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Loge médiale
Au niveau de la loge médiale de la cuisse s’insère les muscles adducteurs. Ces muscles sont groupés en trois plans superposés d’avant en arrière. Sur le plan superficiel s’insère le muscle long adducteur en bas et le muscle pectiné en haut. Sur le plan moyen s’insère le muscle court adducteur. Les trois faisceaux du grand adducteur (faisceau supérieur, moyen et inférieur) sur le plan profond [10] (figure 3).
Loge postérieure
La loge postérieure de la cuisse comprend les muscles ischio-jambiers qui entourent le nerf sciatique. Ces muscles sont : le muscle biceps fémoral divisé en deux portions en long chef bi-articulaire et un court chef, le muscle demi-tendineux et le muscle semi-membraneux, tous insérés au niveau de la tubérosité ischiatique [10] (figure 4).
Biomécanique [contrainte]
Le fémur est un os long, alors les propriétés mécaniques ne sont pas uniforme et varient suivant la direction selon laquelle on les évalue. L’os est plus résistant en compression qu’en traction, du fait du caractère variable de son module d’élasticité. Il est très peu résistant en torsion et en compression radial. De plus l’os est caractérisé par ses propriétés viscoélastiques. L’os a une plus grande résistance pour les efforts rapides que pour les efforts lents, ce qui signifie qu’il faut plus d’énergie pour rompre un os lentement que rapidement.
Avec l’âge, le diamètre transversal de la diaphyse fémorale augmente. Ceci permet une meilleure répartition des contraintes, limitant les effets de l’ostéoporose d’une part et la perte d’os cortical au profit de l’os spongieux d’autre part [11].
Physiologie d’une fracture
Les phases de la consolidation d’une fracture se caractérisent par, d’abord, un hématome traduisant la réaction inflammatoire (dès les trois premières semaines) : cette inflammation sous cutanée se caractérise par la présence de « néo-vaisseaux » issus des tissus sains adjacents et ce, dès le lendemain du dommage subi. Ensuite vient la phase du «cal conjonctif» ou le «cal fibreux » s’étend tout en favorisant une stabilité au niveau de la fracture. La capacité de mouvement est réduite, les fibres collagènes sont renouvelées par les sels minéraux présents et le «cal primaire» se forme : les « chondrocytes périphériques » se transforment en «ostéocytes» grâce à l’apport d’oxygène assuré par les néo-vaisseaux. A ce moment-là, après le développement du « cal périosté » en périphérie et le « cal endosté » en cavité médullaire, ces derniers peuvent enfin s’unir. A la fin vient la phase «d’ossification du cal » (un à deux mois), durant laquelle, les cellule osseuses prolifèrent dans le « cal conjonctif » et le cal osseux se dévoile progressivement et ceci en fonction de l’âge [12, 13].
Diagnostic positif
Le diagnostic de la fracture de la diaphyse fémorale est souvent évident : douleur majeure, déformation de la cuisse, attitude vicieuse, impotence fonctionnelle totale.
Bilan clinique
– L’interrogatoire du patient ou de son entourage dans un bon nombre de cas révèle le mécanisme lésionnel et offre une approche sur la cinétique de l’énergie traumatique.
– L’inspection révèle la rotation externe du segment distal, le pied reposant par son bord externe sur le plan du lit. On note la présence d’une crosse externe et antérieure, et en tous cas, un gonflement de la cuisse.
– La mensuration de l’épine iliaque à la malléole fibulaire permet de chiffrer le raccourcissement, qui est presque toujours supérieur à 5cm. Il est bon de noter la circonférence de la cuisse, dès le premier examen, pour surveiller ensuite la résorption de l’hématome péri-fracturaire.
– La palpation permet d’apprécier l’état hémodynamique, les pouls distaux (pédieux, tibial postérieur), l’état des téguments et de rechercher une lésion de l’axe artériel. Elle permet aussi d’apprécier l’embrochage du quadriceps lorsqu’un des segments est perçu sous les téguments [10, 17].
Imagerie médicale
Il comprend un cliché de face et de profil de la diaphyse fémorale. Il faut aussi demander un cliché de bassin de face et des clichés de face et de profil du genou à la recherche d’une fracture fémorale bifocale ou d’une irradiation distale ou proximale du trait diaphysaire principal. Ce complément de bilan permet également d’éliminer une lésion associée (fracture du col fémoral ou arrachement des épines tibiales) [18].
Méthode chirurgicale
Les méthodes chirurgicales permettent de raccourcir la durée d’alitement et d’immobilisation, facilitent la rééducation du genou et préservent la trophicité musculaire.
