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Prise en charge thérapeutique
La prise en charge thérapeutique de la schizophrénie est pluridisciplinaire et nécessite un travail en réseau.
Traitement médicamenteux
Les antipsychotiques (AP) atypiques (2e génération) : ils doivent être prescrits en première intention (surtout chez l’adolescent).
– ils sont efficaces sur les symptômes positifs (comparables aux antipsychotiques classiques) ;
– ils sont plus efficaces sur les symptômes négatifs ;
– ils entrainent moins d’effets secondaires extrapyramidaux ;
– ils entraines moins d’effets métaboliques endocriniens.
Les molécules utilisées sont : l’aripiprazole (Abilify®), l’amisulpride (Solian®), l’olanzapine (Zyprexa®), le rispéridone (Risperdal®).
La durée minimale de prescription est de 4 à 6 semaines à dose efficace pour juger de l’efficacité du traitement. Un antipsychotique de classe différente sera essayé si le traitement est inefficace. En dernière intention, on peut utiliser la clozapine (Leponex®) en surveillant la numération formule sanguine (risque d’agranulocytose).
Les AP de première génération : ils existent sous forme per os ou intramusculaire (voir partie médicaments antipsychotiques)
Les neuroleptiques à action prolongée ou retard : les neuroleptiques retard ne doivent être envisagés que si l’observance thérapeutique est impossible. La voie d’administration est intramusculaire (IM) exclusivement. La durée d’action varie de 2 à 4 semaines. La demi-vie est de 3 semaines environ. Les avantages de ce traitement sont de faciliter la prise du traitement, et d’avoir la certitude de la compliance et de l’observance thérapeutique. Ses inconvénients sont : épuisement de l’effet en fin de prise, dystonie aigue et rigidification.
Les traitements sédatifs : les benzodiazépines (BZD) sont utiles en cas d’angoisse majeure, des neuroleptiques sédatifs peuvent être utilisés en cas d’agitation importante ou de raptus anxieux. Il est nécessaire de réaliser un électrocardiogramme lors d’une association avec les autres neuroleptiques ou AP car il existe un risque d’allongement de l’espace QT.
Les antidépresseurs : ils sont indiqués dans le cas de dépression post-psychotique, d’épisode dépressif dans le cadre d’un trouble schizoaffectif, et dans le traitement de la symptomalogie déficitaire du schizophrène.
Les thymorégulateurs : en présence de troubles de l’humeur, les anticonvulsivants pourraient être une alternative intéressante sur le plan symptomatique.
Surveillance médicale
Les patients psychotiques présentent des risques cardiovasculaires, d’obésité, d’insulinorésistance et des anomalies lipidiques plus importants que la population générale ; l’écart de mortalité serait d’environ 15 ans avec cette dernière (4).
Le traitement par les AP comporte de nombreux effets indésirables et peuvent majorer le risque d’apparition de syndrome métabolique et d’accident cardiovasculaire, il est donc important que le patient soit suivi régulièrement.
Ainsi, une surveillance de l’effet sédatif, de la tension artérielle, de la température, du transit, de la diurèse, des troubles de la vigilances, d’une hydratation suffisante et la recherche de troubles extrapyramidaux doivent être faites régulièrement (5) (6) (7) (8).
Troubles bipolaires
Généralités
Le trouble bipolaire (TB), autrefois appelé psychose maniaco-dépressive, est une maladie au long cours qui entraine des dérèglements de l’humeur. Cette notion apparait dans les années 1960.
Ces troubles appartiennent à la catégorie des troubles de l’humeur au même titre que les troubles unipolaires (ou dépressifs récurrents), les troubles dysthymiques et cyclothymiques et les troubles de l’adaptation avec humeur dépressive.
Ce trouble se caractérise par une alternance d’épisodes dépressifs et d’excitations maniaques.
Données épidémiologiques
La prévalence du TB est classiquement de 1%. L’âge de début est précoce. Cette pathologie touche fréquemment l’adolescent et plus de la moitié des sujets atteints présentent des troubles avant l’âge de 18 ans. Le sex-ratio du trouble bipolaire est de 1 femme pour 1 homme. Cette pathologie touche autant les hommes que les femmes, quels que soient le niveau socioculturel ou l’origine ethnique. Elle est souvent associée à d’autres troubles mentaux, notamment l’alcoolisme ou la toxicomanie.
Physiopathologie
La physiopathologie des troubles bipolaires n’est pas clairement définie. Cependant l’implication de facteurs génétiques est clairement établie.
L’étiologie de ces troubles reposerait sur un mauvais fonctionnement des neurones qui produisent les neurotransmetteurs monoamines (noradrénaline, sérotonine et dopamine), puis l’acétylcholine. De plus, certains facteurs de risque environnementaux sembleraient être liés à la pathologie notamment les traumatismes dans l’enfance et les stress environnementaux plus tardifs.
