;
– Acidose diabétique ;
– Coup de chaleur ;
– Hyperthermie majeure.
Risques :
• Vital par hypovolémie et arrêt cardiorespiratoire ;
• Rénal par nécrose corticale et thrombose de la veine rénale ;
• Cérébral par anoxie, convulsion.
Critères de gravité
– Molécule à fort potentiel toxique et/ou dose potentiellement toxique ;
– Importance du délai écoulé en cas de dose toxique ;
– Signes cliniques ou biologiques d’intoxication ;
– Terrain pathologique.
Prise en charge des intoxications aigues aux urgences
– Dans tous les cas :
• Contrôle TA, FC, température, SaO2, diurèse, dextrotix, scope ;
• Bilan biologique selon la nature et les effets du toxique ;
– En cas d’intoxication par voie respiratoire : oxygénothérapie 6 à8 l/mn ; en cas de contact cutanéo-muqueux : déshabillage, lavage prolongé de la zone atteinte ;
– Epuration digestive si ingestion de substance fortement toxique depuis moins d’1 heure par vomissement provoqué (sirop d’Ipeca) ou par lavage gastrique.
Contre-indication : substances caustiques, hydrocarbures aliphatiques, produits moussants, âge < 6mois, troubles de la conscience si voies aériennes non protégées ;
– Administration de charbon activé ;
– Traitement symptomatique et spécifique (antidote si elle existe, diurèse forcée, épuration extrarénale).
Les urgences simples et fausses urgences
– Les urgences simples mettent en jeu les pronostics vital et fonctionnel si on ne s’en occupe pas. Elles peuvent laisser des traces ;
– Les urgences ressenties sont des urgences pour les parents mais pas pour le médecin ;
– Les consultations concernent les parents qui amènent leurs enfants pour un motif non urgent qui nécessite une simple consultation chez le médecin traitant.
Prise en charge des urgences simples, ressenties et des consultations :
– Anamnèse (voyage, contexte familial, antécédents personnels) :
– Histoire de la maladie (écouter et croire les parents) ;
– Examen clinique complet (enfant nu).
Organisation du système sanitaire au Sénégal
La loi 72-02 du 1er février 1972 organisant l’administration territoriale dans le cadre du processus de décentralisation a modifié l’organisation des réformes sur le système sanitaire du pays. L’adoption de la politique des soins de santé primaires (SSP) en 1978 a permis de renforcer le processus de décentralisation, greffant ainsi l’organisation du système de santé sur la structure organisationnelle de l’administration régionale et locale. Aussi, la réforme de l’organisation des services a permis la constitution d’une pyramide sanitaire à 5 niveaux, de la périphérie au sommet.
Niveau 1 : la case de santé
Elle correspond à la structure de santé située dans un village. Les services y sont assurés par un agent de santé communautaire choisi par la population.
On y mène des activités de promotion de la santé, de prévention primaire, de prise en charge des affections et lésions courantes à leur début.
La gestion de la case de santé incombe à un comité de santé.
Niveau 2 : le poste de santé
Il correspond à la structure de santé située au niveau du chef-lieu de communauté rurale. Il est sous la responsabilité d’un infirmier chef de poste.
Un comité de santé assure la gestion des ressources fournies par la communauté et dirige les activités du poste, conformément aux besoins exprimés par la population. C’est la structure de référence pour les malades provenant des cases de santé.
Niveau 3 : le centre de santé
Il correspond à la structure de santé située dans un chef-lieu de département. Il est administré par une équipe cadre sous la direction d’un médecin. On y trouve à ce niveau un comité de santé mais aussi un comité de développement du district où sont représentés tous les comités de santé du district.
C’est le centre de référence pour les malades venant des postes de santé.
Niveau 4 : la région médicale
Elle correspond au centre administratif de la région sanitaire, elle est située au niveau du chef-lieu de région, assurant la supervision des 3 niveaux précédents. En plus, on y trouve des hôpitaux régionaux, structures de référence pour les malades venant du centre de santé.
Niveau 5 : le centre hospitalier universitaire (CHU)
Il correspond au dernier établissement de recours pour les niveaux précédents mais aussi de formation du personnel de santé.
Il et situé au niveau de la capitale, Dakar. A ce niveau, existe aussi un comité d gestion appelé Association pour la Promotion de l’Hôpital qui gère les ressources fournies par la communauté.
NB : la loi n° 2003-01 du 2 janvier 1998, relative à la création, à l’organisation, et au fonctionnement des établissements publics de santé a transformé les hôpitaux de niveau IV et le CHU en établissements publics de santé dont la gestion revient à un conseil d’administration.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. REVUE DE LA LITTERATURE
1. Définitions
2. Epidémiologie
3. Perception de l’urgence
4. Principaux symptômes motivant les consultations aux urgences et conduites pratiques
4.1 Arrêt cardio-respiratoire
4.2. Détresse vitale : choc
4.3. Détresse respiratoire aigüe
4.4. Fièvre
4.5. Convulsions du nourrisson et du jeune enfant
4.6. Coma
4.7. Diarrhée aigüe
4.8. Déshydratation aigüe de l’enfant
4.9. Douleur chez l’enfant
4.10. Intoxications aigues
4.11. Les urgences simples et fausses urgences
5. Organisation du système sanitaire au Sénégal
DEUXIEME PARTIE
1. Matériel et méthodes
1.1 Cadre d’étude
2. Méthodes
2.1. Population de l’étude
2.2. Collecte de données
2.3. Ethique
2.3. Analyse statistique
RESULTATS
1. Prévalence
2. Caractéristiques sociodémographiques des patients
2.1. Age des patients
2.2. Sexe des patients
2.3. Ethnie des patients
2.4. Résidence des patients
3. Niveau socio-économique des parents
4. La profession du père
5. La profession de la mère
7. Moyen de transport
8. Heure d’admission
9. Délai d’admission
10. Le délai de prise en charge
11. Motifs de consultation
12. Principal diagnostic retenu
13. La durée du séjour aux urgences
14. Devenir des patients
DISCUSSION
1. Fréquence globale
2. Caractéristiques sociodémographiques
2.1. Age et sexe
2.2. L’ethnie des patients
2.3. La résidence des patients
3. La profession et le niveau socio-économique des parents
4. Provenance des patients
5. Le moyen de transport utilisé
6. L’heure d’arrivée
7. Le délai d’admission
8. Le délai de prise en charge
9. Les motifs de consultation
11. Le principal diagnostic retenu
12. La durée du séjour aux urgences
13. Devenir des patients
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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