– L’ostéosynthèse par plaque vissée : Elle a l’avantage de permettre une réduction anatomique et d’éviter le plâtre, de permettre la mobilisation rapide du genou. Par contre elle a quelques inconvénients tels que le retard de consolidation, les accolements musculaires qui limite la flexion du genou. Elle est surtout utilisée pour les fractures distales et proximales du fémur. Elle réponde aux règles techniques de l’AO, soit un montage rigide par une plaque comportant quatre à huit vis au-dessus et au-dessous du foyer de fracture mis en compression. Celle-ci est assurée par des vis supplémentaires à travers le foyer de fracture associée à une plaque de neutralisation par auto-compression par plaque à trou ovalaire [19].
– L’ostéosynthèse par fixateur externe : Le fixateur externe est utilisé pour les fractures ouvertes du fémur, avec de gros dégât des parties molles [20]. Il est aussi indiqué pour les fractures comminutives de la diaphyse fémorale et qui se fait par ancrage de fiches métaphyso-diaphysaire, proximo-distale non transfixantes.
– L’ostéosynthèse par clou centromédullaire long : Cette méthode permet de faire une fixation plus physiologique et anatomique que la plaque vissée ou le fixateur externe. Elle agisse essentiellement comme tuteur interne partageant avec l’os la prise en charge des contraintes biomécaniques favorisant la consolidation selon le type de clou. On aborde ou pas le foyer de fracture. L’ouverture du foyer de fracture lèse à la fois les artères d’origine médullaire, et celles d’origine périoste [21]. Ainsi l’abord du foyer de fracture entraine la vidange de l’hématome fracturé et risque de compromettre le processus de consolidation.
Les complications initiales précoces
Elles sont constituées par des complications cutanées à type d’ouverture cutanée ou de contusion des parties molles, vasculaires à type de compression (fracture déplacée), nerveuses à type de compression, contusion et étirement ou rupture, syndrome de loge, hématome et oedème post traumatique [8].
Complications secondaires précoces
Elles sont constituées par : le syndrome de loge post-opératoire ; les complications cutanées à type de désunion ou de nécrose ; l’hématome ; l’infection ; le déplacement secondaire et les complications générales à savoir : une embolie graisseuse, une thrombophlébite et une embolie pulmonaire [1].
Les complications secondaires tardives
– La pseudarthrose : Elle est difficile à distinguer d’un simple retard de consolidation, de pseudarthrose serrée après une ostéosynthèse. Elle se traduit par une douleur persistante à la marche et une boiterie. Radiologiquement, le cal est absent (pseudarthrose atrophique) ou exubérant (pseudarthrose hypertrophique « en patte d’éléphant ») [5]. L’écart inter-fragmentaire persiste et on peut parfois noter une rupture de matériel d’ostéosynthèse.
– Le cal vicieux diaphysaire: La consolidation complète du foyer diaphysaire pérennise un ou plusieurs déplacements élémentaires initiaux définissant le cal vicieux [5].
Le retentissement se fait à la hanche, mais surtout au genou avec un risque d’arthrose important. Ces cals vicieux nécessitent un bilan précis: radiographie des membres inférieurs en entier permettant la mesure des déviations sur le plan frontal, scanner permettant de mesurer les troubles de torsion avant d’envisager une ostéotomie correctrice qui doit être adaptée à chaque cas.
– Ostéite : Infection du foyer de fracture avec fistule et passage à la chronicité.
– La raideur articulaire (raideur du genou) : La rééducation précoce et régulière du genou évite ainsi les accolements musculaires et avec le fémur. Elle se fait avec une ostéosynthèse rigide stable [6].
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Table des matières
Première partie : RAPPELS
1- Rappel anatomique du fémur
1-1- Ostéologie
1-2- Architecture
1-3- Ossification
1-4- Rôle du fémur
2- Myologie de la cuisse
2-1- Loge antérieure
2-2- Loge médiale
2-3- Loge postérieure
3- Biomécanique (contrainte)
4- Physiologie d’une fracture
5- Fracture du fémur
5-1-Epidémiologie
5-2- Mécanisme
5-3- Classifications
5-4- Diagnostic
6- Fracture comminutive du fémur
6-1- Définition
6-2- Prise en charge
6-2-1- Buts
6-2-2- Moyens
6-2-3- Indication
6-2-4- Surveillance et pronostic
6-2-5- Complications
Deuxième partie: METHODES ET RESULTATS
1- Cadre de l’étude
2- Patients et méthodes
3- Période d’étude
4- Durée d’étude
5- Critères d’inclusion
6- Critères d’exclusion
7- Collecte des données
8- Paramètres d’étude
RESULTATS
1- Aspects sociodémographiques
2- Aspects cliniques
3- Aspects thérapeutiques
4- Aspects évolutifs
Troisième Partie: DISCUSSION
1- Age et le sexe des patients
2- Circonstances de survenue
3- Siège et classification des fractures
4- Les lésions associées
5- Délai avant consultation et durée d’attente d’ostéosynthèse
6- Traitement
7- Durée totale d’hospitalisation
8- Evolution et résultats
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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