Episode dépressif majeur
Il est nécessaire d’évaluer le nombre, l’intensité et le retentissement des symptômes dépressifs tels une tristesse permanente de l’humeur indépendante des circonstances extérieures, une diminution de l’activité, une perte d’intérêt, des manifestations mélancoliques et psychotiques (sentiment de culpabilité, inhibition intellectuelle, hallucinations, idées suicidaires…), un ralentissement psychomoteur, des troubles du sommeil…
Le diagnostic d’épisode dépressif majeur (ou caractérisé) repose sur la présence d’au moins cinq des critères ci-dessus pendant au moins 2 semaines.
Episode maniaque
Un épisode maniaque se définit comme une période, délimitée dans le temps, d’excitation, de confiance en soi exagérée avec élévation d’une humeur expansive ou irritable. L’exaltation euphorique et excessive peut aboutir à l’extravagance, au dévergondage (notamment sexuel), au discrédit social. Lors d’un accès maniaque aigu, on peut observer une agitation extrême et théâtrale avec logorrhée, excitation verbale débridée, une diminution des besoins de sommeil et de nourriture mais également une irritabilité et une agressivité.
Prise en charge thérapeutique
Traitement préventif
L’instauration d’un traitement préventif ne doit se faire qu’après avoir reconstitué de façon précise l’histoire du trouble de l’humeur. Devant la notion de bipolarité, un traitement thymorégulateur doit être mis en place. Le traitement préventif est un traitement le plus souvent à vie.
• Sels de lithium : les sels de lithium constituent le traitement de première intention. Le lithium est indiqué dans la prévention des épisodes maniaques et des épisodes dépressifs.
• Carbamazépine : la carbamazépine est indiquée en cas de contre-indication, de résistance ou de mauvaise tolérance au lithium.
• Valpromide et divalproate de sodium : le valpromide et le divalproate de sodium sont indiqués en cas de contre-indication ou de résistance au lithium.
• Autres thymorégulateurs : il existe également d’autres anticonvulsivants utilisés comme thymorégulateurs comme la lamotrigine, la gabapentine ou le topiramate.
Traitement des épisodes aigus
En ce qui concerne le traitement des épisodes maniaques, selon un consensus d’experts, en première intention un traitement par thymorégulateur seul est prescrit. Le choix du thymorégulateur se porte vers le lithium ou le divalproate.
Dans les cas de manie avec signes psychotiques associés, on associera un antipsychotique au thymorégulateur. Au sein des AP, les atypiques (l’aripiprazole, l’olanzapine, le rispéridone) semblent avoir la préférence. Si la monothérapie échoue, il est recommandé en deuxième intention une association de deux thymorégulateur : lithium et divalproate ou lithium et carbamazépine.
Pour le traitement des épisodes dépressifs : devant un épisode dépressif d’intensité légère à modérée, un traitement par thymorégulateur seul sera préféré. En première intention, le lithium sera prescrit. En seconde intention, un traitement par divalproate ou pour certains un traitement par la lamotrigine sera instauré. L’association d’un antidépreseur avec le thymorégulateur demeure possible et sera fortement recommandée en cas d’épisode dépressif sévère. Le choix de l’antidépresseur se portera vers les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA ex : venlafaxine, duloxétine…). D’autres antidépresseurs peuvent être utilisés en 2e ou 3e intention comme les antidépresseurs tricycliques ou les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO). Les antidépresseurs doivent être prescrits pour une durée limitée, de 2 à 6 mois et diminués progressivement.
Syndrome anxio-dépressif
Généralités
Le syndrome anxio-dépressif associe à la fois des symptômes d’anxiété et de dépression. Il s’agit d’un trouble psychiatrique parfois difficile à diagnostiquer qui peut se présenter sous différentes formes (attaques de panique, phobies ou troubles psychosomatiques).
La dépression est la pathologie psychiatrique la plus fréquente.
Données épidémiologiques
La prévalence de la dépression en population générale est de 3% chez l’homme et 6% chez la femme. Le risque majeur de la dépression non traitée est le suicide, 15% des déprimés décèdent par suicide.
Physiopathologie
Plusieurs hypothèses existent quant à la physiopathologie et l’étiologie des troubles anxiodépressifs. Dans un premier temps, les situations et les événements de la vie (traumatismes précoces, affectifs, sexuels…) peuvent majorer le risque de dépression. Mais, il existe tout de même une susceptibilité individuelle à la dépression.
Cette vulnérabilité est en partie génétique. Ainsi, un individu dont l’un des parents fait une dépression a plus de risque d’être lui-même dépressif au cours de sa vie. Certaines variations génétiques ont été identifiées, par exemple au niveau des gènes codant pour le transporteur de la sérotonine, qui a pour fonction d’équilibre le sommeil, l’appétit et l’humeur.
Dans le cas de la dépression, un dysfonctionnement d’autres neurotransmetteurs est soulevé :
– la noradrénaline, qui gère l’attention et le sommeil ;
– la dopamine, responsable de la régulation de l’humeur et la motivation ;
– le Gaba mais aussi certains neuromodulateurs, le plus souvent des peptides.
Clinique
Le syndrome anxio-dépressif se caractérise par des symptômes dépressifs et anxieux :
– humeur dépressive : le patient se sent déprimé, il n’éprouve plus de plaisir (anhédonie)
et se détache de ses centres d’intérêt habituels, il a une vision négative de lui avec perte de l’estime de soi, autodévalorisation, pessimisme. Le sujet devient irritable ou hostile vis-à-vis de son entourage. Des idées suicidaires peuvent apparaître ;
– anxiété : elle se manifeste sous la forme d’un état de tension psychologique ;
– ralentissement psychomoteur : inertie, apragmatisme, asthénie, clinophilie, incurie ;
– troubles somatiques : le sommeil est perturbé (insomnie d’endormissement, réveil matinal précoce, hypersomnie), le patient perd l’appétit (anorexie) ou hyperphagie. Il est également observé une baisse de la libido, une constipation, une hypotension, des vertiges, des douleurs musculaires ou abdominales, des symptômes de bouche sèche,
une frilosité ;
– conduites suicidaires : les idées suicidaires doivent toujours être recherchées devant la présence d’un état dépressif.
Prise en charge thérapeutique
Toute dépression doit être prise en charge. Une psychothéraphie est recommandée dans les dépressions d’intensité légère tandis qu’un traitement médicamenteux est recommandé pour les dépressions d’intensité modérée ou sévère.
Traitements médicamenteux
Les molécules prescrites sont les antidépresseurs. On utilise en première intention les ISRS, qui ont peu d’effets secondaires. En deuxième intention, sera prescrit un IRSNA. La posologie sera choisie en fonction de l’intensité de la dépression, en augmentant progressivement la dose. En troisième intention, on choisira un antidépresseur tricyclique.
Mais ces derniers sont responsables d’effets secondaires et nécessitent un bilan somatique pour en éliminer les contre-indications.
D’autres traitements existent et peuvent être associés comme les BZD. La prescription des BZD ne doit pas être systématique. Elles sont prescrites en début de traitement antidépresseur à visée anxiolytique. Dès que possible, leur prescription doit être diminuée, voire arrêtée afin de prévenir les phénomènes d’abus et de dépendance.
Les AP peuvent être aussi utilisés à faible dose pour leurs propriétés anxiolytiques dans les cas où l’angoisse est majeure avec risque suicidaire.
Les hypnotiques sont fréquemment prescrits en début de traitement en raison des troubles du sommeil. De même que les BZD, leur prescription doit être limitée dans le temps.
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Table des matières
INTRODUCTION – CONTEXTE
I. PATHOLOGIES – PHARMACOLOGIE EN PSYCHIATRIE
A. PATHOLOGIES
1. Syndromes schizophréniques
a. Généralités
b. Données épidémiologiques
c. Physiopathologie
d. Clinique
i) Formes de débuts
ii) Symptômes positifs et négatifs
iii) Dysfonctionnements cognitifs
iv) Formes cliniques classiques
v) Autres formes de schizophrénie
e. Diagnostic
f. Prise en charge thérapeutique
i) Traitements médicamenteux
ii) Autres traitements
iii) Surveillance médicale
2. Troubles bipolaires
a. Généralités
b. Données épidémiologiques
c. Physiopathologie
d. Classification
e. Clinique
i) Episode dépressif majeur
ii) Episode maniaque
f. Prise en charge thérapeutique
i) Traitement préventif
ii) Traitement des épisodes aigus
iii) Autres traitements
3. Syndrome anxio-dépressif
a. Généralités
b. Données épidémiologiques
c. Physiopathologie
d. Clinique
e. Prise en charge thérapeutique
i) Traitements médicamenteux
ii) Autres traitements
B. NEUROTRANSMETTEURS ET STRUCTURES CEREBRALES IMPLIQUEES DANS LES PSYCHOSES
1. Voies dopaminergiques
2. Sérotonine
3. Autres neurotransmetteurs
C. MEDICAMENTS ANTIPSYCHOTIQUES
1. Généralités
2. Classification en 2 familles
3. Indications
4. Administration
5. Mécanisme d’action
6. Pharmacocinétique
7. Effets indésirables
8. Contre-indications et précautions
9. Interactions médicamenteuses
10. Surveillance
II. SUIVI THERAPEUTIQUE PHARMACOLOGIQUE DES ANTIPSYCHOTIQUES
A. GENERALITES
1. Définition
2. Prérequis
3. Indications
4. Niveaux de recommandation
5. Concentrations cibles
B. STP EN PRATIQUE AU SEIN DU LABORATOIRE DE PHARMACOLOGIE CLINIQUE
1. Contexte
2. Mise au point et validation de la méthode analytique
3. Réalisation des dosages
a. Phase pré-analytique : prélèvements sanguins
b. Phase analytique : méthode de dosage en routine
c. Phase post-analytique : interprétation du résultat
III. TRAVAIL PERSONNEL : étude descriptive des concentrations plasmatiques d’antipsychotiques sur une cohorte de patient de psychiatrie
A. OBJECTIFS
B. PATIENTS ET METHODES
1. Patients
2. Critères d’inclusion
3. Analyses des données
C. RESULTATS
1. Critères d’inclusion
2. Description de la population étudiée
3. Concentrations sanguines observées
4. Adaptation de posologie
5. Relations concentration/toxicité et concentration/efficacité clinique
D. DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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